Síndrome confusional agudo en pacientes mayores de 65 años ingresados en un servicio de medicina interna de un hospital general

Albert Selva O'Callaghan, Antonio San José Laporte, Carlos Jacas Escarcelle*, Roser Solans Laque, Miquel Vilardell Tarrés

Unitat de Geriatria. Servei de Medicina Interna. Hospital General Vall d'Hebron. *Neuropsicólogo Clínico

Correspondencia:
Albert Selva O'Callaghan
c/ Siracusa nº 12 bis "A"
08012 Barcelona
e-mail: aselva@ar.vhebron.es


Introducción

El Delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA), se define como una alteración de la conciencia y un cambio en las cogniciones que se desarrolla a lo largo de un breve periodo de tiempo, y se subclasifica en diferentes apartados según la etiología sea inespecífica, muitifactorial, en relación a una enfermedad médica, debida a fármacos o a la abstinencia de los mismos1.
Durante el proceso del envejecimiento, se produce de forma progresiva una disminución de la reserva fisiológica en los diversos organos y sistemas2. La expresión clínica de esta "fragilidad" en el sistema nervioso central se manifiesta en forma de delirium. La prevalencia de este trastorno en los pacientes de edad avanzada ingresados en un hospital, es elevada, oscilando entre un 14% y un 56% en diferentes3,4 series, y probablemente constituye una de las complicaciones más frecuentes del ingreso hospitalario en este grupo de población5,6.
La aparición de un SCA se asocia a un aumento de la morbimortalidad, un incremento en la estancia hospitalaria, deterioro de la capacidad de función física y cognitiva y menor probabilidad de alta domiciliaria, precisando ingreso en centros de convalecencia o larga estancia7-11. El diagnóstico precoz de delirium y de los principales factores de riesgo que predisponen a su desarrollo y que precipitan su aparición, permite prevenir estas consecuencias adversas.
El objetivo de este trabajo ha sido estudiar durante un periodo de 6 meses, de forma protocolizada y prospectiva la prevalencia e incidencia de deiirium en los pacientes mayores de 65 años ingresados en un servicio de medicina interna de nuestro hospital, asi como determinar los principales factores de riesgo en nuestro medio.

Pacientes, Material y Métodos

Durante el período de Junio a Diciembre de 1996 (6 meses), se han escogido mediante tabla de números aleatorios, a pacientes mayores de 65 años que ingresaban en un Servicio de Medicina Interna del Hospital General Vall d'Hebron, el cual dispone de 28 camas de hospitalización de pacientes agudos.
Se han estudiado 53 pacientes (23 mujeres, 30 varones), con una edad media de 75,1 años (rango 65-90). Se ha realizado un seguimiento diario de todos los pacientes seleccionados desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. La presencia de delirium se detectó a partir de la encuesta mediante el instrumento CAM (Confusional Assessment Method)12, encuesta de 4 ítems validada respecto a los criterios de delirium del DSMII-R.
Se ha considerado que el SCA era prevalente cuando la sintomatología aparecía en las primeras 48 h del ingreso hospitalario, e incidente cuando se diagnosticaba delirium tras 48 h de ingreso. A todos los pacientes se les aplicó un protocolo de recogida de datos de forma prospectiva, con el objetivo de evaluar las patologías asociadas o los factores predisponentes y precipitantes del delirium, la morbimortalidad, la función física mediante la prueba de Barthel13, la función cognitiva mediante la prueba de Blessed14 y el MiniExamen Cognoscitivo15. También se recogió el tiempo de ingreso hospitalario y el destino al alta.
El análisis estadístico de las variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de Ji-Cuadrado y prueba exacta de Fisher, y la comparación de medias mediante pruebas no paramétricas ("U" de Mann-Whitney) alcanzando significación estadística con una p < 0,05.

Resultados

Ocho de los 53 pacientes estudiados (15%) presentaron delirium, 3 de ellos se consideraron prevalentes por presentarlo en las primeras 24-48 h del ingreso y 5 fueron considerados incidentes por desarrollar la sintomatología durante el ingreso hospitalario (>48 h después del ingreso).
La edad media de los pacientes con delirium, la estancia media hospitalaria, la mortalidad durante el ingreso y el destino al alta no fueron diferentes entre los pacientes que presentaron delirium y los que no lo hicieron. El estudio de la capacidad física mediante el test de Barthel previa al ingreso y al alta, no fue diferente entre ambos grupos (delirium vs no delirium), sin embargo la prueba de Barthel practicada el primer dia del ingreso fue significativamente inferior en los pacientes que presentaron delirium (p<0,05).
Las infecciones (75%) resultaron ser el factor más frecuentemente responsable de la aparición de un sindrome confusional agudo. En dos pacientes se consideró una sobreinfección respiratoria como causante de haber desencadenado un delirium, una infección urinaria, una colecistitis, una pielonefritis y una infección vírica (herpes zoster ótico, Síndrome de Ramsay-Hunt) constituyeron el resto de infecciones. En los otros dos pacientes que presentaron un delirium, se consideró que el principal factor responsable era una hepatopatía crónica y una insuficiencia suprarrenal.

Discusión

El ingreso hospitalario de los pacientes de edad avanzada, especialmente los muy mayores comporta un riesgo de deterioro funcional importante16. La disminución de la reserva fisiológica que acompaña al envejecimiento, se traduce por la facilidad con que claudican la función de diversos organos y sistemas, pudiendo generar una dependencia progresiva que suele conllevar un mal pronóstico. El delirium constituye un sindrome paradigmático de esta fragilidad, contribuyendo de forma importante a esta "cascada de la dependencia". La importancia de un diagnóstico precoz del delirium, es pués, extraordinaria, con el fin de evitar el deterioro funcional de los pacientes de edad avanzada, ingresados en el hospital17. Existen en la literatura médica numerosos estudios protocolizados3,4,9,11,18,19 encaminados a identificar cuales serán los factores que predisponen a la aparición del delirium, muchas veces dependientes del paciente, asi como los factores externos que actúan precipitando la aparición del delirium. La demencia o el deterioro cognitivo previo, la severidad de la enfermedad, la presencia de trastornos sensoriales -déficits auditivos y visuales- y la diselectrolitémia parecen ser los principales factores dependientes del paciente que favorecen la aparición de un delirium; por otra parte los factores precipitantes, siguiendo la clasificación reciente del manual del DSM-IV, pueden orientarse como inespecíficos o multifactoriales, o en relación a un hecho concreto, sea enfermedad médica, infección o farmacológica -administración o abstinencia de fármacos-.
Nuestro estudio, aunque modesto en cuanto número de pacientes, permite extraer algunas conclusiones, que consideramos interesantes. En primer lugar, y aunque en la mayoría de los pacientes que desarrollan delirium probablemente intervienen varios factores de riesgo basal y factores desencadenantes que actúan de forma acumulativa20, el clínico que atiende el paciente, suele tener la sensación de que existe un factor que actúa como principal responsable, en nuestro caso como en otros estudios19,21-23 este factor fue la infección. Es importante pués que uno de los principales factores responsable de la aparición del delirium constituya una causa tratable, con lo que su correcto diagnóstico y tratamiento contribuiría a la resolución del delirium y a la restitución a la normalidad del paciente. Sin embargo esta reversibilidad del proceso no siempre ocurre, a pesar de corregir dicho factor desencadenante, yen algunas series24 más de la mitad de los pacientes que desarrollan delirium no revierten a la situación cognitiva basal previa. Ello podría deberse entre otros motivos al retraso diagnóstico, excesiva duración del delirium e instauración de lesiones cerebrales más o menos intensas, pero ya irreversibles.
Por otra parte, vemos que la frecuencia de SCA en los pacientes ingresados en un servicio de medicina interna de un hospital general (15%) no difiere en demasía respecto al resto de series publicadas. En nuestro medio existen dos trabajos más publicados sobre la prevalencia y factores desencadenantes de delirium21,23, siendo en ambos la demencia un claro factor predisponente, aspecto no confirmado en nuestro estudio probablemente debido al tamaño de la muestra. Un último punto que merece consideración, es a nuestro juicio, la relación entre un índice de Barthel de función física disminuido de forma estadísticamente significativa en los pacientes que desarrollaron delirium. Este dato apoyaría la compleja ínterrelación que existe entre fragilidad, puesta de manifiesto por un índice de Barthel bajo y la aparición de delirium. Probablemente lesiones o noxas leves serían capaces de generar la aparición de delirium en individuos frágiles, mientras que en otros pacientes menos vulnerables serían necesarios factores desencadenantes más graves o intensos. En cualquier caso parece claro que el delirium o SCA constituye un sindrome clínico heterogéneo10, que puede aparecer en salas de urgencias, medicina interna y geriatria, pero también de cirugía y en postoperados, siendo necesario adaptar encuestas e instrumentos para descubrir la existencia de delirium de forma protocolizada25, y en donde el diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento sintomático y preservar la capacidad funcional de los ancianos.

Agradecimientos
Financiado en parte por Fundación Agrupación Mutua

Bibliografía

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