Evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria. Análisis de algunas variables que influyen en su medición

Gutiérrez Rodríguez J, Galeano Arboleya R, Solano Jaurrieta Ji.

Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco (Oviedo)

Correspondencia:
Juan José Solano Jaurrieta
Servicio de Geriatría
Hospital Monte Naranco
C/Vazquez de MeIIa, final
Oviedo, 33012
Tfno: (98) 5106900 (Ext 4544)


Resumen
Fundamentos: Las escalas que evalúan las actividades instrumentales (AIVD) son más sensibles a pequeños cambios clínicos que las que evalúan las actividades básicas (ABVD)y por ello, podrían sernos de utilidad para detectar de forma más precoz las situaciones de riesgo de deterioro funcional.
Desafortunadamente, están influenciadas por otras esferas del individuo (circunstancias socioculturales o mentales). El objetivo del presente estudio ha sido detectar el posible efecto que pudiera tener la variable sexo sobre la incapacidad funcional en AIVO. Método: Se realizó un estudio transversal sobre 199 pacientes hospitalizados en nuestra unidad geriátrica de agudos. Variables: incapacidad funcional en AIVD (mediante Índice de Lawton), sexo, edad, nivel de estudios, antecedentes médicos, situación cognitiva (mediante el Test del Informador) y afectiva (mediante la Escala de Depresión Geriátrica). Resultados: La incapacidad funcional en una o más de las AIVD consideradas, es frecuente (89% de los sujetos incluidos). Las actividades con más prevalencia de incapacidad son las relacionadas con la realización de las compras, preparación de la comida y lavado de la ropa. Con respecto a la variable sexo, los hombres muestran mayor incapacidad en las actividades relacionadas con las labores del hogar. La situación cognitiva se asocia con la incapacidad para la utilización de transportes, manejo de la medicación y de los asuntos económicos.
Conclusiones: Podemos diferenciar dos perfiles de incapacidad en relación con el sexo, uno asociado con posibles factores socioculturales y otro con el ciclo enfermedad-deterioro funcional-incapacidad.

Palabras clave: Deteriero funcional. Incapacidad funcional. Actividades Instrumentales de la vida diaria. Anciano.

Summary
Background: Instrumental activities of daily living scales (IADL) are more sensitive te little changes in the patient's clinical status the basic activities scales (AOL), then they should be used te screen and detecting initial risk of functional decline, However, AOL performance is associated with otherfactors (social, educational and mental status). The pourpouse of thís study sto determined the independent etfect of sex en the likelihood of functional disabilities in IADL.
Method: We cenducted a trnsversal study from 199 patients hospitalized ix our acote geriatric unit. Measurements: performance in AOL (Lawton mdcx), sex, age, educational status, medical conditions, cognitive performance (S-IQCOOE) and depressive status (Geriatric Depression Scale).
Resuits: Functional disability is present in ene or more AOL ix 89% of cases. AOL with higher prevalence of disability were ability te shopping, food preparation and laundry. Mex weremore handicaped ix activities related with house works. Cognitive pertormance correlated with the impairment ix trasnportation, responsability te eme medication and ability te handle finances.
Conclusions: We could detecting two patterns of impairment conditioned by seo, ene associted with cultural factors and the other with the cycle illnes - functional decline -functional impairment.

Key Words: Functional decline. Functional impairment. Instrumental activities of daily living. Elderly.

Introducción

A pesar de la frecuencia con la que llevamos a cabo el diagnóstico de incapacidad, probablemente somos poco conscientes de algunos problemas metodológicos que el mismo puede conllevar. Las "fuentes de confusión" se derivan de una inadecuada comprensión de las características de los instrumentos utilizados, y de los factores de dependencia de los resultados obtenidos mediante su administración, de los que en definitiva dependerá la definición de incapacidad que vamos a utilizar para llevar a cabo la descripción de los problemas, el inicio de los procesos diagnósticos y la selección de las estartegias terapéuticas1-6. más adecuadas en cada caso.
Estos problemas se agravan debido a la rápida evolución de los conceptos relativos a las posibles relaciones entre envejecimiento, incapacidad y enfermedad, que ha puesto de manifiesto el beneficio de un enfoque cada vez más precoz de esta relación, mediante el uso de instrumentos diagnósticos de mayor sensibilidad, pero a su vez más sometido a7-11 influencias culturales que pueden inducir a error.
Tradicionalmente, los instrumentos más utilizados para el diagnóstico de deterioro funcional en el paciente anciano han sido aquellos que permiten la evaluación de la situación de incapacidad para el desarrollo de las llamadas actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (Indices de Katz y Barthel, escala funcional de Cruz Roja)12-16. Su aplicación nos permite alcanzar un elevado índice de sospecha de enfermedad cuando se ponen de manifiesto alteraciones en dichas actividades, que pueden considerarse prácticamente universales, y poco sometidas por lo tanto a los mencionados factores socioculturales (elevada especificidad)7,13,15. Sin embargo, la detección de una pérdida de capacidad para su realización suele implicar que se ha realizado el diagnóstico en un período tardío del continuo enfermedad-incapacidad (baja sensibilidad), limitando las posibilidades de intervención17
Para afinar nuestra capacidad diagnóstica, llevando a cabo una detección más precoz de las situaciones de deterioro funcional, podemos utilizar instrumentos más sensibles al cambio, que incorporan actividades de mayor complejidad, las llamadas actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (Indice de Lawton)'820. A cambio del aumento de sensibilidad que indudablemente proporciona este tipo de tecnología, debemos asumir una disminución de su especifidad, relacionada con las mayores influencias socioculturales que pueden condicionar la realización de este tipo de actividades, menos universal que en el caso anterior1,27,21,22.
En definitiva, la no realización de una de estas actividades no necesariamente debe estar en relación con enfermedad en un determinado paciente, sino que puede estarlo con determinismos educacionales, muchas veces locales.
A pesar de ello, en nuestro país, existen pocos estudios que evalúen la posible influencia que tienen estas variables sobre la utilización de las escalas de valoración de incapacidad en AIVD23. Por ello, a través del presente estudio nos planteamos determinar en una cohorte de ancianos la influencia que pudieran tener las variables sexo, edad, nivel de estudios, situación cognitiva y afectiva y algunos factores clínicos sobre el grado y perfil de su incapacidad para las AIVD.

Material y método

Este estudio forma parte de un proyecto más amplio cuyo objetivo principal es la evaluación de las consecuencias funcionales de la hospitalización en el anciano, y cuyos principales resultados han sido previamente publicados20. En su metodología incluía la realización de un corte transversal al ingreso, relativo a la situación basal de los ancianos hospitalizados por enfermedad aguda o crónica reagudizada en la Unidad de Agudos del Servicio de Geriatría del Hospital Monte Naranco.
Como criterios para la inclusión sistemática que se llevó a cabo se establecieron los siguientes: 1) Pacientes de edad igual o superior a 65 años; 2) Previamente independientes para la deambulación y con puntuaciones en el índice de Barthel basal o previo al ingreso en rango de independencia total o dependencia leve (puntuación mayor o igual a 60); 3) Sin enfermedad aguda directamente incapacitante como motivo de ingreso (accidente cerebrovascular agudo o fractura de cadera); 4) Que no se encontraran en situación de necesidad de oxigenoterapia domiciliaria, estuvieran previamente institucionalizados, o se encontraran en situación terminal (expectativa de vida inferior a 6 meses tras la evaluación clínica).
En el protocolo de estudio de la situación previa al desarrollo de la enfermedad que motivá la hospitalización se incluyeron los siguientes "datos históricos': a) clínicos (número de diagnósticos y de fármacos, diagnósticos clasificados por sistemas y utilización de fármacos por grupos terapéuticos); b) sociodemográficos (edad, sexo y nivel de estudios); e) funcionales (incapacidad funcional en AIVD evaluada mediante el índice de Lawton18); d) mentales (situación cognitiva, evaluada mediante el Test de Informador24, y situación afectiva, evaluada a su vez mediante la versión de 15 items de la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage25,26).
Para la variable "nivel de estudios" se contemplaron las siguientes posibilidades: a) analfabeto; b) ningún ciclo de estudios completo; e) estudios primarios; d) estudios secundarios; e) estudios universitarios. Sin embargo, dada la escasa frecuencia con la que aparecieron alguno de estos grupos en la población de estudio, se decidió recodificar esta variable como "sin ningún ciclo de estudios completo" o "con algún ciclo de estudios completo".
El Índice de Lawton (Anexol), también llamado "Philadelphia Geria tríe Center-lnstrumental Activities of Daily Living" (PGC-IADL), fue publicado en 1969 y se utiliza para evaluar el grado de capacidad funcional en las AIVD. Consta de 8 items (capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, cuidar de la casa, lavar la ropa, utilizar transportes y manejar la medicación y los asuntos económicos) que se puntúan con valores de 0 6 1 según el grado de incapacidad, de forma que la puntuación total varía entre 8 (máxima independencia) y O (dependencia total). Tiene una aceptable fiabilidad ínter-observador (coeficiente de Pearson de 0,85)18, es una de las escalas más recomendadas para evaluar las AIVD9'0 y en nuestro país ha sido utilizada para describir la situación funcional de los ancianos27. En nuestro estudio, fue aplicado al propio paciente mediante interrogatorio acerca de su capacidad para la realización de las distintas AIVD en el mes anterior al desarrollo de la enfermedad que motivó su hospitalización, registrándose la puntuación global como variable cuantitativa continua y el grado de dependencia funcional para cada una de las ocho actividades incluidas como variable dicotómica, según el paciente fuera independiente o presentara algún grado de dependencia.
El Test del Informador es una adaptación a nuestro medio24 del "lnformant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly'l publicada en 1989 por Jorm y Korten28. Es un cuestionario que se aplica al cuidador principal o a una persona estrechamente relacionada con el paciente, intentando abordar evolutivamente los cambios observados en aspectos relacionados con la memoria y la inteligencia a lo largo de los últimos 10 años. Consta de 26 preguntas que pueden puntuarse entre 1 y 5, dependiendo de si ha mejorado mucho (1 punto), ha mejorado algo (2 puntos), sigue igual (3 puntos), ha empeorado algo (4 puntos) o ha empeorado mucho (5 puntos). Siendo su puntuación máxima de 130, se ha establecido un punto de corte en 84/85 que muestra elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de demencia29. La decisión de incluir este instrumento para la valoración cognitiva se justifica por la necesidad de acercarnos a la situación cognitiva previa al desarrollo de la enfermedad en cada paciente, momento en el cual se están evaluando igualmente las restantes variables.
El análisis de los datos se realizó mediante los programas informáticos Epi-lnfo 5.01 y SPSSPC para Windows, utilizando los test estadísticos chi-cuadrado y corrección de Yates para las variables cualitativas, y T-student y test de Wilcoxon para las variables cuantitativas. lnicialmente, y a fin de aislar la importancia de la variable objeto de estudio se llevó a cabo un análisis bivariante de la asociación existente entre todas las variables independientes consideradas y la situación de incapacidad para las IAVD. Posteriormente, se realizó un análisis de Regresión Logística con el fin de evaluar el comportamiento de cada una de las 8 actividades instrumentales incluidas en el Indice de Lawton (variables dependientes), en función de las variables que habían presentado asociación estadística en dicho análisis bivariante (variables independientes).

Resultados

Descripción de la muestra
Un total de 199 sujetos cumplieron los criterios de inclusión. La edad media fue de 81,21 años y el 30,7% tenían 85 o más años, con un 54,8% de mujeres (Tabla 1).
El número medio de diagnósticos previos fué de 3,8 por paciente y el consumo medio de fármacos por paciente de 3,1 (igualmente en la situación previa a su ingreso).
Las características de la muestra en lo que se refiere a sus puntuaciones en el índice de Lawton, en el test del Informador y en la escala de depresión geriátrica de Yesavage se reflejan en la Tabla 1.

Prevalencia de la incapacidad funcional para las AIVD
La situación de dependencia para actividades instrumentales (en lo que se refiere a la proporción de pacientes con un determinado número de actividades afectas) se describe en la Figura 1.
Considerando cada una de las actividades individualmente, la prevalencia de incapacidad funcional resulta mayor en las actividades relativas a la realización de compras, preparación de la comida y lavado de la ropa (Tabla 2).

Factores asociados a la incapacidad funcional en AIVD
Influencia de la edad
Globalmente, no es posible detectar relación entre la puntuación media en el Índice de Lawton y la edad. Así, para los menores de 75 años la puntuación fue de 4 91 + 2,0, entre 75 y 84 de 4,68 ± 2,2 y en los mayores de 84 años de 4,05 ± 2,1 (p>0,05).
Sin embargo, si consideramos cada una de las AIVD incluidas en el índice de forma independiente, es posible detectar asociación entre edad y capacidad para la utilización de transportes (82,4±6,4 años para los sujetos con incapacidad y 80,5±6,8 para los sujetos sin incapacidad; p<0,05) y manejo de la propia medicación (83,5±6,1 y 80,2±6,7 respectivamente; p<0,O1), pero no para las restantes actividades incluidas en el índice.

Influencia del sexo
Nuevamente, no es posible establecer relaciones entre esta variable y las puntuaciones en el índice de Lawton, considerado este de modo global (4,35 + 184 en varones vs. 4 67 + 2,34 en mujeres, p>0,05).
Sin embargo, nuestros resultados reflejan que el perfil de incapacidad para cada una de las actividades incluidas en dicho instrumento, no es homogéneo en ambos sexos, mostrándose las diferencias halladas en la Tabla 3, que pone de manifiesto una mayor afectación en los varones de las actividades relacionadas con los cuidados domésticos y en las mujeres de las relativas a la utilización de transportes y manejo de los asuntos económicos.

Influencia del nivel de estudios
Tampoco en este caso fué posible poner de manifiesto una relación global (los sujetos que no habían completado ningún ciclo de estudios obtuvieron una puntuación media de 4,45 + 223 mientras que en los que si lo habían hecho la puntuación fué de 4 69 + 1 91, p>0,05), aunque sí se apreció relación entre el nivel de estudios y la capacidad para el manejo de la propia medicación y de asuntos económicos (Tabla 3).

Influencia de la situación cognitiva
En este caso es posible establecer relaciones tanto desde una perspectiva global como en el perfil de deterioro funcional en cada uno de los grupos. Así, mientras que los sujetos que presentaban puntuaciones en el Test del Informador en rango de deterioro cognitivo obtenían una puntuación media en el Índice de Lawton de 402 + 224, aquellos que se situaban en rango de normalidad presentaban una puntuación de 5 26 ÷ 1,98 (p<0,001). Igualmente, al analizar de forma independiente cada una de las actividades consideradas, es posible poner de manifiesto una asociación entre deterioro coginitivo e incapacidad para la utilización de transportes, manejo de la propia medicación y de asuntos económicos (Tabla 3).

Influencia de la situación afectiva
No hemos detectado asociación estadística entre la situación efectiva y la incapacidad en AIVD, ni al analizar de forma global la puntuación, ni al desglosar el análisis para cada una de las actividades.

Influencia de las variables clínicas
Globalmente, no es posible poner de manifiesto relaciones entre las puntuaciones en el índice de Lawton y las variables clínicas consideradas.
Sin embargo, si se lleva a cabo el análisis de cada una de las actividades de forma independiente, sí se aprecia asociación estadística entre la incapacidad para la realización de compras y la existencia de antecedentes de patología osteomuscular, de modo que los pacientes que presentan este antecedente muestran una mayor dependencia para esta actividad (28,66% vs. 7,13%, p<O.O5).

Análisis de Regresión Logística
Como hemos visto, las actividades relacionadas con el cuidado doméstico sólo mostraron asociación estadística con una variable, el sexo.
Para las restantes actividades, que en el análisis bivariante se asociaron con más de un factor (utilización de transportes, manejo de la medicación y los asuntos económicos), se procedió a la construcción de un modelo de regresión logística. Tras realizar el ajuste y excluir de los modelos aquellas variables que no añadían información, permanecieron como variales independientes: 1) Para la utilización de transportes los factores sexo y puntuación en el TIN (se excluyó del modelo la edad). 2) Para el manejo de la medicación las variables edad, puntuación en el uN y nivel de estudios y 3) Para el manejo de asuntos económicos permanecieron como variables independientes los factores sexo y puntuación en el TIN (se excluyó el nivel de estudios) (Tabla 4).

Discusión

En primer lugar, hemos de señalar la limitación más importante de nuestro estudio, su diseño transversal. A consecuencia de ello, y a pesar de haber detectado asociaciones entre incapacidad funcional y determinadas variables socio-demográficas o clínicas, no podemos afirmar que las mismas impliquen relación de causalidad, incluso aunque hayan sido descritas previamente en la literatura1,2,7, sirviéndonos tan sólo para establecer hipótesis que deberán ser confirmadas posteriormente mediante estudios longitudinales.
Aún así, y dado que en la mayor parte de los casos, y al menos a nivel hospitalario, este tipo de instrumentos va a ser aplicado de modo transversal, nuestro estudio pone de manifiesto algunas circunstancias a tener en cuenta cuando se aplican este tipo de instrumentos.
El índice de Lawton incluye diversas actividades que implican actitudes, aptitudes y niveles de complejidad diferentes. Por ello, la situación de dependencia para una determinada actividad puede tener diferente significado funcional y distinta importancia en el pronóstico o en la determinación de las necesidades de cuidados de un paciente concreto. Esta información puede permanecer oculta si la transmisión de resultados se realiza mediante puntuaciones globales. De hecho, excepto en lo que se refiere a la situación cognitiva (hecho suficientemente conocido a través de estudios previos)30,31, no hemos encontrado asociación entre la puntuación global en el Indice de Lawton y las distintas variables consideradas, asociación que sin embargo sí se ha detectado al analizar de forma independiente cada una de las AIVD, lo que parece implicar que los factores a tener en cuenta al analizar cada "perfil funcional" pueden variar en cada caso.
En este sentido, y a pesar de las múltiples variables consideradas en nuestro análisis de regresión, es posible describir, como nos planteábamos inicialmente, dos perfiles diferenciales en la situación de dependencia para AIVD en función del sexo, probablemente relacionados con factores culturales constantes para el tipo de población anciana que manejamos en la actualidad, y sin embargo no relacionados con el desarrollo de enfermedad, cuya detección constituiría el objetivo último de nuestro proceso diagnóstico.
Así, en nuestro caso, los varones se muestran más dependientes en la realización de las tareas domésticas (preparación de la comida, cuidado de la casa y lavado de la ropa) mientras que, por el contrario, las mujeres se muestran más incapacitadas para la utilización de transportes o el manejo de asuntos económicos (aunque en este último caso tambien se incluye como factor independiente en el modelo de regresión la situación cognitiva).
Si en función de nuestros resultados, la influencia de algunos factores sociales no modificables se pone claramente de manifiesto, ¿podríamos disponer de algún medio que nos permitiera diferenciar las situaciones de dependencia debidas a las circunstancias culturales y las realmente secundarias a enfermedad o factores sociales modificables, que requirirían un estudio más profundo?
Probablemente, la respuesta se encuentre en la metodología de aplicación del instrumento. Desde nuestro punto de vista, existirían tres posibilidades de utilización del mismo, matizadas por el modo en que se lleva a cabo la formulación del cuestionario:
1. La investigación de la capacidad teórica, estimada por el propio paciente. Las preguntas se inician con la fórmula ¿se considera usted capaz de...?. Conduce, en general, a una sobre-estimación de la capacidad funcional del individuo, pero es un buen estimador de la necesidad de cuidados percibida por el propio individuo.
2. La investigación de la realización real de tareas, mediante preguntas del tipo ¿habitualmente usted realiza...?. Se trata de una estimación más objetiva que la anterior, pero se encuentra más parasitada por las influencias culturales que hemos discutido hasta el momento, de modo que resulta de especial importancia la consideración de los que hemos denominado "perfiles de capacidad diferenciales" para extraer nuestras conclusiones. Sin embargo, y dado que estos no pueden considerarse absolutamente universales, pueden conducirnos a conclusiones erróneas en algunos casos, en los que atribuiríamos a condicionantes sociales no modificables una pérdida de capacidad real.
3. La investigación evolutiva. En este caso el ámbito de estudio se refiere a la posible pérdida de capacidad para la realización de aquellas tareas incluidas en el índice que el sujeto realizaba habitualmente. Las preguntas se plantearían mediante la fórmula ¿ha dejado usted de...?. De este modo, al menos teóricamente, aislaríamos los factores culturales de confusión no modificables para centrarnos en la investigación de las causas de deterioro realmente susceptibles de intervención.
Evidentemente, nosotros abogamos por la utilización de esta última sistemática en el campo de la investigación clínica. Sin embargo, se trata tan sólo de una hipótesis que deberá ser confirmada.

Bibliografía

1. Applegate WB, Blass JP, Williams TF. nstruments lar the functional assessment of older patients. N EngJ Med. 1990;332:1207-13.
2. Kane RA, Kane RL. Evaluación de las necesidades en los ancianos. Guía práctica sobre /os instrumentos de medición. SG Editores. Madrid. 1993.
3. Guyatt G, Walter 5, Norman G. Measuríng change over time: Assessing the uséfulness of evaluative instruments. J Chron Dis. 1987;
40:17 1-8.
4. Feinstein AR, Josephy BR, Wells Ck. Scientific and clínical problems in indexes of functional disability. Ann lnter Med. 1986; 105:
4 13-20.
5. Rubenstein LZ, Schainer C, Wieland GD, Kane R. Systematic biases in functional status of elderly adults: Effects of different data sources. J Gerontol. 1984; 39:686-91.
6. Sager MA, Dunham NC, Schwantes A. Measurement of activities of daily living in hospitalized elderly: A comparison of seif report and performance based methods. JAm Geriatrc Soc. 1992;40: 457-62.
7. Katz 5. Assessing self-maintenance: Activities of daily living, mobility and instrumental activities of daily Iiving. J Am Geriatr Soc 1983;31:72 1-7.
8. Rubenstein LZ. Geriatric assessment: An overview of ¡15 impact. Clin GeriatrMed 1987; 3:1-15.
9. Saloman D. National Institutes of Health Consensus Develapment f2onference Statment: Geilatric assessment methads lar clinical decisian-making. J Am Geriatr Soc 1988; 36:342-7.
10. Rubenstein LV, Calkins DR, Greenfield 5, Jette AM, Meeman RF,Nevins MA, Rubenstein LZ, Wassan JH, Williams ME. Health status
assessment lar elderly patients. Report of Saciety of the general Internal Medicine Task Force on Health Assessment. J Am Geriatr
Soc 1989;37: 562-9.
11. Hedrick SC, Barrand N, Deyo R, Haber P, James K, Metter J, MarV, Scanlon W, Weissert W, Williams M. Warking Group Recammendations: Measuring autcames of care in geriatric evaluatian and management units. JAm GeriatrSoc 1991;39(S): 48-52.
12. Katz S, Ford AB, Maskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of AOL: A standarized measure of bialogical and psychasacial function. JAMA. 1963;185:914-9.
13. Cruz A: El indice de Katz. Rey Esp Geriatr Geronto/ 1991;26:338-48.
14. Mahaney FI, Barthel DW. Functional evaluatian: The Barthel Index. Arch Phys Med Rehabil 1965;14: 61-5.
15. Baztán JJ, Pérez del Molino J. Alarcón T, San Cristabal E, Izquierda G, Manzarbeitia J. Indice de Barthel: Instrumento válido para la valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebravascular. Rey Esp Geriatr Gerontol 1993; 28:32-40.
16. Regalado PJ,Valera C, González JI, Salgada A. La escala de cruz Roja veinticinco añas después: estudio de su validez en un Servicio de Geriatría. Rey Esp Geriatr Geronto/ 1997;32:93-9.
17. Solano Jaurrieta Ji, Gutiérrez Rodríguez J, Galeano Arbaleya R. La hospitalización como fuente de fragilidad en el anciano. Revista Española de Geriatría y Gerontología. (en prensa).
18. Lawtan MP, Brody EM. Assessment of alder peaple: SeIf-maintaining and instrumental activities of daily Iiving. Geronto/ogist 19699:179-86.
19. Seeman TE, Charpentier PA, Berkman LF, Tinetti ME, Guralnik JM, Albert M, Blazer D, Rowe JW. Predicting changes in physical perfarmance in a high-functioning elderly cahort: MacArthur Studies of successful aging. J Gerontol 1994; 49: M97-M 108.
20. Gutiérrez Rodríguez J, Galeano Arbaleya R, Reig Gaurlat C, Solano Jaurrieta Ji. Deterioro funcional relacionada con la hospitalización en el anciana. Mapfre Medicina 1996;7:275-82.
21. Barberger-Gateau P, Chasterie A, Duateguen JF, Cammengues O, gagnon M, SalamonR. Health measurescarrelatesina Frenchelderly community papulatian: The PAQU ID Study. J Gerontol Sae Sci 1992; 47 (S):88-95.
22. Valverde MD, Florez M, Sánchez 1. Escalas de actividades de la vida diaria. Rehabilitación 1994;28: 377-88.
23. Montan, LázaroS. Instrumentas de evaluación funcional en la edad avanzada: Un análisis bibliométnico. Rey Esp Geriatr Gerontol 1996; 31:45-54.
24. MaralesiM, Montalvoil, Del SerT, Bermeja P. Estudiadevalidación del 5-IQCODE: la versión española del informant questiannaire on cagnitive decline in the elderly. Arch Neurobiol 1992; 55: 262-6.
25. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum 0, Huang V, Adey M, Leirer VO. Develapment and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psych Res 1983;17:37-49.
26. Sheik JI, Yesavage JA. Geriatric Depressian Scale (GDS): Recent evidenceand develapment ola sharterversion. Clin Geront 1986;5:
165-73.
27. Cruz A, Martínez E, Rivera JM. Valoración pranóstica de la valoración funcional. Rey Esp Ger Geronto/ 1992; 27 (81:68.
28. iorm AF, iacomb PA. The lnformant Questiannaire an Cagnitive Decline in the Elderly (IQCODE): Sacia-demagraphic correlates, reaIiability, validityand some narms. Psicho/Med 1989; 19: 1015-22.
29. MaralesiM, Gonzálezil, Del SerT, BermejoP. Eltestdel informador; una nueva aproximación en la detección precoz de la demencia. Rey Esp Geriatr Gerontol 1993;28:142-53.
30. Siu AL, Reuben OB, Hays RO. Hierarchical measures of physical functian in ambulatary geriatrics.JAm GeriatrSac 1990;38: 1113-9.
31. Barberger-Gateau P, Dartigues LF, Letenneur L. Faur instrumental activities of daily Iiving score as a predictor of ane-year incident dementia. Age Ageing 1993 ;22:457-63.