Pacientes geriátricos y nutrición enteral

Margarita Mañas Magaña, Núria Gómez Enrich, Pau Sánchez Ferrín, Francisca González Ortega, Ismael Carbó Magaña, Joan Viñas Amat
UFISS Geriatría, Hospital Mútua de Terrassa

Correspondencia:
Margarita Mañas Magaña
UFISS Geriatría
Hospital Mútua de Terrassa
Pl. Dr. Robert nº 5
08221 Terrassa

Resumen
Fundamento: El objetivo de este trabajo es conocer las características de los pacientes geriátricos dados de alta del hospital con nutrición enteral.
Métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias de los ancianos con nutrición enteral valorados entre 1994-1996 y se revisó la mortalidad a los 6 meses y al año.
Resultados: Fueron dados de alta con nutrición enteral un total de 77 pacientes con una edad media de 81 años. Se trataba de enfermos con pluripatología, gran dependencia funcional y deterioro cognitivo. La mortalidad era del 62,5 % a los 6 meses y del 76,5% al año. Hay un aumento de institucionalización en el momento del alta hospitalaria.
Conclusiones: La mortalidad de los enfermos ancianos con enfermedad crónica es elevada y los beneficios de esta técnica son discutibles. La nutrición enteral en estos enfermos constituye un dilema ético de difícil solución.

Palabras clave: Ancianos. Enfermedad crónica. Nutrición enteral.

Summary
Background: The goal of this job is to know the profile of the geriatric patients that have been discharge from hospital with enteral nutrition.
Methods: We reviewed retrospectively the histories of the eldery with enteral nutrition evaluated between 1994 and 1996, as well as the mortality percentage after 6 months and after one year from discharge.
Results: A total off 77 patients with an average age of 81 years affected by enteral nutrition were discharged from hospital. All of them mere patients with pluripathology, great functional dependency and cognitive impairment. The mortality percentage was 62,5% after 6 months and 76,5% after one year. There is an institutionalization increase at the time of discharge from hospital.
Conclusions: There is a high mortality index of the elderly that are chronically ill and the benefits of this treatment can be debated. The enteral nutrition in these patients constitutes a ethical dilemma with difficult solution.

Key words: Elderly. Chronically ill. Enteral nutrition.

Introducción
La nutrición enteral se define como la administración de fórmulas o preparados comerciales a través de sondas u ostomías en el aparato digestivo, sin requerir acto voluntario por parte del paciente1. Es el método de elección frente a la nutrición parenteral en aquellos casos en que el tracto gastrointestinal se mantenga íntegro y el enfermo no puede ingerir oralmente los nutrientes. Su empleo ha aportado beneficios principalmente en casos de enfermedad aguda2, pero en procesos crónicos e irreversibles su utilización es más discutida llegando a ser en determinadas situaciones un dilema ético de difícil solución3.
El soporte nutricional no está indicado en aquellas situaciones en que constituya una clara futilidad, sería el caso de enfermos con cáncer en situación terminal que se encuentran en proceso de muerte4. Pero en la práctica médica cotidiana nos encontramos frecuentemente con enfermos geriátricos con patología neurológica que cursa con disfagia o pacientes con imposibilidad de mantener una nutrición oral adecuada5. En estas situaciones debe iniciarse la nutrición entera! como opción terapéutica sin que consigamos, en ocasiones, beneficios claros para el enfermo. A pesar de esto será muy difícil plantear con posterioridad la suspensión de la nutrición enteral.
El objetivo de este trabajo es conocer las características de los enfermos geriátricos dados de alta de un hospital de agudos con nutrición enteral y la mortalidad a los 6 meses y al año. También se valora la mortalidad según la enfermedad principal.

Material y métodos
Se revisan de manera retrospectiva las historias de los enfermos valorados por nuestra unidad funcional de Geriatría entre los años 1994 a 1996 y que fueron dados de alta hospitalaria con nutrición enteral.
Describimos las principales características generales como la edad, sexo, convivencia, diagnósticos, función física medida con el índice de Barthel6,7, escala de Pfeiffer8 en su versión validada en castellano9 para la valoración cognitiva, destino al alta y mortalidad a los 6 meses y al año. Comparamos la mortalidad por grupos de patologías según el diagnóstico principal; se clasifican en demencias, accidente vascular cerebral, neoplasia y en otras enfermedades neurológicas. Este último grupo comprende la enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva y enfermos en coma principalmente por encefalopatía post-anóxica o por otra patología.
Para el tratamiento de los datos hemos utilizado la base de datos dBase III plus y se ha realizado la prueba de "ji" cuadrado para comprobar la existencia de significación estadística de las variables cualitativas.

Resultados
Nuestra unidad ha valorado durante estos tres años un total de 1.136 enfermos de los que 77 (6,5%) fueron dados de alta con nutrición enteral, 32 hombres (41,6%) y 45 mujeres (58,4%). La edad media de los enfermos fue de 81,0 años (DS 8,1) con unas estancias hospitalarias de 35,3 días (DS 12,7), muy superiores a la estancia media de nuestro centro (8,5 días). Los datos correspondientes a la convivencia se describen en la Tabla 1, vemos que 69 (89,6%) vivían en su domicilio y 8 (10,3%) estaban en una residencia antes de su ingreso hospitalario. El número de diagnósticos era de 3,5 (DS 1,2) por paciente. Los diagnósticos más frecuentes están en la Tabla 2, destacando la demencia primaria como el que presentaban un mayor número de enfermos.
La función física de los enfermos está descrita en la Tabla 3. La media del indice de Barthel antes del ingreso era de 35,5 (DS 40,5) indicativo de una dependencia funcional severa, de 6,2 (DS 17,3) en el momento del ingreso y de 7,5 (DS 16,9) en el momento del alta hospitalaria. En cuanto a la función cognitiva, no pudo ser valorada en 27 pacientes (35%) debido a afasia o a escasa colaboración por su patología de base. De los 50 enfermos evaluados un 90% tenían un Pfeiffer con 10 errores, indicativo de deterioro cognitivo severo. Tres pacientes (6%) no obtuvieron ningún error y se trataba de enfermos cuya patología de base era una neoplasia. Dos enfermos (4%) tenían 4 errores en el Pfeiffer lo que era indicativo de deterioro cognitivo leve. La técnica empleada para la administración de nutrición fue la sonda nasogástrica en 66 casos (85,7%) y gastrostomía en 11 (14,2%).
En el momento del alta pudieron volver a su domicilio 43 enfermos (55,8%) y 22 (28,5%) fueron institucionalizados. A los 6 meses habían fallecido 40 pacientes (62,5%) y al año 49 (76,5%). Al tratarse de un estudio retrospectivo no se pudieron obtener datos de supervivencia en 13 enfermos. Se clasificaron a los enfermos en cuatro grupos según su diagnóstico principal para conocer si había una mayor mortalidad en determinadas patologías. No encontramos diferencias significativas en la mortalidad a los 6 meses ni al año en los enfermos con demencia, enfermedad vascular cerebral, otras enfermedades neurológicas ni en los que tenían neoplasias tal como se describe en la Tabla 4. Ningún enfermo de los que se efectuó seguimiento posterior abandonó la nutrición enteral después del alta.

Discusión
Los enfermos geriátricos dados de alta de nuestro centro con nutrición enteral tienen una edad media superior a los 80 años, con pluripatología y estancias medias superiores a las habituales. Su función física y su estado cognitivo suelen estar gravemente deteriorados y al ser dados de alta aumenta la institucionalización. La mortalidad a los 6 meses y al año es muy elevada y la demencia es una de las enfermedades que con más frecuencia obliga a iniciar la nutrición enteral. La mayoría fueron dados de alta con sonda naso-gástrica.
Hay autores que sugieren que la utilización de sondas nasogástricas no siempre producen beneficios a los enfermos de edad avanzada con patología crónica invalidante10 ya que la colocación y la permanencia de la sonda produce molestias, en muchas ocasiones los pacientes se la autorretiran y puede ser necesario la sujeción física. Desde 1980 disponemos de una nueva técnica de administración de la nutrición enteral, se trata de la gastrostomía endoscópica percutánea11, a la que se le atribuyen ventajas como la presencia de pocas complicaciones y una mejora de la calidad de vida en personas tributarias de nutrición enteral prolongada5,12.
La mortalidad de nuestra serie es muy similar a otras publicadas en la literatura que hacen referencia a un 50% a los 6 meses13 y se atribuye al estado avanzado de enfermedad en que se encuentran la mayoría de los enfermos que precisan nutrición enteral prolongada y suele justificarse su administración en los beneficios obtenidos en la calidad de vida14.
La utilización de nutrición enteral en los enfermos con demencia evolucionada es muy controvertida15, aunque en general la problemática es parecida a la de los enfermos de edad avanzada con enfermedades crónicas avanzadas e irreversibles. Se discute si la nutrición enteral es una forma de alimentación o un tratamiento médico, si debe mejorar la calidad de vida o producir una mayor supervivencia y finalmente las circunstancias en las que debería suspenderse16. En la literatura se encuentran datos sugestivos de la nula incidencia sobre la función física en ancianos con demencia y nutrición enteral3,17, así como se discute si las aspiraciones pueden ser prevenidas con las técnicas de administración ya sea con sonda nasogástrica o con gastrostomía16, aunque esta última parece disminuir más el riesgo de neumonías por aspiración18.
La utilización de las técnicas de nutrición artificial en enfermos de estas características constituye un dilema ético. No ponemos en duda la necesidad de iniciar la nutrición de enfermos con incapacidad de deglutir y con consciencia conservada4, en especial cuando se trata de personas sin competencia para tomar decisiones. El problema sería decidir en que momento se ha de suspender esta terapéutica porque estamos ante un tratamiento fútil. De hecho se cree que en los estados de deshidratación secundario a enfermedades terminales hay menos dolor19 y por lo tanto la nutrición e hidratación en estas circunstancias podría reacerbar las molestias del enfermo. A pesar de considerarla, en ciertas ocasiones, como un tratamiento que no va a producir beneficios, la retirada de la nutrición artificial es difícil de aceptar por muchos profesionales de nuestro país20, siendo más fácil la decisión de no iniciarla que la suspensión del procedimiento.
Volicer et al21 compararon dos grupos de enfermos con demencia avanzada, un grupo se trató con los cuidados habituales de una unidad de larga estancia convencional mientras que otro grupo fue tratado con filosofía de curas paliativas excluyendo en algunos casos el uso de tratamientos con antibióticos, traslados a hospitales para enfermos agudos y nutrición artificial pero cuidando las medidas de confort. En este interesante trabajo se observó que el segundo grupo presentaba menos situaciones de disconfort, un menor gasto sanitario pero una mortalidad mayor.
Las decisiones sobre la instauración de la nutrición no ofrecen duda cuando el paciente tiene sensación de apetito, si su situación es reversible y no puede dar su opinión, o incluso como tratamiento de soporte en pacientes en situación terminal pero conscientes. En cambio parecería conveniente no iniciarlo en comas no reversibles o cuando los riesgos sean superiores a los beneficios22.
El inicio de nutrición enteral en enfermos de edad avanzada con procesos crónicos e irreversibles debe valorarse de forma individual. Se ha de valorar la opinión del paciente o de sus familiares cuando esto sea posible y evaluar correctamente los beneficios que va a aportar al enfermo, sin olvidar la elección de la técnica de administración que suponga una mejor calidad de vida. Los comités de ética asistencial pueden ser de ayuda en aquellas situaciones seleccionadas en las que la toma de decisiones tengan una mayor dificultad.

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