R


Original

Salud mental y actividades básicas de la vida diaria, en una población mayor de 65 años, usuarios de la policlínica Casa del Mar de Valencia*

Huertas Zarco I*, Llopis Fornas ML**, Navarro Garrigos MA**, Garay Peset A**, Paredes Cencillo MT**, Rioja Rioja L***, Saez del Castillo MC**, Vázquez Ordiñana J**, Vicente Merino MT*.
*Unidad de Investigación Trinitat, Dirección de Atención Primaria Áreas 3 y 4.
**Policlínica Casa del Mar, Instituto Social de la Marina de Valencia.
***Unidad de Programas, Dirección de Atención Primaria Área 4


*Manuscrito aceptado el 7 de diciembre de 1997

Correspondencia:
Isabel Huertas Zarco
Unidad de Investigación Trinitat
C/ Flora, accesorio duplicado
46010 Valencia
Tel: 963 935 651 - Fax: 963 628 002



Resumen
Objetivo: Es describir las características sociodemográficas, físicas y socio-familiares en una población de trabajadores del mar y sus parejas mayores de 65 años y analizar la relación entre estas y el deterioro cognitivo, las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y los niveles de ansiedad y depresión.
Metodología: Se realizo un estudio descriptivo observacional transversal, en una muestra de 157 usuarios de la policlínica de la Casa del Mar, en el protocolo de recogida de datos se incluyeron variables sociodemograficas, clínicas y recursos sociofamiliares, y se pasaron las escalas de valoración siguientes: Índice de Barthel, Índice de Lawton, Mini-mental Test de Folstein y Escala de ansiedad y depresión de Goldberg, desde noviembre 1995 a junio de 1996.
Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las diferentes escalas, en relación a la edad las personas mayores puntuaron peor, al sexo donde puntuaron peor las mujeres, el estado civil donde puntuaron mejor las personas casadas que las viudas, situación familiar con mejor puntuación las personas que viven en pareja, y en relaciones sociales y apoyo de red social donde puntuaron mejor aquellas que mantenían una buena relación social.
Conclusión: La prevalencia de alteraciones detectadas con las diferentes escalas, nos confirma la existencia de alteraciones físicas y psíquicas no tratadas entre los ancianos usuarios del sistema sanitario.
Palabras clave: Anciano. Escalas de valoración. Apoyo familiar. Relaciones sociales. Apoyo de red social

Abstract
Objective: To describe the prevalence of sociodemografics, physics and sociofamiliar characteristic in a population of sea workers and their couples, older than 65 years, and analyser the relation and cognition disorders, basic and instrumental activities of daily life disorders and levels of anxiety and depression
Method: An observational transverse descriptive study, was carried out in 157 users of the “Casa del Mar’ Primary Care Centre. From November 95 to June 96. Sociodemographic and clinical variables and familiar resources mere studied as weII as the Lawton Index, Mini-mental test of Folstein and Goldberg’s Anxiety and Depression scale mere recorded from.
Results: There were differences in the scores of the tests relation with age, where the older scored worst, with sex women scored worst, the marital status score, the widowed, and the familiar situation with better scores in person with a stable couple. There were also differences in the social relations and support of social network where the persons with a good social relation scored better.
Conclusion: The prevalence of alterations detected with the different scales, confirms the existence of physic and physiological disorders that are not usually diagnosed in the older that use the sanitary system.
Key words: Old. Assessment Scale. Social support. Family support. Social network.

Introducción
El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados y su consiguiente incremento de necesidades de salud debe ir acompañado de un aumento de las prestaciones sociales y asistenciales necesarias.
Cada vez es más importante incidir en una valoración geriátrica integral, en la que debe tenerse en cuenta la influencia de ciertas variables que parecen introducir fuertes modificaciones en la forma de vida de este sector de población1. La valoración geriátrica según uno de los mas importantes autores de este tema L.Z. Rubenstein se define como un "proceso diagnostico multidimensíonal y habitualmente interdisciplinario dirigido a cuantificar los problemas y capacidad del anciano enfermo en las áreas medicas, funcional y psicosocial, para diseñar un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo plazo"2. Este hecho es muy importante desde el punto de vista diagnostico, pronostico y terapéutico.
Las enfermedades se manifiestan clínicamente en ellos de forma diferente a como lo hacen en edades inferiores y frecuentemente muchos síntomas y déficits funcionales son obviados a la hora de demandar asistencial3. Especial atención habría que dar a problemas específicos como el deterioro funcional, cognitivo, grado de depresión-ansiedad, grado de autonomía, e influencia del entorno social.
En relación con todo ello la historia del paciente geriátrico debe realizarse bajo una óptica integral, con una búsqueda sistemática de problemas y una valoración funcional del paciente. El uso de escalas adecuadamente validadas confiere al proceso de valoración una mayor objetividad, facilitando la transmisión de información entre los miembros del equipo y con otros profesionales, permitiendo la tabulación de datos clínicos y el control de los progresos terapéuticos en el tiempo, siendo mas sensible que el juicio clínico en la detección de deterioro4.
Por lo tanto el enfoque asistencial de la ancianidad debe dirigirse a la satisfacción de sus demandas y a la búsqueda de los déficits encubiertos con la instauración de las medidas correctoras pertinentes, incluyendo actividades de promoción y prevención.
La finalidad básica de los estudios epidemiológicos en la población geriátrica es documentar la prevalencia de trastornos, conocer la magnitud de los problemas específicos y las necesidades de servicios.
El objetivo del estudio es describir las características sociodemográficas, físicas y sociofamiliares, en una población de trabajadores del mar y sus parejas mayores de 65 años, y analizar la relación entre estas y el deterioro cognitivo, las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y los niveles de ansiedad y depresión.

Material y métodos
El estudio fue realizado sobre la población de personas mayores de 65 años, usuarios de la Policlínica de la Casa del Mar del Instituto Social de la Marina de Valencia. El censo total de este Centro era de 3.200 cartillas, de las cuales un 55,8% (1.787 cartillas) pertenecían a personas mayores de 65 años.
Se calculo el tamaño muestral con un nivel de confianza del 90%, una precisión del 5%, y al no conocer la proporción se utilizo p=q = 0,5 (por ser este el supuesto mas conservador con el que se obtiene el mayor tamaño muestral) con lo que se obtuvo un tamaño muestral de 271 sujetos, el cual se ajustó para un calculo de perdidas del 20%, con lo que resultó el tamaño final de 340 personas, se realizó un muestreo sistemático dentro del cupo de cartillas de cada profesional hasta conseguir el total del tamaño de la muestra. A las personas seleccionadas se les comunicó a través de una carta informativa el estudio que se iba a realizar, y se le daba el nombre y numero de teléfono de una persona de referencia a quien podían dirigirse en caso de dudas y para concertar lugar, día y hora de la entrevista.
Se consideraron criterios de exclusión el domicilio ilocalizable, fallecidos, no poder acudir al Centro por estar encamados, y el rechazo a participar en el estudio.
Se diseñó un estudio descriptivo observacional transversal, en el que se valoraba el grado de dependencia psíquica, física, nivel de ansiedad y depresión y recursos socio-familiares de la población descrita.
Se elaboró un protocolo de recogida de datos donde se incluían: variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, tipo de domicilio, edad del cónyuge y números de hijos, actividad laboral previa, nivel de estudios; variables clínicas: deambulación, nivel de visión, nivel auditivo; recursos socio-familiares: situación familiar, relaciones sociales, apoyo de red social y adecuación de vivienda y se pasaron las siguientes escalas: el Índice de Barthel6 para medir las actividades básicas de la vida diaria; el Indice de Lawton6 para medir las actividades instrumentales de la vida diaria, Mini-Examen Cognoscitivo5,7 versión adaptada a la población española por Lobo del Mini-mental State Examination (MMSE) de Folstein para valorar funciones cognitivas y por ultimo el estado afectivo fue valorado a través de las Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg8.
La recogida de datos fue realizada desde noviembre de 1995 hasta junio de 1996, por dos enfermeras trabajadoras de este Centro, previamente entrenadas para pasar las diferentes escalas.
Se realizó una base de datos en D-Base III donde se introdujeron todos los cuestionarios, se calcularon los estadísticos mas comúnmente utilizados: medias para las variables cuantitativas y proporciones para las cualitativas (estimación puntual), realizándose los contrastes de hipótesis pertinente por medio de la prueba de Chi cuadrado (x2) El nivel de significación utilizado en todos los casos fue del 0,05 y el análisis de los datos ha sido realizado mediante el paquete estadístico SPSS-PC para Windows.

Descripción de los instrumentos utilizados
Índice de Barthel6 Escala que se utiliza para medir las actividades básicas de la vida diaria, es sencilla de comprensión y rápida de pasar. Se obtiene una puntuación final que es un agregado de las puntuaciones individuales de las variables. Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria: alimentación (10), lavado (5), vestirse (10), asearse (5), continencia fecal (10), continencia urinaria (10), manejarse en el cuarto de baño (10), traslado a la cama/sillón (incluye silla de ruedas) (15), deambulación (15), subir escaleras (10). Los paréntesis expresan la puntuación máxima para cada apartado, con un total de 100 para el conjunto de las actividades evaluadas.
Índice de Lawton6 Esta escala mide las actividades instrumentales de la vida diaria, al igual que la anterior escala es concisa, sencilla y fácil de usar. Evalúa la capacidad para realizar ocho actividades: utilizar el teléfono, realizar compras, preparar las comidas, hacer las tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar medios de transporte, manejar la medicación y manejar asuntos económicos. Todas ellas puntúan 1 o 0. y se calcula la suma total aunque se debe de tener en cuenta la puntuación individual en cada actividad para ver las posibles variaciones.
Mini-Examen Cognoscitivo7 Test breve con una sensibilidad (87%) y especificidad (60%). La puntuación máxima es 35 y una puntuación igual o inferior a 23 se considera significativa de deterioro. Evalúan seis funciones, los primeros 10 puntos valoran la orientación, en segundo lugar fijación máximo 3 puntos, concentración y calculo (máximo 8 puntos), memoria (3 puntos) y lenguaje y abstracción (11 puntos).
Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg8 escala de corta duración para ser utilizadas por médicos no psiquiatras. Consta de 9 preguntas cada escala, pero las cinco ultimas cuestiones solo son formuladas sí hay respuestas positivas en las cuatro primeras de screening. En el apartado que evalúa nivel de ansiedad, se continua con las 5 preguntas restantes si hay 2 respuestas afirmativas entre las cuatro primeras, en el caso de depresión con que exista 1 respuesta afirmativa entre las cuatro primeras se continua, por debajo de las puntuaciones que no dan lugar a continuar se considera improbable que existan trastornos de ansiedad o depresión.

Resultados
El tamaño de la muestra resulto de 157 personas participantes en el estudio, las características sociodemográficas se distribuyeron de la siguiente forma: el 54% fueron mujeres y un 46% de hombres, siendo la edad media del total de la muestra de 74,35 años (I.C. 95% 73,3-75,4). El estado civil era de un 52 % de casados, un 47% de viudos y solo un 2% de solteros (Tabla 1).
En cuanto al estado de salud físico se evalúo la necesidad de uso de material ortroprotésico para deambulación, uso de prótesis para audición, y utilización de gafas cuyos resultados aparecen en la Tabla 2.
En la valoración de recursos socio-familiares, en los cuatro apartados evaluados destacan los siguientes resultados: En el apartado de situación familiar el 41,8% viven con su cónyuge y mantienen buena relación con la familia; en el apartado de relaciones sociales el 50% responden que sus relaciones se limitan a familia y vecinos; en cuanto al apoyo de red social en el caso de que fuera necesario un 92% de los encuestados contestaron tener alguna persona de confianza con la que contar todo el tiempo que fuera preciso y en el apartado de valoración de la vivienda el 85% de ellos respondieron que en general era adecuada a sus necesidades (Tabla 3).
En cuanto a la valoración funcional las puntuaciones obtenidas en el Índice de Barthel han sido las siguientes: solo una persona tuvo una puntuación de 5 (dependencia total <20), ninguno con dependencia severa (entre 20-35), un 1,2% de dependencia moderada (40-55) y un 75,3% puntuaron 100 lo cual indica que los usuarios no requieren ayuda para realizar estas actividades básicas de la vida diaria y no necesitan tratamiento rehabilitador activo. En el Índice de Lawton para las actividades instrumentales de la vida diaria un 76,4% presentan la puntuación máxima de 8 lo que significa que no presentan limitaciones en las actividades evaluadas, un 17% entre 5 y 7 y solo 2 personas (1,2%) presentan una puntuación de 0 en este índice lo que indica que tiene limitadas todas las actividades instrumentales de la vida diaria. Con respecto al grado de dependencia psíquica valorado con el Mini-Examen Cognoscitivo (o mini-mental test) obtuvieron una puntuación media de 28,5 (IC 95%, 27,7-29,3), presentando una puntuación menor de 24 en un 16% de los sujetos estudiados. Con respecto al estado afectivo medido a través de la escala de ansiedad y depresión de Golberg en ansiedad puntuaron menos o igual a 2 en un 48,4%, por debajo de este nivel se considera que no existe ansiedad. En la de depresión se obtienen puntuaciones menores o iguales a 1 en un 61,8% de los sujetos estudiados, nivel en el que se considera no existen trastornos de depresión.
Cuando analizamos la relación existente entre diversas variables sociodemográficas y de recursos sociofamiliares con respecto a las diferentes escalas, se obtuvieron los siguientes resultados: En relación al sexo (Tabla 4), existe una asociación estadísticamente significativa con el nivel de ansiedad, presentando unas puntuaciones superiores las mujeres que los hombres (Chi cuadrado = 19,13 p = 0,0001). Lo mismo ocurre con la depresión donde de nuevo presentan una mayor puntuación las mujeres que los hombres (Chi cuadrado = 6,49 p = 0,01). No existiendo diferencias estadísticamente significativas en los índices de Lawton y Barthel. Y en el nivel cognoscitivo, se observan diferencias estadísticamente significativas presentando mejor puntuación los hombres que las mujeres (Chi cuadrado = 15,04 p = 0,0001).
Al analizar las diferentes escalas en relación a la edad (Tabla 5), se observan diferencias estadísticamente significativas en el índice de Lawton (Chi cuadrado = 12,99 p = 0,0003), donde presentan menores puntuaciones las personas de mas edad es decir una mayor dependencia de las actividades instrumentales de la vida diaria. También se observan diferencias estadísticamente significativas en el índice de Barthel con menores puntuaciones las personas de mas edad (Chi cuadrado = 9,19 p = 0,002), y lo mismo ocurre con el nivel cognoscitivo donde también se observa un mayor deterioro a mayor edad con diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado = 13,24 p = 0,0002).
En relación a la variable estado civil con las diferentes escalas (Tabla 6), se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en ansiedad donde presentan mayores niveles las personas viudas que las casadas (Chi cuadrado = 6,98 p = 0,008). En el índice de Barthel los casados presentan mayor puntuación que los viudos (Chi cuadrado = 7,29 p = 0,006). Y en el nivel cognoscitivo los casados presentan mejores puntuaciones que los viudos (Chi cuadrado = 9,89 p = 0,001).
Cuando se analiza la situación familiar, con las diferentes escalas (Tabla 7), encontramos que existen diferencias estadísticamente significativas en ansiedad donde puntúan menos las personas que viven en pareja (Chi cuadrado = 13,16 p = 0,001). Lo mismo ocurre en el índice de Lawton (Chi cuadrado = 5,17 p = 0,05) En el índice de Barthel (Chi cuadrado = 6,45 p = 0,03). Y con el nivel cognoscitivo donde también obtuvieron una mejor puntuación las personas que viven en pareja (Chi cuadrado = 11,28 p = 0,003).
Al analizar la asociación entre relaciones sociales categorizando estas en: a/ aquellos que tienen amplias relaciones sociales acudiendo regularmente a clubs, asociaciones etc, b/ los que se relacionan con familia y vecinos, c/ los que se relacionan solo con la familia, con la puntuación en las diferentes escalas (Tabla 8), se observan diferencias estadísticamente significativas en todas las escalas estudiadas, ansiedad (Chi cuadrado = 14,00 p = 0,000), depresión (Chi cuadrado = 13,79 p = 0,001), índice de Lawton (Chi cuadrado = 12,20 p = 0,002), y en el mini-mental test (Chi cuadrado = 8,13 p = 0,01) obteniendo siempre mejores puntuaciones, las personas que tienen un nivel de relaciones sociales con familia y vecinos.
La Variable de apoyo de red social en caso de que fuera necesario (Tabla 9), se relaciona de manera estadísticamente significativa con la escala de ansiedad (Chi cuadrado = 4,72 p = 0,03) y con el nivel cognoscitivo (Chi cuadrado = 8,46 p = 0,003), donde presentan mejores puntuaciones las personas con mejor red social.

Discusión
Antes de abordar la posible explicación de los resultados, comentaremos los problemas con los que nos hemos encontrado, en primer lugar el tamaño muestral resulto ser mucho mas pequeño que el calculado, un 58% de este (157 !272), suponemos que la causa de no participación no prevista, fue la coincidencia temporal con una revisión de pensiones, pudiendo relacionar los usuarios la citación del correo con dicha revisión. El resto de no participantes fue debido a los motivos de exclusión previstos. Al no haber sido estudiadas las características de estos sujetos que no acudieron tal vez se este cometiendo algún sesgo que no hemos podido analizar, y por lo tanto la muestra obtenida puede no ser totalmente representativa del colectivo de trabajadores del mar que pretendíamos estudiar.
Al realizar la de entrevista personal los problemas que podían haberse dado por falta de comprensión fueron obviados
Los instrumentos de medida utilizados, eran escalas ya validadas para utilización como métodos de detección validos y fiables por profesionales de atención primaria incluido personal no medico. En concreto la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADC), ha demostrado su validez en la detección de los trastornos psicopatológicos mas frecuentes en atención primaria como son la ansiedad y la depresión, con la ventaja de su brevedad y sencillez, y la posibilidad de ser utilizada como guía de entrevista5. El índice de Barthel (IB) en estudios comparativos con otras escalas parece tener una mayor sensibilidad al cambio que otros instrumentos que valoran actividades básicas de la vida diaria (ABVD)4, de aquí su utilidad sobre todo para monitorizar la situación funcional del anciano.
Por otro lado están los inconvenientes propios de este tipo de estudio. Con los estudios transversales solo podemos describir lo que hay en un momento dado y si las variables se encuentran relacionadas, pero no podremos establecer relación de causalidad entre unas y otras.
Centrándonos ya en los resultados mas destacables del estudio, estos son los siguientes: en relación al sexo las mujeres presentan una peor puntuación en todas las escalas, en la EADG presentan mayor nivel de ansiedad y depresión que los hombres, de manera estadísticamente significativa, estos resultados también se producen en otros estudios. De igual manera ocurre en equipos de atención primaria. Estas escalas tienen el MMSE donde obtienen puntuaciones de mayor deterioro mental las mujeres, hecho que constata en numerosos estudios1,7,8. En cuanto a la edad, las personas mayores de 75 años presentan una peor puntuación en todas las escalas, esto es lógico pues a medida que aumenta la edad se presenta un mayor deterioro físico que condiciona tanto en las actividades de básicas e instrumentales de la vida diaria, como un deterioro cognitivo9, y psíquico a nivel de ansiedad y depresión. En el trabajo de González-Felipe1 los resultados también muestran una mayor puntuación en estas escalas a medida que aumenta la edad.
El estado civil al igual que las relaciones familiares nos indican que las personas mayores que viven en pareja tienen mejores resultados en todas las escalas que aquellas que no tienen pareja ya vivan solas o con otros familiares.
En cuanto a las relaciones sociales, obtienen peores puntuaciones en los índices de Lawton y Barthel las personas con menos relaciones sociales ya que son personas con deficits en las ABVD y AFVD, con muy poca autonomía y que basan su relación fundamentalmente en el ámbito de la familia. Estos resultados también se constatan en el estudio de Salcedo donde se muestra que las personas con trastornos psicológicos tienden a reducir sus relaciones sociales al circulo familiar. Con respecto al apoyo de red social con que contarían si fuera necesario, presentan un mayor nivel de ansiedad las personas que piensan que no tendrían todo la necesario, no apreciándose diferencias en el resto de las variables.
De todo lo anterior se deriva que es fundamental conocer en un centro las características de la población de usuarios. Si además este centro, como en el caso de la Policlínica de trabajadores del mar, presenta una alta proporción de personas mayores, hay que conocer a esta población en todas sus vertientes física, psíquica y social, pues la interrelación entre ellas es de sobra conocida y el propio hecho de dialogar con el anciano mientras se realizan las diferentes escalas de valoración ya ejerce un papel que puede evitar la toma de algunos medicamentos, por el propio poder terapéutico de sentirse bien atendido por el profesional de atención primaria.
El uso de escalas de valoración en la población anciana, puede ser utilizado para una adecuada organización de las actividades asistenciales de los equipos de atención primaria. Estas escalas tienen escaso nivel de complejidad y pueden ser utilizadas por personal no medico, constituyendo un sistema inicial de despistaje o de selección de pacientes susceptibles de ser valorados posterior mente de una forma más compleja3.
En resumen los resultados obtenidos confirman la existencia de un alto porcentaje de pacientes con sintomatología psiquiátrica no tratada entre la población anciana que acude al sistema sanitario. En nuestro estudio la prevalencia de deterioro cognitivo es del 16,6%, cifras que se encuentran intermedias entre los resultados obtenidos por otros autores también en población anciana, y utilizando el mismo instrumento. En el trabajo de Martin Carrasco13 la prevalencia que se encuentra es del 28,9%, en el trabajo de Cooper14 las cifras son del 10,2% y en el de Lobo 15 del 7%.

Agradecimientos
Por su aportación metodológica en el inicio de este trabajo a Don Eduardo Tormo Pérez, Inspector medico del Instituto Social de la Marina y al personal facultativo y al trabajador social de dicho centro.

Bibliografía
1. González Felipe MA, Szurek Soler S. Sexo, edad y forma de vida como agentes modificadores de los niveles de depresión experimentados por los ancianos. Geriatrika 1991;7(7):333-43.
2. Rubenstein L.Z. Geriatric assessment: An overview of its impacts. Clin Geriatric Med 1987;3:1-15.
3. Benítez Rosario MA, Vázquez Díaz JR. Valoración del grado de autonomía de los ancianos. At Prim 1992;10(7):888-91.
4. Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcon T, San cristobal E, Izquierdo G, Manzarbeitia J, Índice de Barthel: Instrumento valido para la valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriat y Gerontol 1993;28(1): 32-40.
5. Lobo A, Saz P, Ola JL, De la cámara C, Carreras S, Laguardia P, Marcos G. Epidemiologia de la demencia: Instrumentos de detección y medida e implicaciones de los datos epidemiológicos. Simposio de epidemiología y atención a la demencia. 1995;1:17-27.
6. Bravo Fernandez de Araoz G. Valoración funcional del anciano. En: Torres Gonzalez, M. Valoración geriátrica integral 1993;2:67-78.
7. Macias Montero MC, Fuentetajada Arranz E, Valoración Mental. En: Torres Gonzalez M. Valoración geriátrica integral 1993;2:79-89.
8. Montón C, Pérez Echeverría MJ, Campos R, García Campayo J, Lobo A. Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg: una gula de entrevista eficaz para la detección del malestar psíquico 1993;12(6):345-9.
9. Tomás MT, Pujadas F, Lafont J, Adalid C, Franch LI, Cordón F. Prevalencia de deterioro cognitivo en una población urbana en edad geriátrica 1991;8(5):379-85.
10. Mateos Alvarez R, Rodriguez López A. Epidemiología de las demencias: perspectivas metodológicas y datos de prevalencia. En: Demencia Senil. Monografías Medicas Jano 1989;3:269-276.
11. León V, Zunzunegui MV, Muñoz PE, Soria C. Contactos sociales y deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años, Rev Gerontol 1991;2:105-10.
12. La Rue A, Jarvik LF. Cognitive function and prediction of demencia in old age. Int J Aging Human Dev 1987;25:342-54.
13. Salcedo M, Pinilla B, Guimon J. La red social en personas psicológicamente afectadas. Psiquis 1987;8:53-6.
14. Martin Carrasco M, Ayerdi Navarro MC, Learche Beortegui T, Irigoyen Ara C, Corrales González J, Valencia Gil MS, et al. Síntomas depresivos y deterioro cognitivo global entre la población anciana atendida en un centro de atención primaria. Rey Esp Geriat y Gerontol 1993;28(3):135-141.
15. Cooper B. Mental illness, disability and social condition among old people in Mannhein. En: Häfner G, Moschel G, Sartorius N. Mental health in the ederly: A review of the present state of research. Berlin: Springer-verlag 1986.
16. Lobo A, et al. Las demencias en la ciudad de Zaragoza: Datos preliminares de un estudio epidemiologico. RAEN 1989;9:355-361.