Algunas consideraciones respecto a los estudios coste-efectividad dirigidos a evaluar los servicios de atención al anciano

Juan J. Solano Jaurrieta

Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco (Oviedo)


Al igual que otros países de nuestro entorno, nos encontramos inmersos en un período de reordenación de los recursos sociales y sanitarios dirigidos a la población anciana. En todos estos intentos subyace una hipótesis: al menos parte de nuestros problemas no son debidos a una insuficiencia de recursos, sino a una inadecuada orientación de los ya existentes. ¿Creación o reorientación de servicios?, esta parece ser la cuestión clave1
El único camino objetivo para alcanzar una respuesta que no debamos lamentar posteriormente es, sin duda, la referencia a los estudios previamente existentes en la literatura científica. De entre ellos, los de mayor interés desde el punto de vista de la planificación sanitaria son los llamados estudios coste-efectividad2,3. Sin embargo, este tipo de estudios exigen, cuando se refieren a servicios específicamente destinados al anciano, una serie de consideraciones especiales para su adecuada interpretación:

1. Especialmente en épocas de restricción de recursos, las conclusiones derivadas de este tipo de ensayos no deben conducir a la exclusión de determinadas franjas de población de una determinada estructura asistencial. Los posibles problemas de acceso deben ser exquisitamente considerados. Una determinada opción puede ser rechazable, si al mismo coste, e incluso con mejores resultados globales, no alcanza a la mayor parte de la población susceptible de beneficio4.
2. Los objetivos ("end-points") que se plantean en este tipo de análisis deben ser relevantes para la población que nos ocupa, y no necesariamente deben coincidir con los marcados para la población general. Se han señalado entre los resultados relevantes de este tipo de servicios la mejoría de la situación funcional y la calidad de vida, la satisfacción general de los clientes y la disminución de la carga de los cuidadores, mientras que índices más clásicos como la reducción de la mortalidad quedan relegados a un segundo plano5.
3. Todo estudio coste-efectividad adecuadamente diseñado se plantea la comparación entre dos alternativas de cuidado a las que los pacientes son asignados aleatoriamente. Esta sistemática, en una población que se caracteriza por su extrema variabilidad plantea una serie de problemas:
   — La asignación aleatoria, especialmente en el caso de pequeñas muestras, puede no conducir a una distribución realmente homogénea de ambas poblaciones (casos y controles) para todas las variables de interés. En consecuencia su homogeneidad debe comprobarse escrupulosamente antes de extraer conclusiones.
   — En el caso de comparaciones de poblaciones no asignadas aleatoriamente a diversos tipos de intervención (lo que en muchos casos constituye el único tipo de diseño posible), las diferencias encontradas siempre pueden deberse a efectos de la actuación objeto de estudio o a efectos de las diferencias de casuística (case-mix) incluida en cada grupo. Ello determina que la selección de un determinado instrumento de clasificación de pacientes tenga una crucial importancia para asegurar que, al menos en función de la intensidad de recursos inicialmente previsible, los grupos son comparables.
   En el caso de los ancianos, ningún sistema que no tenga en cuenta la influencia de la incapacidad parece inadmisible (y los DRGs no contemplan este parámetro)6,7.
   — Incluso si se utilizan sistemas que pongan de manifiesto diferencias en la situación funcional de los individuos sometidos a cada tipo de intervención, debería tenerse en cuenta el perfil temporal de su dependencia, que se ha demostrado en relación con la necesidad (o al menos con el consumo) de recursos. El deterioro funcional que se desarrolla agudamente supone un mayor consumo que el dilatado a lo largo del tiempo8.
4. Si los grupos de intervención y control se ubican en un mismo centro, la posible contaminación entre ambos debe considerarse, especialmente si el ensayo se prolonga en el tiempo, ya que la probabilidad de una progresiva asimilación en la sistemática de actuación aumenta progresivamente. Por ello, no puede inferirse que en aquellos centros que no dispongan de una estructura semejante a la propia del grupo de intervención obtendrán los mismos resultados mediante un manejo teóricamente similar al del grupo control reflejado en el estudio9.
5. Por definición, uno de los parámetros finales que se consideran en los estudios coste-efectividad es el coste. ¿Coste para quién? En el caso del anciano, y en las circunstancias actuales, las posibilidades de sustitución entre los servicios, y en nuestro caso entre las administraciones, son enormes, y no necesariamente los resultados deben ser semejantes. Por ello considerar el impacto de una determinada medida exclusivamente sobre un único servicio o administración no seria suficiente. Cualquier administración puede disminuir sus costes trasladando el problema a una estructura alternativa. La única aproximación posible es calcular los costes globales del sistema (costes de un episodio completo de cuidados), y ello debe incluir los costes indirectos (derivados de la situación de los cuidadores informales) y el posible ahorro secundario a la no utilización de un servicio en una población en riesgo10.
6. Incluso aunque se hayan observado todas las condiciones descritas previamente, y especialmente en el caso de que se hayan empleado como parámetros de medida de la utilidad de la intervención sus resultados funcionales, se plantea el problema de su estabilidad en el tiempo, lo que exigiría el establecimiento de adecuados períodos de seguimiento. No puede equipararse la modificación funcional entre ingreso y alta a la que pueda existir entre el inicio del episodio motivo de tratamiento y la definitiva integración del paciente en su medio11.
7. Por último, una de las grandes carencias de este tipo de estudios en el terreno del envejecimiento es la inexistencia de descripciones exhaustivas de la sistemática de trabajo en los grupos de intervención, lo que nos ha conducido a la imposibilidad de identificar los componentes de la denominada “valoración geriátrica” que condicionan mayor beneficio, y quizás a vanalizar su importancia y dificultad12.

Aunque éste, como se ha comentado, parece ser el único camino racional para apoyar la toma de decisiones relativa a la planificación de servicios, lo cierto es que, hasta donde alcanza mi conocimiento, se trata de un ejercicio que en pocas ocasiones se ha practicado en nuestro país en lo que se refiere, al menos, a los problemas asistenciales planteados por el envejecimiento. Quizás la inadecuada lectura de las conclusiones de este tipo de estudios sea una de las causas por las que los servicios hospitalarios especializados de atención al anciano no han conocido un suficiente desarrollo en nuestro medio. Es posible que estemos utilizando, para su evaluación, variables poco relevantes.
Si asumimos las mejores evidencias disponibles a nivel internacional, no hay motivo para retrasar más su generalización, ya que sus resultados, agregados, resultan suficientemente concluyentes13.

Bibliografía

1. Burton JR. The evolution of nursing homes into comprehensive geriatrics centers: a perspective. J Am Geriatr Soc 1994;42:794-6.
2. Sakett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Como ejercer y enseñar la MBE. Madrid, Ed. Churchill Livingstone, 1997.
3. Muir Gray JA. Atención sanitaria basada en la evidencia. Como tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid, Ed. Churchill Livingstone, 1997.
4. Ubel PA, Dekay ML, Baron J, Asch DA. Cost-effectiveness analysis in a setting of budget constraint. ls it equitable? N Engl J Med 1996;334:1174-7.
5. Roberts H, Philp I. Prioritizing performance measures for geriatric medical services: what do the purchasers and providers thirk? Age Ageing 1996;25:326-8.
6. Davenport RJ, Denis MS, Warlow CP. Effect of correcting outcome data for case mlx: an example from stroke medicine. Br Med J 1996;312:1503-5.
7. Turner GF, Main A, Carpenter GI. Casemix, resource use and geriatric medicine in England and Wales. Age Ageing 1995;24:1-4.
8. Ferucci L, Ourainik JM, Pahor M, Corti MC, Haviik RJ. Hospital diagnoses, medicare charges, and nursing home admissions in the year when older persons become severely disabled. JAMA 1997;277:728-34.
9. Borok GM, Reuben DB, Zendle LJ, Ershoff DH, Wolde-Tsadik G, Rubenstein LZ, et al. Rationale and design of a multicenter randomized trial of comprehensive geriatric assessment consultation for hospitalized patients in an HMO. J Am Geriatr Soc 1994;42:536-44.
10. Neu CR, Harrison SC. Posthospital care before and after the medicare prospective payment system. The RAND Corporation, Santa Monica, 1988.
11. Sutton JP, DeJong G, Wilkerson D. Function based payment model for inpatient medical rehabilitation: an evaluation. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:693-701.
12. Reuben DB, Fishman LK, McNabney M, Wolde-Tsadick G. Looking inside the black box of comprehensive geriatric assessment. A classification system for problems, recommendations, and implementation strategies. J Am Geriatr Soc 1996;44:835-8.
13. Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R eds. Geriatric assessment technology: The state of the art. Milán, Kurtis ed, 1995.