Desnutrición en el anciano. Causa potencialmente reversible de deterioro global

Roser Solans
Unidad de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital General del Valle de Hebrón




Mujer de 82 años de edad que acudió a nuestras consultas por presentar en las últimas 3 semanas tres episodios de caída al suelo precedidos de inestabilidad cefálica, orientados en otro Centro como accidentes vasculares transitorios.
Se trataba de una paciente viuda desde hacia 10 años, que vivía sola y era autónoma, sin requerir ayuda para las actividades básicas ni instrumentales de la vida diaria, ni para los desplazamientos fuera del domicilio (Índice de Barthel 95). Mantenía una capacidad cognitiva normal (Mini-Examen Cognoscitivo 32/35).
Entre sus antecedentes patológicos destacaba una hipertensión arterial leve desde hacia 4 años, que trataba con hidroclortiazida. Cinco años antes había sido intervenida de cataratas. Dos meses antes había ingresado en otro Centro por fiebre de 38-39º con escalofríos y deterioro del estado general. Se practicaron hemocultivos y urocultivo que fueron positivos para un E. Coli, una ecografía y un TAC abdominal que pusieron de manifiesto la existencia de múltiples abcesos hepáticos, y una colonoscopia que fue normal. La enferma fue tratada con piperacilina-tazobactam durante 21 días con buena evolución y fue dada de alta a los 30 días de su ingreso caminando con ayuda. En su domicilio la paciente se hallaba asténica con sensación de inestabilidad cefálica, ansiedad e irritabilidad, y fue limitando progresivamente su actividad física. La familia refería que se hallaba inapetente. Quince días antes de su ingreso actual, presentó un episodio de caída al suelo que fue catalogado de accidente vascular cerebral transitorio. Tras el mismo la paciente limitó aún mas su actividad física, negándose a salir del domicilio. En la última semana presentó 2 nuevos episodios de caída al suelo, sin focalidad neurológica, que fueron de nuevo orientados como accidentes vasculares transitorios, recomendándosele tratamiento antiagregante y vasodilatadores.
A su ingreso la enferma se hallaba consciente y orientada, afebril y eupnéica. Presentaba delgadez importante, palidez mucocutánea y signos de deshidratación. La exploración respiratoria se hallaba dentro de la normalidad. Los tonos cardíacos eran rítmicos a 80 pm y no se auscultaban soplos cardíacos ni en carótidas. El abdomen era blando y depresible, sin palparse visceromegalias. La puñopercusión lumbar era negativa. Destacaban edemas periféricos con signo de la fovea. No existía ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. La exploración neurológica fue normal. No se objetivó rigidez, si bien la enferma presentaba una marcha insegura con pasos cortos. La analítica evidenció: glucemia 85 mg/dl, urea 50 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl, colesterol 150 mg/dI, triglicéridos 89 mg/dl, proteínas totales 5.2 g/dl, albúmina 2.8 g/dl, hematocrito 30%, hemoglobina 9.6 g/dl, VCM 95 fi, plaquetas 170.000x 109/1. En el ECG se observó un ritmo sinusal a 80 pm, sin alteraciones de la repolarización. Se practicaron una radiografía de tórax y ecografía abdominal que fueron rorcuales. Un TAC craneal mostró atrofia cerebral sin lesiones isquémicas.
Nos hallamos ante una enferma con un “sd de estrés agudo”, con astenia, inapetencia, discapacitación progresiva y caídas frecuentes, tras una enfermedad aguda grave, consuntiva, por la cual recibió antibioterapia durante 3 semanas y precisó un ingreso hospitalario prolongado.

¿Cuáles son las claves que sugieren en este caso una malnutrición?
Es evidente que la paciente presenta un deterioro agudo de su capacidad funcional, con caídas recurrentes precedidas de sensación de desfallecimiento inminente (aturdimiento presincopal). A los 85 años las posibilidades diagnósticas se circunscriben a las siguientes: accidentes vasculares cerebrales (no suelen acompañarse de aturdimiento presincopal), hipotensión ortostática, anemia, arritmias, infarto agudo de miocardio o infecciones sistémicas agudas.
Si bien la enferma se halla afecta de una hipertensión leve que trata con tiacidas, no existen otros factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular (alteraciones del ritmo cardíaco, dislipemia, diabetes), que nos induzcan a sospechar la existencia de AVC. Así mismo, las exploraciones complementarias (TAC craneal) son normales. Tampoco existen datos que avalen la existencia de una infección sistémica, ni alteraciones en el ECG que sugieran cardiopatía isquémica ni alteración del ritmo cardíaco.

La enferma presenta un riesgo elevado de malnutrición, ya que ha permanecido inmovilizada un periodo prolongado por una enfermedad grave, ha sido tratada con varios fármacos, y ha mantenido una ingesta oral inadecuada en el hospital y en su domicilio pese a recibir cuidados de sus familiares (Tabla 1).

La exploración física puso de manifiesto la existencia de signos de malnutrición (delgadez importante, palidez, queilosis, edemas), y la analítica objetivó una albúmina de 2.8 gr/dl y una anemia normocítica normocroma. Además, la enferma presentaba “indicadores de malnutrición” (Tabla 2). En efecto, refería que se hallaba inapetente y que debía esforzarse para ingerir una parte de los alimentos que le servían. Había perdido peso: su peso actual (55 kg) era un 8% inferior al habitual en el último año (59 kg), y tras la enfermedad sufrida habla aparecido una dependencia y discapacidad no existente previamente al mismo.

Para confirmar la sospecha diagnóstica de malnutrición además de la anamnesis e historia dietética, disponemos de instrumentos de manejo sencillo pero específicos como el MNA (Mini Nutritional Assessment) (Tabla 3).

En nuestra paciente, la valoración antropométrica, los estudios analíticos (albúmina, transferrina, prealbúmina), la historia dietética y la propia autopercepción del estado general del paciente (MNA) confirman una situación de mal estado nutricional (MNA = 14.5 puntos).

Confirmado el diagnóstico clínico es necesario establecer un tratamiento nutricional adecuado y hacer un seguimiento.(Figura 1)

En nuestro caso la paciente presentaba una ingesta oral inferior al 90% de las necesidades calóricas, y por ello se hallaba indicado iniciar suplementación oral con nutrición enteral (200-500 kcal/día), entre las comidas, y en caso de no ser suficiente iniciar nutrición enteral por SNG.
Se inició suplementación oral con 500 cc de nutrición enteral estándar (proteínas: 15% aporte calórico total) saborizada (500 kcal) al día, repartidas en 3 tomas (1 a media mañana, 1 entre la merienda y la cena y 1 tras la cena), con buena tolerancia. No obstante, la paciente continuaba anoréxica y dado que presentaba un importante deterioro funcional se le propuso ingreso para renutrición mediante administración cíclica nocturna de nutrición enteral por SNG.

La nutrición enteral cíclica permite que el enfermo ingiera alimentos durante el día según su apetito, sin interferir con la alimentación oral, aportándole suficientes calorías por la noche, mientras duerme. Su único inconveniente es que debe ser administrada mediante bomba de infusión a velocidades elevadas.

Se mantuvo nutrición enteral por SNG durante 1 mes. La paciente presentó mejoría progresiva de su estado general, mejoró su inapetencia y recuperó paulatinamente las funciones perdidas mediante un programa de rehabilitación funcional. Tres meses después vivía de nuevo sola y no precisaba ayuda para las ABVD.

Comentario
La malnutrición proteico-calórica es la anomalía nutricional más frecuente en pacientes ancianos y aparece tras mantener durante un tiempo prolongado (meses o años) una ingesta inadecuada. No obstante, un anciano bien nutrido puede sufrir fácilmente un estado de malnutrición con una enfermedad relativamente leve. En efecto, la malnutrición hipo-albuminémica (Kwashiorkor) se desarrolla como respuesta metabólica a enfermedades agudas consuntivas, y se debe a las variaciones hormonales inducidas por el estrés (incremento del metabolismo basal; retención hidrosalina; degradación del músculo esquelético con balance nitrogenado negativo y lipolisis). El estrés de la enfermedad aguda asociado al uso de glucosa como única fuente de nutrición durante los primeros días de estancia hospitalaria en pacientes que apenas ingieren alimentos, comporta un balance nitrogenado negativo y malnutrición proteica. En los ancianos es frecuente la coexistencia de malnutrición energética y proteica.
Los signos de presentación de la malnutrición proteico-calórica son bastante inespecíficos (anorexia, cansancio, irritabilidad, ansiedad) y muchas veces pasan desapercibidos o son atribuidos a un cuadro de deterioro funcional y/o cognitivo. En general el proceso no suele diagnosticarse hasta que el paciente ingresa en el hospital.
Cuando se trata a ancianos debe sospecharse siempre una posible deficiencia nutricional. El reconocimiento precoz de la enfermedad permite evitar la aparición de complicaciones graves. La constatación de una pérdida de peso no planificada superior al 10% deI peso habitual en 6 meses, o al 5% en un mes, debe ser valorada como un signo de alarma en el anciano. Así mismo, la existencia de atrofia muscular o del tejido adiposo, de edema periférico, dermatitis descamativa, hepatomegalia, líneas transversas en las uñas o queilosis, deben hacer sospechar la existencia de malnutrición. Por último, la anorexia favorece la aparición de malnutrición. Los ancianos presentan con frecuencia anorexia y saciedad precoz como consecuencia de diversas alteraciones orgánicas que acompañan al envejecimiento (disminución de la actividad metabólica debida a la reducción de la masa corporal magra y al menor ejercicio físico; cambios de la motilidad gastrointestinal) y su tratamiento es poco satisfactorio. La polifarmacia es también un factor agravante. Por ello, se recomienda evitar restricciones dietéticas estrictas que favorezcan aún más la inapetencia, y reducir al máximo el consumo de fármacos.
La malnutrición protéico-calórica se puede diagnosticar a partir de los siguientes criterios: 1) datos recogidos en la anamnesis y exploración física, 2) pérdida reciente de peso y albúmina sérica inferior a 3 gr/dl, 3) anemia (hemoglobina inferior a 12 g/dl). Existen rasgos diferenciales entre el marasmo (malnutrición energética) y el Kwasiorkor (malnutrición hipoalbuminémica).
Así, mientras que el marasmo se asocia a una caquexia generalizada, sin edemas, en el Kwasiorkor el paciente se halla aparentemente bien nutrido pero presenta edemas. Las proteínas séricas (albúmina, transferrina, prealbúmina) suelen ser normales en el marasmo, pero se hallan disminuidas en el Kwasiorkor. La mortalidad del kwasiorkor es elevada, puesto que se asocia a inmunodeficiencia.
La mayoría de ancianos con enfermedades agudas muestran signos tanto de marasmo como de kwasiorkor, y en consecuencia presentan un riesgo máximo de mortalidad. En estos casos la intervención nutricional debe ser inmediata.
En la práctica diaria, es importante tener en consideración que los ancianos hospitalizados por enfermedades agudas debilitantes requieren un soporte nutricional adecuado para cubrir sus necesidades calóricas y poder superar ha enfermedad. Sin embargo, menos de un 10% de los ancianos hospitalizados pueden aumentar voluntariamente el consumo de alimentos y corregir su deficiencia nutricional. Si el paciente es capaz de comer, la mejor medida consiste en añadir suplementos nutricionales a la dieta, naturales (tapioca, compotas, clara de huevo) o químicos (preparados de nutrición enteral saborizada). Si el paciente no es capaz de comer adecuadamente (el 90% de las necesidades calóricas) debe iniciarse alimentación enteral por sorda nasogástrica. La mayoría de los pacientes responden bien a una hiperalimentación entera). Esta puede administrarse de forma continuada durante las 24 horas del día, o de forma cíclica por la noche. La última técnica permite al paciente comer de día y desarrollar una actividad física normal. El inconveniente del tratamiento discontinuo es que requiere altas velocidades de infusión para asegurar una ingesta calórica adecuada. A medida que el paciente aumenta su ingesta oral va disminuyéndose el aporte entera) hasta suprimirlo. En los pacientes sin malabsorción se administran dietas enterales poliméricas (con moléculas complejas de carbohidratos, proteínas y lípidos, que precisan integridad del tracto digestivo) e isotónicas (1 kcal/cc). El control de la realimentación se lleva a cabo mediante determinación del peso y de la prealbúmina. Las complicaciones mecánicas de la nutrición entera) comprenden la irritación nasal, esofagitis, disfagia, aspiración y obstrucción de la sorda, y son evitables con una correcta manipulación (Tabla 4).

El caso clínico presentado ejemplifica la importancia de sospechar el diagnóstico de malnutrición en los pacientes ancianos e iniciar sin demora la realimentación adecuada, con el fin de evitar la aparición de complicaciones que conduzcan al deterioro funcional y cognitivo del paciente. Es importante no descuidar la valoración nutricional en el paciente anciano ingresado por una enfermedad aguda, con el fin de establecer medidas correctoras preventivas, ya que la malnutrición proteico-calórica severa, a pesar de su reversibilidad, puede conducir a la muerte en un número elevado de casos.

Bibliografía General

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