Intensidad de cuidados médicos y Grupos de Utilización de Recursos

JJ. Solano Jaurrieta, E. lópez Álvarez, MJ. Virgós Soriano, O. Melón Lozano

Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco (Oviedo)

Resumen

Objetivo: Conocer la posible relación existente entre los distintos grupos de la clasificación RUG-T18 y la intensidad de cuidados médicos en un servicio de Geriatría.
Material y métodos: Se estudian los pacientes ingresados en nuestro servicio entre el 15/2/97 y el 30/5/97 (n=393). Se realiza su clasificación en función de los criterios de la clasificación RUG-T18. La intensidad de cuidados médicos se valora a través de las siguientes variables intermedias: solicitud de pruebas bioquímicas, hematológicas, microbiológicas, de imagen y peticiones de interconsulta. Se analiza la media de solicitudes para cada variable y para cada grupo de la clasificación, realizándose una comparación de las mismas It de Student).
Resultados: Los únicos grupos representados en la muestra fueron: cuidados especiales (5), y clínicamente complejos (CI. El número global de peticiones fue de 17,9+15,6 para el grupo Cyde 5,1+7,5 para el grupos (p<0.05)
1.-Grupo C: Hematología 1,5+1,8; microbiología 0,98+1,4; pruebas de imagen 1,3±1,5; ECG 0,8+0,8; bioquímica 12,4+ 12,3; peticiones de interconsulta 0,69±0,8.
2.-Grupo S: Hematología 0,6+ 0,8; microbiología 0,25+0,4; pruebas de imagen 0,4+0,6; ECO 0,18±0,4; bioquímica 3,4+5,8; peticiones de interconsulta 0,25 ±0,4.
La comparación de ambos grupos resulté en cada caso estadísticamente significativa (p<0.05)
Conclusiones: La clasificación RUG-T18 permite establecer diferencias, independientemente de su utilización más clásica en el cálculo de cargas de atención directa, en lo que se refiere a intensidad de cuidados médicos, de modo que el grupo C utiliza una mayor intensidad que el 5.

Palabras clave: Anciano. Hospitalización. Sistemas de clasificación de pacientes. Grupos de utilización de recursos.

Summary

Objective: lo evaluate relationship between RUG-118 classification system and intensity of medical caro in a Geriatric department.
Methods:We assesed all patients admited to our unit between 2/15/97 and 5/15/97 (n=393). We have used RUG-118 classification. lntensity of medical care was collected using the following indirect data: laboratory testing (biochemistry, hematology, microbiology), imagingtests, EKG, consultingrequest. We evaluated the means for each request and for each RUG-118 group and we cnmpared them (Student's tI.
Results: lhe only RUG-118 classification groups represented in the sample were: special care (SI and clinically complex (C).The global number of request were: group C= 17.9±15.6; group S= 5.1+7.5 (p<0.05)
1.-Group C: hematology 1.5+1.8; microbiology 0.98+1.4; magos tests 1.3+ 1.5; EKG 0.18+0.4; biochemistry 3.4+5.8; consulting request 0.69 + 0.8.
2.-Group S: hematology 0.6+0.8; microbiology 0.25+0.4; magos tests 0.4+0.6; EKG 0.18+0.4; biochemistryl 3.4+5.8; consulting request 0.25+0.4.
The difference between both groups was significant Ip <0.05).
Conclusion: lhe RUG-118 classification allow to evaluate diferences with regard te intensity of medical care. The group C uses more intesity of medical care than group 8.

Key words: Elderly inpatients. Hospitalization. Patient Classification systems. Resource Utilization groups.

Introducción

Aunque existe un cierto consenso relativo a que los sistemas de clasificación de pacientes clásicos (DRGs, PMCs)1-3 muestran deficiencias para captar la variabilidad propia de los modos de presentación y de las consecuencias de la enfermedad en los pacientes ancianos4, aún no disponemos, a nivel hospitalario, de alternativas suficientemente sólidas a los mismos5-6.
Sí podemos acercarnos, sin embargo, a intuir las principales características que dichos sistemas alternativos deberían reunir:

• Deberían tener en cuenta el impacto funcional de la enfermedad, que se ha demostrado factor pronóstico imprescindible en este tipo de población, y que por lo tanto debe matizar de modo inequívoco los resultados de nuestra intervención5-7.
• Igualmente, deberían considerar de algún modo los objetivos del ingreso8, ya que ante un mismo diagnóstico, la finalidad de nuestra actividad puede variar enormemente (desde la curativa hasta la paliativa, rehabilitadora o meramente custodíal), lo que del mismo modo modificará el tipo de recursos que pondremos en marcha en cada caso, tanto desde el punto de vista de la atención directa por parte del personal auxiliar como desde el punto de vista diagnóstico o de técnicas de tratamiento.
• Por otra parte, deberían ser aplicables en la mayor parte de las unidades dedicadas al tratamiento de los pacientes ancianos, abarcando íntegramente el "continuo asistencial', y consiguiendo el mayor grado posible de explicación de la varianza en los costes globales de atención en cada caso9-10.

Evidentemente, y al menos hasta el momento, no disponemos de ningún sistema que haya demostrado suficientemente su capacidad para dar respuesta a estas premisas iniciales, aunque de entre los disponibles el que parece acercarse más a las mismas es el conocido como "Grupos de Utilización de Recursos" (en sus diferentes versiones)11-14, Es posible que, al menos parcialmente, ello sea debido a la consideración de las unidades de cuidados hospitalarios y posthospitalarios como "compartimentos estanco" no relacionados, dotados de sus propias reglas y en los que se aplican procedimientos diferentes de evaluación, entre los que se encuentran diferentes sistemas de clasificación de pacientes. De este modo, a nivel hospitalario conocemos bien el comportamiento de los "Grupos Relacionados con el Diagnóstico" en lo que se refiere a estancias medias hospitalarias, intensidad de utilización de medios diagnósticos y de tratamiento15 y a nivel posthospitalario el comportamiento de los "Grupos de Utilización de Recursos" en lo que concierne a tiempos diarios de11-14 atención por parte del personal auxiliar.
Sin embargo, a nivel de las unidades hospitalarias de atención al anciano ambos planteamientos se combinan, parlo que sería de interés conocer el comportamiento de este tipo de clasificaciones alternativas respecto a lo que podríamos denominar "intensidad de cuidados médicos", problema al que nuestro grupo quiere realizar una primera aproximación a través de este estudio.

Material y métodos

Se trata de un estudio epidemiológico longitudinal y prospectivo llevado a cabo sobre los pacientes dados de alta de nuestras unidades de agudos y media estancia en el período comprendido entre 15/2/97 y el 15/6/97 (n=430, 59,3% mujeres, edad media 79,18+9,18 años).
La inclusión se realizó de modo sistemático sin contemplarse posibles criterios de exclusión. La codificación de las variables objeto de estudio fue realizada por el médico responsable de cada caso.
Las variables consideradas son las siguientes:
1. Clasificación (al ingreso) en función de los criterios RUG-T18 (la sistemática concreta de esta clasificación ha sido publicada previamente por16 nuestro grupo)
2. Como variables indirectas que pudieran reflejar la "intensidad de cuidados médicos" se consideró el número de pruebas diagnósticas utilizadas en cada caso, divididas en: Número de hemogramas y número de parámetros bioquímicos y microbiológicos, pruebas de imagen, electrocardiogramas e interconsultas (incluyéndose tanto las efectuadas a otros servicios clínicos como a la unidad de trabajo social). No se tuvieron en cuenta las solicitudes realizadas en el servicio de urgencias, al no depender éstas de las decisiones adoptadas en nuestro servicio. La posible relación entre la variable independiente (grupos de la clasificación RUG-T18), y las variables dependientes (nº de pruebas diagnósticas) se analizó mediante la prueba estadística t de student (SPSS para windows).

Resultados

1. Descriptivos: La distribución en función de la clasificación RUG-T18 de los pacientes incluidos en nuestra muestra se refleja gráficamente en la Figura 1, y el número medio de solicitudes para cada una de las pruebas consideradas en la Figura 2.
2. Analíticos: Los resultados comparativos para cada una de las pruebas diagnósticas en cada uno de los grupos de la clasificación RUG-T18 presentes en la muestra se ponen de manifiesto en la Tabla 1 (para los dos grandes grupos clínicos representados) y Tabla 2 (para los subgrupos de pacientes clínicamente complejos igualmente representados en nuestra serie)
Dicha comparación alcanza significación estadística en el primer caso, de modo que el grupo C (clínicamente complejos) consume una mayor proporción de los recursos diagnósticos considerados que el grupo S (cuidados especiales). No es posible, sin embargo, describir diferencias en el caso de los subgrupos de pacientes clínicamente complejos que la clasificación diferencia en función de incapacidad (CA, CB y CC), excepto en el caso de las interconsultas, que se solicitan con mayor frecuencia en los subgrupos de mayor incapacidad (GB y CC).

Discusión

Los sistemas de clasificación de pacientes pretenden explicar el máximo de variabilidad en los modos de presentación de la enfermedad1. Desde una perspectiva clínica, esta variabilidad es real (especialmente en el caso del anciano)4, pero cada sistema capta tan sólo una parte de la misma. Por otra parte, y al menos teóricamente, la misma se relaciona con determinadas variables de coste, lo que justifica su utilización como base de los sistemas de financiación1.
Los profesionales de la atención al anciano tenemos una perspectiva bastante exacta de los factores que determinan la complejidad de la enfermedad en el anciano, y en consecuencia esa variabilidad. Estos factores deberían ser la base de los sistemas de clasificación a aplicar en nuestro caso: diagnóstico y/o características clínicas, incapacidad previa y/o secundaria al problema que motiva el ingreso (reversible o no) y objetivos del5,8 mismo.
Como hemos comentado previamente, ningún sistema contempla, por el momento, todas estas variables. Por otra parte, y añadido a ello, en algunos casos no se ha estudiado el comportamiento de los mismos para explicar diferencias relativas a determinados indicadores de resultado o proceso destinados a evaluar nuestra actividad, por lo que resulta difícil avalar su generalización en nuestro medio.
Nuestros resultados constituyen un modesto primer paso en esta dirección. Los grupos de utilización de recursos contemplan como variables explicativas de los costes derivados de la atención directa por parte del personal auxiliar algunas características clínicas relacionadas con el objetivo del ingreso (como el grupo de Rehabilitación) y el grado de incapacidad (a través de su escala de actividades de la vida diaria), y ello nos ha permitido mostrar también diferencias relativas a utilización de pruebas diagnósticas en cada caso11-14.
Es decir, existe un factor de variabilidad no captado por sistemas más clásicos, como los DRGs, que penalizarían a las unidades que tratan pacientes más complejos desde el punto de vista de las estrategias diagnósticas1.
Simplemente alcanzamos a vislumbrar una posible solución. En el caso de los neonatos, los pediatras subdividen cada DRG en función del peso al nacimiento, parámetro considerado por ellos factor pronóstico fundamental17. ¿Cabría la posibilidad de hacer lo propio en el caso de los ancianos respecto a nuestros parámetros pronósticos clásicos, la incapacidad y los objetivos de la atención, disminuyendo la variabilidad intragrupo del sistema de clasificación hoy vigente en el medio sanitario, y mejorando la fiabilidad de las comparaciones realizadas en base a él y la adecuación de la financiación de cada servicio?.
Nuestro estudio avala, aunque muy parcialmente, esta posibilidad. Es evidente que nuestros resultados pueden estar parasitados por el estilo de práctica local. Serían necesarios estudios multicéntricos más amplios, y una mayor definición de las variables objeto de interés para extraer conclusiones definitivas. Pero puede ser el inicio de un camino en la dirección correcta.

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