Comparación de proveedores de servicios institucionales para el anciano en función de grupos de utilización de recursos (RUG-T18)*

Juan J. Solano Jaurrieta, Eva López Alvarez, Francisco L. Jiménez Muela, Eva Alvarez Darriba, María Jesús Virgós Soriano.
Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco. Oviedo

*Estudio parcialmente financiado mediante Beca FIS 94/0279.

Correspondencia:
Juan J. Solano Jaurrieta
Servicio de Geriatría
Hospital Monte Naranco
c/ Vazquez de Molla, final. Oviedo 33012
Tfno: (98) 5106900 (Ext. 4544)


Resumen
Objetivo: Conocer las posibles diferencias existentes, según la clasificación RUG-T18, en la distribución de pacientes en unidades institucionales gestionadas por diferentes proveedores de servicios (Instituto Nacional de Servicios Sociales -INSERSO-, Establecimientos Residenciales de Asturias -ERA-, Privados).
Material y métodos: Se clasifican transversalmente, en función de los criterios RUG-T18, todos los ancianos institucionalizados en las Residencia Sta. Teresa (Válidos INSERSO) (n=289), Pumarín (Asistidos INSERSO) (n=292), Carmen Polo (Válidos ERA, dependiente de la Comunidad Autónoma) (n=167) y en un conjunto de centros privados (pertenecientes a la asociación AARTE) (Asociación Asturiana de Residencias de la Tercera Edad) (n=309). La clasificación fue llevada a cabo por tres únicos investigadores (las propiedades de reproductibilidad de la clasificación se han establecido en trabajos previos).
Resultados: Las residencias privadas y las dependientes de INSERSO (asistidos) manejan las poblaciones con mayores necesidades de cuidados, siendo las únicas que disponen de posibilidades de llevar a cabo rehabilitación. (Grupos R, CB, CC, PC, PD) (p<0,05). Incluso así, al menos la tercera parte de su población pertenece al grupo PA, con escasa necesidad de cuidados. En el centro dependiente del ERA y en la residencia de válidos del INSERSO un 66 y un 79,2% de los ancianos se distribuyen, respectivamente, en este último grupo. Respecto a los pacientes con transtornos de conducta (grupo B) se concentran fundamentalmente en las residencias privadas (15,5% de sus casos), mientras que suponen tan sólo un 3,6% en el centro del ERA, un 1,37% en la residencia de válidos y un 3,4% en la residencia de asistidos del INSERSO (p<0,.05)
Conclusiones: La clasificación RUG-T18 permite establecer diferencias en el perfil de los pacientes institucionalizados en cada tipo de unidad.

Abstract
Objective: To describe the case-mix differences among several services suppliers nursing homes, using RUG T18 system.
Methods: We performed a cross-sectional analysis. AIl nursing homes residents in the facilities: Sta. Teresa lntermediate Care Facility (INSERSO) (n=289), Pumarin Skilled Nursing Facility (INSERSO) (n=292), Carmen Polo lntermediate Caro Facility (ERA) (n=167) and privates facilities (AARTE) (n=309) were assessed with RUG 118 classification. The assessment was pertormed by three researchers.
Results: The residents with more care needs were in the privates and the INSERSO skilled nursing facilities, the only places with rehabilitation posibilities (R, CB, CC, PC, PD groups) (p<0.05). Even so, at least one third of their residents were included in PA group, with few care needs. In the ERA and INSERSO lntermediate Care facilities 66% and 79.2% of residents were in this last group. The residents with behaviour disorders (B group) were in the privates facilities (15,5% of all cases), while there were only 3.6% in the ERA nursing hume, 1.37% in the INSERSO lntermediate Care and 3.4% in the INSERSO Skilled Nursing facilities (p<0.05).
Conclusion: The RUG 118 classification is an useful tool to make differences among residents in every facility.

Introducción
La existencia de necesidades de atención entre la población anciana, tanto desde el punto de vista sanitario como social, es un hecho incuestionable, y la conciencia de que el único medio realista para atender las mismas supone, en cualquier sociedad, la inversión de una cuantía adecuada de recursos se ha generalizado1-10.
El esfuerzo se centra, en la actualidad, en la obtención de una descripción lo más fiel posible de las características de los servicios disponibles en cada caso, y de sus estrategias de utilización, que posibilitaría una discusión, fundada en parámetros objetivos, acerca de cuál podría ser la organización más adecuada de los mismos11-25 ya que parte de la solución podría encontrarse en la reordenación, y no en el desarrollo de nuevos recursos26-30.
Los dos ejes más importantes que deben ser considerados al llevar a cabo esta reordenación serían las políticas de acceso y la relación coste-efectividad de cada una de las estructuras asistenciales alternativas posibles31-32. Las políticas de acceso deben tender a que aquellos sujetos en situación de mayor necesidad reciban el servicio preferentemente, mientras que los estudios coste-efectividad ponen de manifiesto las estrategias que establecen una mejor relación entre la magnitud del consumo de recursos y los resultados obtenidos para cada tipo de paciente concreto.
Este tipo de análisis son tanto más importantes cuanto menos definido se encuentra inicialmente el servicio, ya que en este caso la posibilidad de confusión e infrautilización es mayor (en nuestro país, esta sería la situación comparativa entre las estructuras sanitarias, más definidas, y las sociales)33.
Un paso previo, imprescindible en el seno de este planteamiento, es el establecimiento de sistemas de clasificación de la tipología de los potenciales usuarios que se hayan demostrado útiles en la predicción de las necesidades de cuidados. Este es el caso de los Grupos de Utilización de Recursos -RUG-11-18, 21-25, que se han relacionado con determinadas medidas de proceso (utilización de tiempos de atención directa)34 y de resultado (estancia y mortalidad en ancianos institucionalizados)35-37, y que han demostrado grandes diferencias entre distintos países, e incluso entre distintos proveedores de un mismo país, en los patrones de utilización de las unidades institucionales de cuidado continuado (Nursing Homes)38,39.
Ello pone de manifiesto que las posibilidades para una reordenación eficiente de este tipo de estructuras son evidentes, ya que entre varias posibilidades de utilización parece lógico que exista una que se revele como la mejor en función de los parámetros inicialmente considerados (acceso y relación coste-efectividad).
En este contexto, nos planteamos acercarnos a la realidad de nuestro país llevando a cabo la clasificación, mediante el sistema RUG-T18, de los ancianos institucionalizados en cuatro tipos distintos de unidades, gestionadas por tres proveedores de servicios diferentes (INSERSO, ERA y la iniciativa privada), a fin de conocer los actuales patrones de utilización de nuestros servicios institucionales.

Material y métodos
Se estudian transversalmente todos los residentes ubicados en el área de asistidos de la Residencia de Pumarín de Gijón (n=292), en la Residencia de válidos Santa Teresa de Oviedo (n=289), ambas dependientes en el momento de llevar a cabo el trabajo de campo del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO), en la Residencia Carmen Polo, dependiente del ERA (Establecimientos Residenciales de Asturias, organismo dependiente de la Comunidad Autónoma) (n=167) y en un grupo de Residencias gestionadas por la iniciativa privada (adscritas a AARTE -Asociación Asturiana de Residencias de la Tercera Edad-) (n=309), en lo referente a su clasificación en función del sistema RUG-T1822.
El protocolo y la sistemática de clasificación concretos han sido publicados previamente. La inclusión del paciente en un determinado grupo se lleva a cabo en primer lugar a través de sus características clínicas (condiciones que llevan a clasificarle en los grupos de rehabilitación -R-, Cuidados especiales -S-, Clínicamente complejos -C-, Trastornos de conducta -B- y Funciones físicas reducidas -P-), y posteriormente se realiza una subclasificación dentro de cada grupo en función del índice AVD (en los subgrupos A a E, ordenados de menor a mayor grado de incapacidad).
La clasificación fue llevada a cabo en todos los centros por tres únicos investigadores, previamente entrenados, obteniéndose un coeficiente de reproductibilidad interobservador de 0,91.
El análisis comparativo se realizó mediante el test estadístico Chi-cuadrado y corrección de Yates para la comparación de proporciones (tanto para la distribución dentro de cada uno de los grupos clínicos en cada uno de los centros como para el análisis en función de incapacidad). Los datos se procesaron mediante el paquete estadístico R-sigma.

Resultados

Descripción de la muestra
Los datos completos, referidos a la distribución de pacientes en cada uno de los grupos de la clasificación RUG-T18 en cada tipo de centro se reflejan en la Tabla 1. En todos los casos la mayor parte de los ancianos se concentran en el grupo de funciones físicas reducidas (P) (63,7% en las residencias privadas, 86,4% en las dependientes del ERA, 90,95% en la residencia de válidos del INSERSO y 74,2% en la de asistidos del mismo organismo), seguido por el de los clínicamente complejos (C) (17,8 vs. 7,78 vs. 7,32 vs. 15,05% respectivamente). El grupo de trastornos de conducta (B) incluye al 15,5% de los casos en las residencias privadas, y entre un 1,3 y un 3,6% en los restantes casos. Finalmente, el grupo de rehabilitación (R) aporta un 5,12% de los ancianos en la residencia de asistidos del INSERSO, y un 0,96% en las residencias privadas, mientras que el de cuidados especiales (S) está representado con un 1,93% de los casos en las residencias privadas y un 2,3% en la residencia del ERA.

Comparación de la distribución de pacientes en cada tipo de centro

a) Grupo de rehabilitación (R):
Este grupo se encuentra representado casi exclusivamente en la residencia de asistidos gestionada por INSERSO, contando tan sólo con una presencia marginal en las residencias privadas de nuestra muestra. En el caso del centro de asistidos dependiente de INSERSO la distribución intragrupo en función de incapacidad y número de terapias recibidas por cada paciente es homogénea (R1A 2,73% y R1B 2,39%), sin representación de los grupos R2 y R3.

b) Grupo de cuidados especiales (S):
Igualmente se localiza tan sólo en dos tipos de unidades, las privadas y la dependiente del ERA, siendo la distribución intragrupo dependiente de incapacidad favorable al grupo SB (de mayor deterioro funcional), con un 1,3 y un 1,8% de la muestra global respectivamente (p<0,05).

c) Grupo clínicamente complejos (C):
Representado, como se ha mencionado en el apartado anterior en todos los tipos de centros, pero con mayor presencia en las unidades privadas y de asistidos dependientes de INSERSO (p<0,05). En ambos casos, igualmente, se aprecian diferencias significativas en la distribución intragrupo derivada de incapacidad, con una mayor presencia en ambos casos de los subgrupos CB y CC, de mayor dependencia (p<0,05)

d) Grupo de trastornos de conducta (B):
Aunque presente en todas las unidades predomina en las residencias privadas (p<0,05) y alcanza su menor presencia en las residencias de válidos de INSERSO (p<0,05) (ver Tabla 1).

e) Grupo funciones físicas reducidas (P):
El más representado en todos los centros que componen la serie, aunque con diferencias significativas a favor de una mayor presencia en la residencias de válidos de INSERSO y en los centros del ERA. La menor presencia se localiza en las residencias privadas (p<0,05).

Discusión
Los sistemas de clasificación de pacientes derivados de las características clínicas y funcionales de los ancianos, en sus diversas versiones, han sido utilizados con éxito para la evaluación y comparación de la carga de cuidados soportada por diversos tipos de instituciones (fundamentalmente nursing homes), tanto a nivel regional como nacional e internacional11-25, 33-39. Su importancia se puso de manifiesto especialmente cuando los primeros análisis, basados en las características estructurales de estos centros, pusieron de manifiesto que éstas no se encuentran en relación con las necesidades objetivas de los pacientes que en ellas se ubican.
Tras su aplicación en nuestro medio, la conclusión inicial parece obvia, independientemente de que más tarde intentemos discutir sus implicaciones para la organización de nuestro sistema de servicios. En nuestro país, el medio residencial maneja, en general, ancianos pertenecientes a los grupos de inferior rango de este tipo de clasificaciones, en lo que se refiere a sus necesidades de cuidados. Entre el 63 y el 95% de los casos se sitúan en el grupo de funciones físicas reducidas en todos los centros objeto de estudio, lo que indica que esos cuidados se ofrecen en el área de las ayudas para la realización de las actividades de la vida diaria, resultando poco especializados y escasamente orientados al mantenimiento y/o mejoría de la función (sólo en el caso de la residencia de asistidos dependiente de INSERSO se localizan pacientes del grupo de Rehabilitación), o al manejo de problemas especiales prevalentes entre la población institucionalizada (tan sólo en las residencias gestionadas por la iniciativa privada se incluyen pacientes con trastornos de conducta en un número considerable, 15,52%). Esta situación no es diferente a la detectada en otros países antes de los proyectos de reordenación llevados a cabo en los últimos años25,38,39.
Parte del problema que se deriva de esta situación, la infrautilización de un tipo de recurso que se ha revelado como fundamental en el continuo de los sistemas de atención al anciano, podría ser debido a la radical separación de las estructuras de prestación de servicios sociales y sanitarios, que ha dificultado enormemente la coordinación entre ambas, limitando sus beneficios potenciales y situando en terreno de nadie a aquellos ancianos de necesidades a largo plazo más complejas, excluidos de un sistema residencial de orientación predominantemente custodial y de un sistema sanitario apremiado por la rapidez de acción40-42.
En el caso de las instituciones dependientes de la iniciativa privada, en las que una parte importante de sus clientes proceden de la concertación con las administraciones públicas, los sistemas de financiación imperantes colaboran al mantenimiento del problema. Si el sistema de pago establecido es el pago por estancia o período de estancias, se aplica un incentivo “perverso” que llevaría a la selección de los ancianos con menores necesidades de cuidados, a fin de incrementar el beneficio, un objetivo absolutamente lícito desde el punto de vista empresarial. Por ello, en un período en el que las empresas privadas juegan un papel cada vez mayor en la provisión de servicios públicos, el ajuste de los sistemas de financiación a las características y necesidades de los ancianos tratados en cada caso se convierte en una prioridad (sistemas de financiación prospectivos), a fin de que los individuos en situación de mayor necesidad accedan prioritariamente a los cuidados.
Para ello, se han desarrollado en algunos de los países de nuestro entorno estos sistemas de clasificación objetivos, válidos y fiables (asociados a experiencias de financiación como la propuesta), entre los que destaca, por su rápida generalización, el empleado en nuestro estudio los Grupos de Utilización de Recursos11-25, 33-39.
En nuestro caso, la aplicación de este tipo de sistemática ha permitido demostrar que no todos los tipos de unidades soportan la misma carga de cuidados, siendo en consecuencia susceptibles de este tipo de financiación diferencial, que podría suponer un paso importante para enfrentar la reordenación del sistema, eliminando los incentivos perversos antes comentados.
Esta problemática se hace más acuciante cuando, por su parte, el sistema sanitario, y en especial su vertiente hospitalaria, acomete una reforma que favorece las altas precoces, lo que condiciona que la población más vulnerable, los ancianos, acceda a la comunidad en una situación de mayor inestabilidad40-42.
En este contexto, y como se ha señalado previamente, las oportunidades de reordenación son enormes, pero sólo pueden llevarse a cabo a lo largo de períodos de tiempo relativamente dilatados, debido a las características de este tipo de unidades, que cuentan con índices de rotación muy bajos, especialmente cuando, como en nuestro caso se dirigen a poblaciones de escasa complejidad36.
Por ello, las decisiones destinadas a conseguir su máximo aprovechamiento no pueden postponerse, incluso aunque consideremos que la situación actual no requiere aún procedimientos de extrema urgencia.

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