Delirium en un servicio de medicina

Domingo Ruiz, Anna Ferre, Silvia Ferrer, Guillermo Vázquez

Dpto. Psicología Social. Universidad de Barcelona

Correspondencia:
Domingo Ruiz Hidalgo
U.F.I.S.S - Geriatría
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
c./ Avda. Padre Claret, 167
08025 Barcelona


Resumen
Objetivo: Conocer la prevalencia de delirium hospitalario y sus características clínico-funcionales.
Diseño: Estudio transversal de cohorte de 216 pacientes.
Resultados:La prevalencia de delirium fue del 27,3%. La edad media fue de 80,3 años. La estancia media fue de 13,8 dias (p< 0,05). Los diagnósticos principales más frecuentesfueron la neumonia (33,9%), la infección urinaria (13,5%) y el ictus (10,2%). El índice de Charlson medio fue de 3,3 puntos (p<0,001). Un 30,5% de los pacientes eran independientes previamente al ingreso y el 25,4% tenían dependencia absoluta (ambos p<0,001). La demencia previa fue diagnosticada en el 39% de los sujetos con delírium. La mortalidad hospitalaria fue del 25,4% en los sujetos con delirium frente al 7,6 % en los que no tuvieron delirium (p<0,01).
Conclusiones: La prevalencia de delírium hospitalario es elevada y comporta una gran mortalidad. La comorbilidad, la dependencia funcional, la demencia previa y las infecciones al ingreso favorecen la aparición de delírium.

Palabras clave: Delírium. Prevalencia. Demencia. Dependencia funcional. Comorbilidad. Mortalidad.

Summary
Background: lo assess the prevalence and the clinical and functional characteristics of hospital delírium.
Design: Cross-section population study of 216 patients.
Results: The prevalence of delirium was 27.3%. Average age was 80.3 years. Average hospitalization time mas 13.8 days (p<0.05). Most frequent main diagnosis were pneumonia (33.9%), urinaiy infection (13.5%) and stroke (10.2%). Average Charison lndex was 3.3 points (p< 0.001). Thirty and a half percent of patients mere independent before admssion and 25.4% mere absolutely dependent (both p<0.001). Prior dementia was diagnosed in 39% of the subjects with delirium. Hospital mortality was 25.4% in patients with delirium versos 7.6% in those mho did not have delirium (p<0.01).
Conclusions: lhe prevalence of hospital delirium is high and accounts for a high rate of mortality. Comorbidity, functional dependence, prior dementia and infection opon admission contribute to the development of delírium.

Key Words: Delirium. Prevalence. Dementia. Functional dependence. Comorbidity. Mortality.

Introducción

El delirium o síndrome confusional agudo se define como un síndrome orgánico transitorio que se caracteriza por déficit de atención y curso fluctuante1. Inouye2 expone de forma clara las barreras para el reconocimiento del delirium. La falta de consenso en la definición y la naturaleza fluctuante de la entidad son los principales factores. Por otra parte, muestra la necesidad de diferenciar el delirium prevalente y el delirium incidente. El objetivo de nuestro estudio es conocer la prevalencia de delirium en los ancianos y sus características clínico-funcionales.

Pacientes y métodos

Pacientes
Se estudiaron 275 pacientes mayores de 18 años que ingresaron de forma consecutiva en el Servicio de Medicina Interna General del Hospital de Sant Pau procedentes del Servicio de Urgencias durante 6 meses (2 Enero a 30 de Junio de 1996). El Hospital de Sant Pau es un hospital de agudos situado en la ciudad de Barcelona que en el periodo del estudio tenía 750 camas de hospitalización y una población de referencia de aproximadamente 450.000 personas (un 16% mayores de 65 años). Todos los pacientes evaluados ingresaron por causa médica. De los 275 pacientes, 216 tenían 65 años o más. Este grupo fue objeto del presente estudio.

Evaluación clínico-funcional
Se definió delírium prevalente como aquel delirium que se presentó durante las primeras 24 horas desde el ingreso a Urgencias y que por la anamnesis había habido un cambio en la situación mental previa a su ingreso en el hospital compatible con inicio de delirium. El diagnóstico de delírium se basó en el CAM (Confusíon Assessment Method)3. De esta manera eran condiciones sine qua non para el diagnóstico de delirium el inicio agudo con curso fluctuante y la inatención, y de forma obligatoria era necesario uno de los dos siguientes criterios: pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. Respecto a los antecedentes se registraron todos los habituales de una historía clínica tradicional y la presencia de demencia previa según la definición operativa del DSM-1V4. La evaluación de la función física previa se practicó mediante el Indice de Barthel5 a través de entrevista con familiar o cuidador. Se le atribuyeron 5 categorias cualitativas: Independencia (100 puntos), Dependencia leve (60-95 puntos), Dependencia moderada (40-55 puntos), Dependencia severa (25-35 puntos) y Dependencia absoluta (0-20 puntos). Se definió como situación previa aquella que tenia el paciente un mes antes del ingreso. La comorbilidad se midió mediante el Indice de Charlson6. A todos los pacientes al ingreso se les practicó unas exploraciones complementarias básicas: Hemograma completo, Velocidad de sedimentación globular, lonograma, Calcemia, Perfil hepático, Sedimento de orina y urínocultivo, Radiología convencional de tórax y Electrocardiograma de 12 derivaciones. Sólo en caso de no respuesta al tratamiento de soporte7 y no haber encontrado causa mediante las exploraciones básicas se realizaron otros estudios: Magnesemia,Función tiroidea, Niveles de vitamina B12, niveles de ácido fólico, Gasometría arterial, Análisis de líquido cefalorraquídeo, Tomografía Computarizada craneal, Resonancia Magnética encefálica o Electroencefalograma. Se consignó el diagnóstico principal, la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Análisis estadístico
Se realizaron dos subgrupos mediante el criterio de presencia o ausencia de delírium prevalente. Ambas muestras tenian un tamaño superior a 20 sujetos. Se compararon las variables clínico-funcionales y la mortalidad mediante tablas de 2x2 utilizando la Chi-cuadrado. Considerándose diferencias estadísticamente significativas cuando p fue inferior al 5%. Por otra parte se utilizó la prueba de las medianas en tablas de 2x2 con aplicación posterior de la prueba de chi-cuadrado para la edad, la estancia media y la puntuación del Indice de Charlson en la comparación de los dos subgrupos.

Resultados

La prevalencia general de delirium fue del 24,3%. La prevalencia observada en los mayores de 65 años fue del 27,3%. En la Tabla 1 se muestran las características todos los pacientes mayores de 65 años separados en dos categorías: presencia de delirium y ausencia delírium. La edad media de los pacientes afectos de delirium fue de 80,3 años (Intervalo: 65-91). Siendo más frecuente en las mujeres, aunque no hubo diferencias con el grupo control. El diagnóstico principal más frecuente en los pacientes afectos de delírium fue la neumonía (33,9%), seguido de la infección respiratoria de vías bajas (22%) y la infección urinaria (13,5%). El análisis entre grupos respecto al diagnóstico principal mostró diferencias significativas para la neumonia (p<0,001), la descompensación diabética (p<0,001), la deshidratación (p<0,001), la infección urinaria (p<0,02) y ictus (p<0,05). La demencia previa se diagnosticó en el 39% de los sujetos que presentaron delirium, mientras que sólo fue diagnosticada en el 3,2% de aquellos que no presentaron delirium (p<0,001). La comorbilidad media medida por el índice de Charlson fue de 3,3 en los afectos de delirium frente a 2,3 en los no afectos (p<0,001). En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de las diferentes puntuaciones obtenidas en ambos grupos. La mediana en los pacientes afectos de delirium fue de 2,9 frente a 1,4 en los no padecieron delirium. Los déficits sensoriales en los pacientes afectos de delirium fueron del 5% en los visuales y del 1,7% en los auditivos, sin que se observasen diferencias significativas entre ambos grupos. La categoría de función física previa más frecuente fue la independencia para las actividades básicas de la vida diaria en ambos grupos, 30,5% y 58%, respectivamente. El análisis estadístico mostró diferencias en a independencia previa (p<0,001), la dependencia moderada (p<0,001) y la dependencia absoluta (p<0,001). La tasa de mortalidad hospitalaria en los pacientes afectos de delirium fue del 25,4% frente al 7,64% en aquellos que no lo padecieron, objetivándose diferencias significativas (p <0,01).

Discusión

La prevalencia de delírium hospitalario en los ancianos de nuestro estudio ha sido del 27,3%. Los estudios realizados en ancianos muestran prevalencias dispares. Así, Pompei et al.8 obtienen una cifra del 50%, sin embargo en otros estudios la cifra oscila entre el 10,5 y el 34%9-12 .Las discrepancias se basan en el método empleado de diagnóstico, la agregación en algunos estudios de pacientes médicos y quirúrgicos y, finalmente, en la no diferenciación entre delírium incidente y prevalente.
La edad media de los pacientes que tuvieron delírium fue elevada fruto de la población estudiada en el hospital puesto que no existían diferencias con el grupo control. Suceso que también ocurrió en la preferencia por el sexo femenino. La estancia media de los pacientes que presentaron delírium fue de 13,8 días estadíticamente superior al grupo control. Otros autores también destacan el aumento de la estancia media en los pacientes afectos de delírium8-9,12,13. En este punto también existen una gran variabilidad en términos absolutos. Sin embargo, es destacable el metanálisis efectuado por Cole et al.13 en el que la estancia media de 8 estudios que agruparon 573 pacientes fue de 20,7 días. De todas maneras hemos de tener en cuenta los múltiples factores que influyen en la estancia media y que frecuentemente no son considerados en los análisis.
La categoría diagnóstica más frecuente en nuestro estudio fue la infección tanto en los pacientes afectos de delírium como aquellos que no lo padecieron. Al desagregar los diagnósticos de infección se obtuvo que la neumonía y la infección urinaria se presentaron de forma significativa con más frecuencia en los pacientes con delírium prevalente. No es nuevo el papel que juegan las infecciones tanto en el delírium prevalente como en el incidente7. Levkoff et al.14 evaluaron los factores de riesgo de delírium de 1285 pacientes durante 2 años consecutivos mediante análisis multivaríado objetivando que practica mente en tres cuartas partes existía una infección, siendo la infección urinaria la única infección específica que de forma independiente predecía la aparición de delirium. En nuestro trabajo destaca, aunque con menor frecuencia, los diagnósticos de ictus, descompensacion diabética y deshidratación. El diagnóstico de ictus fue el segundo más fecuente en 2 estudios15,16 apareciendo en uno de ellos15 en el 22% de los pacientes afectos de delírium. Man et al17 evaluaron 44 pacientes afectos de infarto cerebral agudo de la arteria cerebral medía derecha y la aparición de delírium, 25 de éstos presentaron delírium 57%. En nuestro estudio hubo un 10,2% de delírium prevalente cuyo diagnóstico principal fue el de accidente cerebrovascular agudo. No obstante, no se recogió la topografía. La decompensación diabétíca y la deshidratación representaron de forma conjunta el 13,5%, es decir la deshidratación de la etiología que fuere fue elevada. Inouye2 evalúa los estudios prospectivos practicados y de los 3 que versan sobre pacientes médicos con delírium en 2 de ellos aparece la hipernatremia y la azotemia como factores etiológicos y pronósticos de delírium.
La comorbilidad fue significativamente mayor en los pacientes con delírium prevalente. Este hecho es resaltado por Pompei et al8 como uno de los factores predictivos de delírium. Mención aparte merece la presencia de demencia previa que en nuestro estudio alcanzó al 39% de los pacientes con delírium prevalente frente sólo el 3,2% del grupo control. Este hecho es puesto en evidencia en diversos estudios8,12,15 Schor et al.18 en un estudio realizado sobre 325 pacientes que ingresaron en un hospital de agudos muestra al realizar un análisis de regresión múltiple que la alteración cognitiva previa es un factor independiente predictívo para el desarrollo de delírium en los ancianos. La alteración sensorial en nuestro estudio no difirió entre ambos grupos. Ha de apuntarse que la frecuencia escasa de alteración visual y auditiva vino dada por la imposibilidad de diagnosticar en el contexto del deliríum sólo las alteraciones más severas. lnouye et al19 al desarrollar un modelo predíctívo de delírium hospitalario refiere al déficit visual como un factor predictívo independiente.
La evaluación de la función física previa mediate el índice de Barthel muestra en nuestro estudio dos datos a destacar. En primer lugar la baja frecuencia de independencia previa en los sujetos con delírium prevalente (30,5%) en comparación con aquellos que no presentaron delírium. Este hecho ha sido referenciado escasamente en otros estudios20. En segundo lugar hemos observado una elevada prevalencia de dependencia absoluta previa (25,4%) que es significativamente superior a la del grupo control. Estos datos harían suponer que la dependencia absoluta sería un factor predictivo para desarrollo de deliníum y que la independencia previa sería un factor predictivo negativo para el desarrollo de delinium. En diferentes estudios8,12,13 se referencia la enfermedad severa como factor predictor de delinium, es posible que aquellos pacientes con deterioro funcional absoluto traduzcan un tipo de severidad o fragilidad que condicione la aparición de delinium.
Finalmente, nuestro estudio muestra una elevada mortalidad hospitalaria (25,4%) en los pacientes afectos de delinium que es significativamente superior a la de los pacientes de la misma cohorte que no padecen deliríum. La mayoría de los autores apoyan este hecho13,15,21 aunque las tasas de mortalidad oscilan entre el 14,2 y el 32%. Sin embargo, Levkoff et al en un estudio sobre 325 ancianos en el que la prevalencia de delírium fue de 10,5% no observó un aumento de mortalidad atribuible al delírium.
En resumen, la prevalencia de delírium hospitalario es elevada, siendo el perfil clínico funcional el de una mujer de 80 años con probable demencia previa, difícilmente independiente para las actividades de la vida diaria, con una comorbilidad moderada y que ingresa en el hospital por una infección.

Bibliografía

1. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Eng i Med 1989;320:578-82.
2. lnouye SK. The dilemma of delirium: Clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of detirium in hospitalized elderly medical patients. Ami Med 1994;97:278-286.
3. lnouye 5K, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confussion assessment method: a new method for detection of delirium. Ano lntern Med 1990;113:935-948.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticaí Manual of Mental Disorders. 4th de. Washington (DC): American Psyclatric Association, 1994.
5. Mahoney FI, Barthel 0W. Functional evaluation: The Barthel lndex. Maryland St MedJ 1965;14:61-65.
6. Charlson ME, Pompei P, Ales kL, McKenzie CR. A new method of classifying pronostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. i Chron Dis 1987;45:373-383.
7. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE, Fleming KC. Delirium in elderly patients:Evaluation and management. Mayo Clin Proc 1995;70:989-98.
8. Pompei P, Foreman M, Redberg MA, et al. Delirium ¡o hospitalized older persons:outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc 1994;42:809-15.
9. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, et al. Delirium:the occurence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch lotero Med 1992;152:334-340.
10. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA. Postoperative delirium:a review of 80 pimary data-collection studies. Arch lotero Med 1995;155:461-65.
11. Rockwood K. The occurence and duration of symptoms o elderly patients with delirium. i Gerontol 1993;48:pM162-6.
12. Francis J, Martin 0, kapoor WN. A prospective study of delirium lo hospitalized elderly. JAMA 1 990;263: 1097-101.
13. Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium ¡o elderly hospitalized patients. Can Med Assoc i 1993; 149:41-6.
14. Levkoff SE, Safran C, Cleary PO, et al. Identification of factors associated with the diagnosis of delirium o elderly hospitalized patients. i Am Geriatr Soc 1988;36:1099-104.
15. Kolbeisson H, Jonsson A. Delirium and dementia ¡o acote medical admissions of elderly patients o lceland. Acta Psychiatr Scand
1993;87:123-7.
16. Jitapuokul 5, Pillay 1, Ebrahim 5. Delirium in newly admitted elderly patients:a prospective study. Q i Med 1992;83:307-14.
17. Mori E, Yamadori A. Acute confusional state and acute agitated delirium. Occurrence atter infarction in the right middle cerebral artery territory. Arch Neurol 1987;44:1139-43.
18. Schor JO, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al. Risk factors for delirium o hospitalized elderly. JAMA 1 992;267:827-3 1.
19. Inouye 5K, Viscoli CM, Horwitz Rl, et al. A predictive model for delirium jo hospitalized elderly medical patients based 00 admission characteristics. Ano lotero Med 1993;149:41-46.
20. Marcaotonio ER, Goldman L, Mangione CM, etal. A clinicaí predictioo rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA
1992;271:134-9
21. van Hemert AM, van der Mast RC, Hengeveld MW, Vorstenbosch M. Excess mortality ¡o general hospital patients with del ¡rium: a 5-year follow-up of 519 patients seeo psychiatric coosultation. J Psychosom Res 1994;38:339-46.
22. Rudberg MA, Pompei P, Foremao MD, et al. The natural history of delirium lo older hospitalized patieots:a syodrome of heterogeneity. Age Ageiog 1997;26:169-174.