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Resumen
Informamos sobre una serie de 20 pacientes consecutivos con desprendimiento
de retina regmatógeno (DRR) asociado a retinitis por citomegalovirus
(CMV). Se muestran los resultados del tratamiento usando barreras
de fotocoagulación con láser, indentación escleral,
vitrectomía e inyección intravítrea de silicona.
El láser a menudo se reveló inefectivo, quizás
a causa de una tracción vítrea persistente. La indentación
escleral pareció efectiva, solamente cuando toda el área
de retinitis inactiva había sido abarcada por la indentación.
La vitrectomía con aceite de silicona produjo buenos resultados
iniciales, que disminuyeron con el tiempo debido a un desprendimiento
recurrente inferior con progresión plana a través de
la fóvea y/o una afectación papilar o foveal por la
infección viral. Se estudiaron las cifras de supervivencia
y la incidencia de la pérdida de visión en el ojo congénere
en un intento de encontrar algunas pautas para que los cirujanos pudieran
decidir el momento de proponer la intervención quirúrgica
en esta situación.
Introducción
Nuevos
fármacos están permitiendo a los pacientes con SIDA
una mayor supervivencia y están deteniendo o retardando el
progreso de la retinitis por citomegalovirus (CMV) [1,2,3,4,5]. Estos
avances han dado lugar a un nuevo problema: un marcado incremento
del desprendimiento regmatógeno de retina debido a roturas
en áreas de retinitis CMV antigua e inactiva [3,6,7]. Diversos
factores hacen que estos desprendimientos sean resistentes al tratamiento
con técnicas estándars de indentación escleral,
retinopexia neumática o incluso vitrectomía e intercambio
fluido-gas. La aparición frecuente de múltiples roturas
retiníanas posteriores, la dificultad para reconocer todas
las roturas en las áreas de retina desprendida necrótica,
la dificultad para obtener una adhesión térmica que
selle la retina necrótica y adelgazada que rodea los desgarros,
el curso natural de la retinitis y los cambios inflamatorios que afectan
al vítreo son los factores antes mencionados. El tratamiento
con éxito de esos desprendimientos mediante vitrectomía
e inyección de aceite de silicona fue descrito por Freeman
et al. en 1987 y, más recientemente, por Sidikaro et al. [6,7].
En el presente trabajo se estudian 20 pacientes con desprendimiento
de retina regmatógeno causado por retinitis CMV. Parece que
la posibilidad de que la miopía predisponga a tales desprendimientos
es elevada. Se discuten métodos alternativos de tratamiento
y sus resultados. Se documenta el efecto del aceite de silicona sobre
la refracción y se examinan los datos teniendo en cuenta la
expectativa de vida de los pacientes tras la intervención quirurgica
y la probabilidad de afectación del ojo adelfo, en un esfuerzo
por determinar la idoneidad de los tratamientos en estos pacientes.
Materiales y métodos
Entre
octubre de 1989 y febrero de 1991, fueron intervenidos por el autor
20 pacientes afectos de SIDA y desprendimiento de retina regmatógeno
tras retinitis CMV. Todos eran varones entre 25 y 45 años de
edad. Si el desprendimiento respetaba la región macular y tenía
un borde de tejido sano, se intentaba delimitar con láser y
así evitar una cirugía mayor (5 casos). Si el área
de roturas retinianas era localizada y lo suficientemente anterior
para que pudiera ser indentada con un explante, se intentaba aplicar
un procedimiento escleral estándar (3 casos). Si las medidas
referidas fracasaban (en manos del autor o de otro cirujano), o el
área de retina necrótica desprendida con sus múltiples
agujeros era demasiado extensa o demasiado posterior para ser indentada
por un explante y el desprendimiento se extendía hacia la mácula
a través de retina sana, se realizaba upa vitrectomía
con inyección de silicona (15 casos, incluyendo tres de los
pacientes en los que fracasó el tratamiento con láser
o la indentación escleral). Dos pacientes que no se intervinieron
a causa de su precario estado de salud y el buen estado del ojo congénere
no han sido incluidos en esta serie.
Cuando se intentaba delimitar un desprendimiento periférico,
se realizabaunafila triple de impactos de láser de 250 a 500
micrómetros, sobre la retina sana rodeando el desprendimiento
y todo el área de retinitis necrótica cicatricial. Cuando
la retina sana lo permitía, el tratamiento se prolongaba hasta
la ora serrata añadiendo una o dos aplicaciones de criopexia
al final de la barrera de láser.
Se realizaba una indentación escleral mediante una banda o
un explante de silicona. La vitrectomía se practicaba mediante
abordaje de tres vías a través de la pars plana.
La sonda de diatermia era usada para obtener una retinotomía
en un área de retina necrótica con agujeros preexistentes,
en el caso de que éstos estuvieran presentes en la mitad superior
del polo posterior. En los demás casos, la retinotomía
era practicada en retina sana desprendida superior al disco óptico.
Se practicaba un drenaje interno e intercambio airefluido, aspirando
repetidamente durante un período de cinco minutos en un intento
de drenar lo más completamente posible en líquido subretiniano.
Se aplicaba endoláser alrededor de la retinotomía sólo
cuando ésta se situaba en la retina sana. Las dos esclerotomías
superiores eran entonces suturadas, bombeando después el aceite
de silicona dentro del ojo a través de la cánula de
infusión, mientras se permitía la salida del aire a
través de una aguja de 27 G introducida por la pars plana.
Se rotó el ojo de tal manera que la aguja quedase situada en
la parte más superior, prestando gran atención en obtener
una salida total del aire y así conseguir un llenado de silicona
tan completo como fuera posible. En el postoperatorio los pacientes
fueron situados en posición de decúbito prono durante
la noche, siendo habitualmente dados de alta al día siguiente,
con la instrucción de dormir de lado pero no en decúbito
supino. Ocasionalmente se presentó una catarata subcapsular
posterior estrellada moderada en el primer día del postoperatorio.
En ese caso, se mantuvo el ingreso hospitalario con posicionamiento
estricto boca abajo 24 horas más, con lo que la opacidad habitualmente
disminuía de tal manera que al día siguiente, en el
momento del alta, persistían solamente escasas y dispersas
vacuolas.
Tabla
1
Refracción en pacientes con retinitis CMV
*
Polimetilsiloxano fluido, 1000 centistokes,
proporcionado por Dow Corning Corp.,
Servicio para la Investigación Médica, Midland
Resultados
Refracción: es sorprendente la alta incidencia de miopía
en esta serie de pacientes, planteando la cuestión de si el
ojo miope puede estar predispuesto al desprendimiento de retina tras
retinitis por CMV. La Tabla 1 muestra la refracción
preoperatoria (equivalente esférico) de los 20 pacientes (Grupo
1). Trece de los 20 enfermos eran miopes de 3 ó más
dioptrías y 17 eran miopes de al menos una dioptría.
Se muestra también un grupo de control de 20 pacientes consecutivos
con SIDA y retinitis CMV sin desprendimiento de retina visitados en
la Clínica AIDS del Hospital General de San Francisco (Grupo
2). La diferencia entre este grupo de control y el de pacientes con
desprendimiento es significativa (P=0.006).
En el postoperatorio, los ojos fáquicos llenos de silicona
mostraron un cambio bastante uniforme de 6 a 7 dioptrías hipermetrópicas
(Tabla 2). Este cambio se redujo en 1 a 4 dioptrías si se colocaba
un cercamiento de silicona en el momento de la inyección del
aceite de silicona. Dado que la mayoría de pacientes tenían
más de 3 dioptrías miópicas preoperatoriamente,
la hipermetropía postoperatoria habitualmente no fue severa.
Duración desde el inicio del tratamiento antiviral al desprendimiento
de la fóvea: la duración desde el momento en que
la retinitis CMV fue reconocida y se inició el tratamiento
con ganciclovir o foscarnet hasta que el desprendimiento alcanzó
la fóvea y se realizó la vitrectomía osciló
entre menos de 1 mes y 9 meses, con una media de 4,5 meses y una mediana
de 4 meses (Tabla 3).
La supervivencia desde la vitrectomía o la indentación
escleral por un desprendimiento que ya había alcanzado la mácula
se muestra en la tabla de análisis vital de la Figura 1.
Aunque todos los pacientes tenían SIDA con desprendimiento
de retina debido a la retinitis CMV, éstos variaban desde algunos
que estaban bastante caquécticos a otros que se mostraban externamente
robustos. La supervivencia varió desde algo menos de dos meses
hasta un paciente todavía vivo a los 11 meses. Aproximadamente
el 50% sobrevivió seis meses.
Resultados del barraje con láser de desprendimientos periféricos:
los resultados del barraje de los desprendimientos extramaculares
grandes han sido decepcionantes en este grupo de pacientes. Algunos
casos no permitían en sí mismos la terapia con láser
porque las áreas de retínitis llegaban tan posteriormente
que no había suficiente borde de retina sana en la que aplicar
la barrera de láser. De un total de cinco casos en los que
fue posible la fotocoagulación, tres fallaron, presentando
un desprendimiento que cruzó la barrera y se extendió
sobre la mácula. El desprendimiento saltó la barrera
de dos a cuatro semanas tras el tratamiento, en un momento en que
cabía esperar una adhesión relativamente fuerte (Figura
2). El desprendimiento avanzó a través de la barrera
sin mostrar progresión de la retinitis activa.
Resultados de la indentación escleral: de los tres pacientes
que fueron sometidos a indentación escleral simple, sólo
en uno de ellos se obtuvieron resultados exitosos. En un paciente
con desgarros en el margen de una degeneración en empalizada,
fuera de las áreas de retinitis CMV antigua, se creyó
equivocadamente que el cierre de estos desgarros iba a permitir la
curación, dado que no se detectaron roturas obvias en el área
de retinitis y este área aparecía plana (Figura 3).
Esta apreciación se mostró equivocada e ilustró
con qué dificultad pueden ser reconocidos los desprendimientos
y roturas en los márgenes de áreas curadas de antigua
retinitis. Aunque todos los desgarros visualizados en degeneración
en empalizada fueron cerrados con un explante, había roturas
adicionales desconocidas en el borde de la cicatriz de retinitis,
por lo que el desprendimiento persistió. El único paciente
que fue tratado con éxito sólo mediante indentación
escleral tuvo una única y pequeña área de retinitis
que pudo ser situada en su totalidad bajo una esponja radial de 5'5
x 7'5 mm (Figura 3b). Parece ser que cuando el desprendimiento
se extiende al borde de un área de retinitis antigua aparentemente
curada, uno debe asumir que hay roturas dentro de ese área,
especialmente cerca de su borde, y colocar todo el área bajo
un explante, con el objeto de garantizar el éxito únicamente
con la indentación.
Resultados de la vitrectomía y la inyección de silicona:
todos los desprendimientos de retina de quince pacientes sometidos
a vitrectomía e inyección de silicona fueron inicialmente
reaplicados. La visión pre y postoperatoria en estos pacientes
se muestra en la Tabla 5. Preoperatoriamente, cinco pacientes
tenían solamente percepción de luz o visión de
movimiento de manos, siete tenían visión de cuenta dedos,
dos 20/200 y uno 20/40. Inicialmente, los pacientes evolucionaron
bien. En el postoperatorio solamente uno, que desarrolló un
severo arrugamiento macular y mantuvo una visión de cuenta
dedos, no mejoró. Dentro de los dos primeros meses postoperatorios,
la visión mejoró a un nivel entre 20/40 y 20/80 en ocho
pacientes, 20/100 a 20/2000 en cinco y 20/400 a cuenta dedos en los
restantes dos pacientes. Desafortunadamente, esta visión relativamente
buena no persistió, debido a complicaciones postoperatioras
que incluyen el desprendimiento inferior recurrente que alcanzó
la fóvea, la afectación de la fóvea por retinitis
CMV y la catarata. A los tres meses de seguimiento, dos pacientes
habían muerto, cinco mantenían 20/40 a 20/80, uno 20/100,
dos 20/200, dos 20/400, dos cuenta dedos y uno bajó hasta la
percepción de luz. En los últimos meses de vida, los
pacientes a menudo no fueron capaces de volver al control, y hubo
que limitar el seguimiento a un examen a pie de cama o incluso a una
conversación telefónica, por lo que las agudezas visuales
fueron a menudo aproximadas. Determinada la visión de la mejor
manera posible, en el momento de la muerte o en el último control
registrado, ésta se mantuvo entre 20/40 y 20/80 en cuatro pacientes,
de 20/200 a 20/400 en cinco, y se redujo a cuenta dedos o percepción
de luz en seis pacientes.
La mayor complicación postoperatoria tras vitrectomía
e inyección de silicona fue la recurrencia del desprendimiento,
que se inició inferiormente y avanzó lentamente hacia
arriba hasta cruzar la fóvea. Esta complicación se desarrolló
en seis de los quince pacientes. En uno de ellos (Paciente 9), se
practicó con éxito una segunda intervención con
drenaje del fluido subretiniano e intensificación de la indentación
escleral preexistente.
El drenaje del fluido subretiniano con la presencia de aceite de silicona
puede ser difícil, ya que debe evitarse que la silicona comprima
la retina sobre él. Las técnicas de drenaje bajo observación
con el oftalmoscopio indirecto, como las descritas por Charles [8]
o con el uso de sondas lacrimales modificadas de Wilder**, diseñadas
para disecar con instrumento romo el espacio subretiniano a través
de una incisión escleral biselada de espesor parcial, han probado
su utilidad en estos casos.
El desarrollo de una catarata visualmente significativa tras la cirugía
con silicona fue relativamente infrecuente en esos pacientes. Algunas
vacuolas subcapsulares posteriores estaban presentes, a menudo, en
el período postoperatorio precoz y hubo algunas veces precipitados
inflamatorios en la superficie posterior del cristalino, aparentemente
secuestrados allí por la silicona. La opacidad cristaliniana
pareció progresar muy lentamente, de tal suerte que sólo
tres de los quince pacientes desarrollaron cataratas capaces de limitar
la visión entre 20/200 y 20/400.
Riesgo de pérdida del ojo adelfo: de los 15 ojos que
se sometieron a vitrectomía e inyección de silicona,
dos habían perdido la visión del ojo adelfo preoperatoriamente.
Cuatro de los restantes 13 la perdieron durante el seguimiento, de
tal manera que el ojo opera do se convirtió en el ojo mejor.
Cuatro pacientes no tenían evidencias de infección CMV
en el otro ojo en el momento de la cirugía, y ninguno de ellos
perdió la visión en dicho ojo. Así, si estudiamos
los nueve pacientes con buena visión pero con alguna evidencia
de infección CMV en el ojo contralateral en el momento de la
intervención, encontramos que, en cuatro de los nueve, el ojo
operado se convirtió eventualmente en el ojo mejor.
Figura 1. Análisis de supervivencia de 17 pacientes
que fueron sometidos a vitrectomía e inyección de silicona
(15)
o solamente indentación escleral (2), por desprendimiento con
afectación foveal. La supervivencia es determinada desde la
fecha
de la intervención (Estimación de supervivencia producto-límite
de Kaplan-Meier).
Tabla 2
Efecto de la vitrectomía e inyección
de aceite de silicona sobre
la refracción (equivalente esférico)
Figura 2a. Extensión del desprendimiento a través
de la barrera de láser, tres semanas tras
la fotocoagulación. El desprendimiento se extiende
según las agujas del reloj desde el área de retinitis
antigua inactiva (rayado) a través de la barrera de
láser y posteriormente hacia la mácula. Apréciese
el desgarro operculado a las 10.30 h. y la progresión
del desprendimiento más allá de la ora serrata
de 11.00 a 12.30 h.
Figura 2b. La barrera de láser previa (flechas) es levantada
por el desprendimiento bulloso. En la vitrectomía, el vítreo
estaba todavía adherido a esta cicatriz de láser.
Tabla 3
Periodo desde la identificación de la retinitis CMV a la vitrectomía
**Karl ILG Instruments, Inc, St. Charles, II.MI.
Figura 3a. Casos tratados solamente con indentación escleral.
Dos desgarros retinianos relacionados con degeneración
vitreoretiniana en empalizada que permanecen fuera del área
de retinitis antigua cicatrizada (rayado), parecen ser los
responsables del desprendimiento. El cierre de estos desgarros
con un explante superior fracasó en la resolución del
problema,
presumiblemente a causa de la existencia de roturas no conocidas
en el área de retinitis antigua.
Figura 3b. En este caso múltiples y pequeñas roturas
retinianas estaban presentes
en el área de retinitis en el cuadrante temporal inferior.
A causa de que ésta
era relativamente pequeña, pudo ser incluida bajo un explante
radial
(esponja de 7,5 x 5,5 mm), lo que permitió la curación.
Figura 4. Incluso con más del 75% de ocupación
de la cavidad vítrea con silicona, el menisco de
fluido cruza la fóvea (flecha). Es necesario obtener
un llenado de silicona casi completo para asegurar
la no extensión foveal del desprendimiento inferior.
Tabla 4
Supervivencia tras la vitrectomía o indentación
escleral por desprendimiento CMV.
Tabla
5
Discusión
La
elevada incidencia de miopía en los pacientes con retinitis
CMV que desarrollaron desprendimiento de retina, comparada con aquellos
que no lo hicieron, implica que la miopía puede predisponeral
desprendimiento en presencia de necrosis retiniana e inflamación
vítrea producidos por la retinitis CMV. Es posible que, en
los pacientes miopes con estabilización relativa de la retinitis
por la terapia con ganciclovir o foscarnet, esté indicada la
fotocoagulación profiláctica, como ha sido sugerido
para los pacientes con Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda
[9,10]. Los desalentadores resultados obtenidos al intentar delimitar
grandes desprendimientos extramaculares son un estímulo para
realizar la profilaxis. Esta tendría que abarcar un margen
muy ancho, teniendo en cuenta la habitual progresión de la
retinitis, comprobada incluso en aquellos pacientes que responden
a la terapia antiviral. La razón del fallo frecuente de las
barreras de láser en la presente serie puede hallarse en que
estos desprendimientos eran demasiado grandes y bullosos para ser
delimitados, con un excesivo volumen de fluido subretiniano empujando
contra la barrera.
Por otra parte, la contracción vítrea en ojos sin un
desprendimiento vítreo posterior completo puede contribuir
al fracaso.
A medida que la terapéutica médica mejore, se podrá
esperar que la esperanza de vida de los pacientes con SIDA siga aumentando.
La supervivencia desde el momento de la cirugía encontrada
en este estudio será probablemente superada por supervivencias
más largas. Si esto ocurre, puede esperarse que la incidencia
de la afectación del ojo adelfo será incluso mayor que
la encontrada en este estudio. Así, podemos predecir que las
indicaciones de la cirugía seran progresivamente más
fuertes con el tiempo.
Los resultados de la vitrectomía más inyección
de aceite de silicona en esta serie representan un éxito limitado.
La catarata ha sido una complicación, pero no fue lo bastante
frecuente como para reducir la agudeza visual por debajo de 20/200.
La extensión de la retinitis CMV sobre la fóvea fue
reconocida en sólo dos de los quince pacientes. La complicación
postoperatoria mayor ha sido la recurrencia de un desprendimiento
de retina inferior con lenta progresión a través de
la fóvea. La colocación de un ancho explante inferior
puede ayudar a prevenir esta complicación, pero esto resultó
contraproducente. Parece ser que un explante siempre reduce algo su
indentación en el postoperatorio y, si esto ocurre, la cavidad
vítrea crece y así el llenado de silicona se hace menos
completo. A menos que toda el área de desprendimiento inferior
pueda ser incluída por la indentación, parece mejor
no colocar el explante. A causa de que la tensión superficial
de la burbuja de silicona le confiere una forma esférica, aparece
un menisco de fluido que se extiende hasta la fóvea cuando
el paciente está incorporado, a menos que el llenado de silicona
sea prácticamente completo (Figura 4). En los casos
más recientes, nos ha parecido alcanzar un llenado más
completo, por lo que esperamos que la incidencia de desprendimiento
macular recurrente se reducirá. Quizás algunos casos,
en los que haya suficiente retina sana por fuera de la arcada inferior,
podrían ser tratados con una barrera profiláctica de
láser realizada en el momento de la cirugía con silicona
en un intento de evitar la extensión de estos desprendimientos
inferiores hacia la fóvea.
La decisión de realizar o no la vitrectomía y la inyección
de silicona en un paciente de SIDA con retinitis CMV es compleja.
Cada caso debe ser juzgado de acuerdo con el status sistémico
del paciente y el del ojo congénere. Esperamos que los datos
contenidos en el presente estudio puedan ayudar en la toma de esas
decisiones.
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