Valoración de la función cognitiva de pacientes geriátricos con la escala de valoración geriátrica Sandoz. Concordancia con el Mini-examen cognoscitivo

Pau Sánchez Ferrín, Joan Viñas Amat, Salvador Quintana Riera*, Núria Gómez Enrich,
Francisca González Ortega, Ismael Carbó Magaña

UFISS Geriatría. Hospital Mútua de Terrassa
*Unidad de CUidados Intensivos. Hospital Mútua de Terrassa

Introducción

La valoración de la función cognoscitiva es una parte esencial de la valoración integral de los ancianos. La práctica rutinaria de exámenes psicológicos extensos está limitada debido a su elevado coste y la falta de experiencia de los médicos no especializados en la utilización de instrumentos complejos1. La alta incidencia de casos de deterioro cognitivo en la población anciana hace aconsejable la valoración cognitiva mediante instrumentos de cribado de fácil aplicación. La utilización de escalas va a facilitar la exploración ya que será más exhaustiva y sistemática2, además el deterioro cognitivo puede pasar inadvertido si no se emplea ningún sistema para su detección3.
La escala de valoración clínico-geriátrica Sandoz (SCAG)4 se elaboró con la finalidad de evaluar los tratamientos farmacológicos utilizados en la demencia. La escala incluye 18 síntomas considerados de mayor importancia en los enfermos geriátricos con demencia. Estos síntomas se relacionan de forma práctica con las cuatro principales áreas de trastornos detectados en estos pacientes: la función cognoscitiva, el humor y la conducta, la capacidad de llevar a cabo las tareas cotidianas y algunos síntomas de tipo somático como el cansancio, sensación de mareo y la anorexia. Los cuatro primeros ítems de los 18 totales de la SCAG constituyen el factor de disfunción cognoscitiva.
Hay autores que sugieren en sus estudios que la SCAG es un instrumento válido para la valoración psicopatológica del anciano y que además permite discriminar subgrupos de pacientes con diversas graduaciones de deterioro5.
El objetivo de este trabajo es ver si hay concordancia entre los resultados obtenidos mediante el factor de disfunción cognoscitiva de la SOAG y el Mini-examen cognoscitivo (MEC).

Pacientes, Material y Métodos

Hemos practicado el factor de disfunción cognoscitiva de la SCAG conjuntamente con el MEC a una serie de 111 ancianos ingresados en nuestro hospital y que fueron evaluados por la unidad funcional de geriatría. La muestra de pacientes se obtuvo entre todos los ancianos valorados durante tres años por la Unidad Funcional de Geriatría, los únicos requisitos eran no presentar delirio, ni afectación severa del estado general y poder practicar las dos escalas en el mismo momento de la exploración. El MEC utilizado corresponde a la versión validada por Lobo6 del Mini-mental State Examination7. EL MEC se consideró normal si el valor era de 24 o superior, los resultados inferiores se han considerado patológicos8.
La valoración habitual de los síntomas de la SCAG se hace mediante una clave de 7 puntos que van desde 1 cuando el síntoma no se presenta hasta 7 cuando el déficit es severo. Nuestro grupo ha utilizado una clave similar pero con la valoración de cuatro grados: 0 (normal), 1 (ligero), 2 (moderado), 3 (severo). De esta forma se ha intentado simplificar los resultados y facilitar las comparaciones. Además el manual para la escala SCAG sólo contiene descripciones de los cuatro puntos principales: normal, ligero, moderado y severo, mientras que no define los puntos intermedios, muy ligero, ligero a moderado, moderadamente severo y deja su utilización a criterio del evaluador.
La suma de las puntuaciones de los cuatro síntomas se agrupaban en 0 como factor de disfunción cognitiva normal, de 1 a 4 como deterioro ligero, de 5 a 8 como moderado y de 9 a 12 como severo o grave.
La agrupación de los resultados en categorías en el MEC se ha utilizado con fines comparativos, tal como sugieren algunos autores9. Los valores superiores a 24 se consideraron normales, de 20 a 23 deterioro leve o ligero, de 15 a 19 deterioro moderado y los inferiores a 15 grave.
Como método estadístico hemos utilizado la correlación de Spearman y la prueba de kappa y hemos determinado la sensibilidad y la especificidad tomando como referencia el MEC como prueba de detección aceptada en la literatura10. A efectos descriptivos se aporta un gráfico de dispersión con línea de regresión ajustada por mínimos cuadrados.

Resultados

De las 111 personas exploradas 59 eran hombres y 52 mujeres con una edad media de 76,4 años (D.E. 9,0). El resultado del MEO fue de 26,1 (D.E. 5,6) en los hombres y 24,3 (D.E. 7,7) en las mujeres, con un valor medio de 25,3 (D.E. 6,7). Un total de 77 pacientes (69,4%) obtuvieron resultados normales con esta escala, 14 (12,6%) tenían valores sugestivos de deterioro ligero, 12 (10,8%) de deterioro moderado y 8 (7,2%) de deterioro severo.
El factor de disfunción cognitiva fue normal en 46 casos (41,4%), en 47 enfermos era sugestivo de deterioro ligero (42,4%), en 13 de deterioro moderado (11,7%) y en 5 de deterioro severo (4,5%).
En la Tabla 1 se muestran los resultados del test de kappa y Spearman. En la Figura 1 se puede observar la distribución de la puntuación del MEO y de la del factor de disfunción cognoscitiva del SOAG y su ajuste lineal.
La determinación de la sensibilidad y la especificidad nos da valores de 0,97 y 0,58 respectivamente.

Discusión

La SCAG fue creada para valorar los efectos farmacológicos en ancianos con demencia. De los 18 síntomas o áreas que valora la mayoría son conductuales o de tipo afectivo y sólo cuatro son cognitivos. Es un instrumento antiguo ya que han pasado más de 20 años desde su creación y que ha sido muy utilizado. Estudios más recientes desaconsejan su uso ante la existencia de instrumentos más adecuados11.
La SCAG tiene forma de entrevista semiestructurada y parece que esto puede dificultar que los pacientes ancianos la completen1. El hecho de que explore diversos síntomas frecuentes en pacientes con demencia, y que esta enfermedad era frecuente en los enfermos que nos eran consultados al crearse nuestra unidad, fueron los motivos que nos hicieron probar las características de la escala. Principalmente nos ayudaba a describir la existencia y el grado de la diversa sintomatología que acompaña a los enfermos con demencia. Con el tiempo la tipología de los enfermos ha ido cambiando y hemos querido ver si había concordancia con los resultados obtenidos con otros instrumentos de mayor difusión para la detección de deterioro cognitivo.
Los ancianos que fueron examinados con los dos instrumentos representan un 11,9% del total de 933 enfermos evaluados por nuestra unidad en un período de 3 años y medio. Constituyen una muestra de edad media algo elevada, con una distribución por sexos muy parecida, una distribución variada de las diversas categorizaciones del grado de deterioro y un amplio grupo con función cognitiva normal.
Es muy habitual utilizar técnicas de correlación y regresión en la búsqueda de concordancia. Tal como indica Bland12, deberían utilizarse técnicas de concordancia, como el test de kappa que hemos utilizado en nuestro trabajo. Podemos observar como con una r de Spearman de 0,77 que implica relativamente una buena correlación, obtenemos una kappa de 0,37 demostrativa de escasa concordancia. Estos resultados nos inducen a desaconsejar el uso del factor de disfunción cognoscitiva del SCAG para el cribado del deterioro cognitivo en los ancianos.
En la Figura 1 vemos la gráfica de dispersión de la puntuación del MEC y del factor de disfunción cognoscitiva, en la que su línea de ajuste junto a un valor relativamente alto del coeficiente de correlación nos inducen a pensar que el factor de disfunción podría ser un buen sistema para valorar la presencia de deterioro cognitivo, en cambio su concordancia es limitada.
Observamos que la inversión del signo de los coeficientes se debe a que al utilizar las puntuaciones de los dos instrumentos sin categorizarlos, los valores normales del factor de disfunción cognoscitiva empiezan en el 0, contrariamente al MEC en el que el 0 representa el valor más patológico, mientras que al categorizarlos por grupos el 1 corresponde a los valores normales y el 4 a los de mayor deterioro.
Como conclusiones vemos que el factor de disfunción cognoscitiva de la SCAG no es adecuado para el cribado del deterioro cognitivo en el anciano. La incorrecta utilización de técnicas de correlación puede llevar a tomar conclusiones erróneas.

Bibliografía
1. Kane RA, Kane RL. Evaluación de las necesidades de los ancianos. Guía práctica sobre los instrumentos de medición. Barcelona: SG Editores, 1993.
2. González Montalvo JI, Alarcón MT, Salgado A. Valoración del estado mental en el anciano. En: Salgado A, Alarcón MT (ed). Valoración del paciente anciano. Barcelona: Masson SA, 1993:73-103.
3. Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, et al. Functional assessment of the elderly. A comparison of standard instruments with clinical judgement. Arch lntern Med 1987;147:484-8.
4. Venn RD. The Sandoz Clinical Assesment Geriatric (SCAG) scale. A general purpose psychogeriatric rating scale. Gerontology 1983;29:185-98.
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7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
8. Lobo A, Gómez Burgada F, Escolar V, Seva Díaz A. El mini-examen cognoscitivo en pacientes geriátricos. Folia Neuropsiquiátrica 1979;14:244-51.
9. Menéndez M, San José A. Valoración geriátrica funcional. Barcelona: Fundación Caja Madrid, 1996.
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11. Lolk A, Nielsen H, Krag-Sorensen P. Procedures o evaluating dementia-A study of conjoint application of two rating scales (SCAG and BCRS) and psychometric tests. Acta Psychiatr Scand 1988;78:592-8.
12. Bland JM, Altmann DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;i:307-10.

Anexo 1. Áreas valoradas por la Sandoz Clinical Assessment Geriatric Rating Scale:

• Confusión
• Cuidado personal
• Indiferencia al ambiente
• Alerta mental
• Ansiedad
• Insociabilidad
• Trastornos de la memoria reciente
• Motivación-Iniciativa
• Falta de cooperación
• Desorientación
• Irritabilidad
• Fatiga
• Humor depresivo
• Hostilidad
• Anorexia
• Labilidad emocional
• Fastidioso
• Mareos

Anexo 2. Factor de disfunción cognoscitiva de la SCAG

1. Confusión
Falta de asociación adecuada en relación a lugares, personas y tiempo -"enajenación"-. Enlentecimiento de los procesos del pensamiento y trastornos de la comprensión, reconocimiento y actuación; desorganización. valore la respuesta del paciente y la frecuencia de episodios registrados desde la última entrevista.

2. Alerta mental
Reducción de la atención, concentración, respuesta, presteza, claridad del pensamiento, trastornos del juicio y de la capacidad para tomar decisiones, valore según la respuesta obtenida ante preguntas apropiadas durante la entrevista.

3. Trastornos de la memoria reciente
Reducción de la capacidad para recordar hechos recientes y sucesos de importancia para el paciente, por ej. visitas de miembros de la familia, comidas, cambios ambientales notorios, actividades personales. Valore según las preguntas pertinentemente dirigidas y no a partir de actuaciones referidas por el paciente.

4. Desorientación
Conciencia disminuida del lugar y del tiempo, así como de la identificación de personas, incluyendo a uno mismo. Valore solamente las respuestas a las preguntas de la entrevista.

Anexo 3. Guía de valoración para los ítems del factor de disfunción cognoscitiva

Confusión
Normal Normalmente alerte, receptivo y sensible

Ligero Se hace evidente en la entrevista algún enlentecimiento y/o trastorno de los procesos de pensamiento, concentración, respuesta o lenguaje. El paciente no se queja espontáneamente de ningún trastorno de la concentración o de la capacidad para pensar tan claramente como antes, pero puede admitir uno o ambos déficits con un interrogatorio apropiado. No hay historia de episodios previos de confusión manifiesta y aunque hay alguna disminución de la alerta mental, la confusión no es evidente en la entrevista. El paciente es capaz de llevar a cabo eficientemente las tareas de la vida diaria, pero presenta alguna dificultad frente a situaciones que requieran concentración, pensamiento claro, buen juicio y decisiones apropiadas.

Moderado Un claro enlentecimiento y empeoramiento de los procesos mentales, concentración, respuesta y lenguaje se evidencian en la entrevista, pero no son tan severos como para volver la entrevista excesivamente difícil y tediosa. El paciente puede espontáneamente quejarse de un empeoramiento de una o más áreas de la función cognoscitiva, especialmente la concentración. Un trastorno manifiesto de la viveza mental está presente y puede haber evidencia de confusión. El paciente es capaz de llevar a cabo las tareas cotidianas, pero presenta una dificultad notoria en situaciones que requieren concentración, buen juicio y decisiones apropiadas.

Severo Existe enlentecímiento marcado de los procesos mentales, concentración, respuesta y lenguaje, hasta el punto de que el paciente está manifiestamente confuso pero no desorientado. Como resultado de una escasa atención, cognición y respuesta, la entrevista es difícil y tediosa. Existe a menudo una historia de episodios previos similares de confusión. Sin embargo y pese a la confusión, el paciente no está totalmente incapacitado, y con ayuda puede realizar algunas de las tareas del cuidado personal y de la vida cotidiana.

Alerta mental
Normal Atento, pensamiento claro, juicio y decisión no obviamente trastornados. Responde rápidamente a todas las preguntas durante la entrevista.

Ligero Responde a las preguntas de una manera titubeante, algo distraído, expresando alguna duda sobre la capacidad de toma de decisión y de juicio propio.

Moderado Necesidad de repetición de las preguntas por parte del entrevistador. No responde espontáneamente, había vacilante. Decisiones basadas en la presión de los demás, juicio cuestionable, frecuentemente distraído.

Severo Mirada perdida, ido, fuera de ambiente. No responde a las preguntas. Es obvio el trastorno en los tests de realidad.

Trastornos de la memoria reciente
Normal Capaz de recordar hechos recientes de importancia para el paciente. No hay déficit de memoria en circunstancias habituales ni ante preguntas dirigidas.

Ligero Incapaz de recordar ciertos hechos recientes de importancia para el paciente, por ej.; donde colocó antes las llaves, números de teléfono previamente recordados. Esto es un fenómeno que varía día a día, pero que no interfiere con las actividades normales. Evidenciable también en cierto grado, bajo un interrogatorio adecuado.

Moderado Incapacidad bastante habitual para recordar, hechos recientes, acciones, etc., de importancia para el paciente. Olvido frecuente de acciones rutinarias, por ej.; de usar las llaves al hallarse ante una puerta cerrada. Las preguntas al efecto revelan déficit en el recuerdo de sucesos recientes.

Severo Recuerdo muy limitado de los hechos recientes. Olvido constante de dónde ha colocado las cosas, de abotonarse y asearse la ropa, de acudir a una cita. Las preguntas dirigidas al efecto no dejan duda sobre el escaso recuerdo de los hechos y acciones recientes. Puede ser evidente un bloqueo, debido a un fallo en recordar el contenido inicial de una frase.

Desorientación
Normal Completamente situado en el tiempo y el espacio; sabe el día de la semana, el mes y el año, sabe quién es y donde está y como ha llegado allí. Identifica correctamente las personas que se encuentran junto a él.

Ligera Sabe dónde está, conoce el día de la semana, mes y año. Se identifica a sí mismo, a los demás y a la familia correctamente pero ocasionalmente se equivoca en la identificación de las personas que le rodean.

Moderada Sabe dónde está, el mes y el año, pero no el día de la semana; se identifica a sí mismo correctamente. Frecuentemente se equívoca en la identificación de las personas que le rodean pero identifica correctamente a los familiares más próximos. Puede orientarse.

Severa Sabe dónde está y se identifica a si mismo pero no sabe ni el día de la semana, ni el mes y a menudo el año. Identifica erróneamente a todas las personas que se encuentran alrededor o que lo cuidan. Identifica erróneamente a algunos miembros más íntimos de la familia. No puede orientarse sin ayuda.