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Introducción
Las
fístulas de humor acuoso son una complicación frecuente
de las perforaciones accidentales y quirúrgicas del ojo. Su
diagnóstico se hace fundamentalmente por visualización
del escape acuoso, cuando previamente se ha teñido la película
lacrimal con fluoresceína y se observa su aclaramiento al iluminarla
con luz ultravioleta (fenómeno de Seidel) [1]. Las complicaciones
consecutivas a una fístula acuosa persistente, tales como infección,
degeneración de tejidos endoculares, o hipertensión
ocular tras el cierre, son bien conocidas por el oftalmólogo.
Para el cierre de las fístulas acuosas se han propugnado múltiples
medidas, que actúan por mecanismos diversos: reposo ocular
y corporal, compresión focal sobre la boca fistulosa, ciclopléjicos/midriáticos,
mióticos, ¡entillas de contacto hidrofílicas o
de colágena, cobertura o introducción detrombina o cianoacrilato,
colirios hipoosmolares que favorezcan el edema de los labios de la
herida y tensen las suturas, betabloqueantes o inhibidores de la anhidrasa
carbónica que paren momentáneamente el flujo durante
el tiempo necesario para que se peguen las paredes fistulosas, inyecciones
intracamerulares de viscoelásticos o de gases, etc. En un gran
número de casos, estas medidas fallan y es necesario llevar
al paciente al quirófano para cerrar la fístula con
sutura.
Presentamos aquí un nuevo método, consistente en la
provocación de una hipotensión intraocular intensa con
un balón óculo-compresor, mantenido durante media hora,
de forma que, al retirarlo, la fístula queda momentáneamente
seca mientras el ojo recupera su volumen normal. Durante el tiempo
en que la fístula no funciona, sus paredes coaptan y se adhieren,
de forma que, cuando la presión intraocular se va restituyendo
paulatinamente, el flujo fistuloso ya no puede reanudarse.
Pacientes, materiales y métodos.
El
método se ha ensayado sobre tres pacientes del Servicio de
Oftalmología Ramón y Cajal que tenían sendas
fístulas, uno por queratotomía radial perforada y dos
por una herida límbica de catarata con sutura floja.
La compresión ocular se hizo con un balón de Honan,
durante 30 minutos, a una presión de 30-40 mmHg, con el paciente
en reposo, y en connivencia binocular, según la técnica
tipificada [2].
Inmediatamente antes de la colocación del balón, se
comprobó la persistencia de un Seidel positivo, se midió
la presión intraocular con el tonómetro de aplanación
de Goldman y se determinó la curvatura corneal con un queratómetro
de Javal. Las tres medidas se repitieron a intervalos variables después
de retirar el balón, hasta recuperarse una presión de,
como mínimo, 13 mmHg.
Resultados
Caso
1. Paciente varón, de 23 años, afecto de una miopía
de 5 D en el ojo izquierdo, presión intraocular de 16 mmHg
y queratometría de 44x45 D, al que el 7-4-1991 se le practicó
una queratotomía radial de 8 incisiones, al 100% de profundidad
y con zona óptica de 3 mm. Las incisiones se hicieron en dirección
centrípreta y una de ellas resultó perforante. Se creyó
que se trataba de una microperforación que no iba a tener trascendencia,
y se continuó y terminó la intervención de forma
rutinaria. Al día siguiente, al levantar el vendaje, se observó
que la incisión perforada tenía un Seidel positivo.
Por biomicroscopía se calculó que la fístula
medía un milímetro de anchura. Se administraron al paciente
500 mg orales de acetazolamida y se le mantuvo sentado y connivente
durante dos horas, al final de las cuales, se comprobó que
el flujo fistuloso persistía. Entonces se programó cerrar
la fístula quirúrgicamente al día siguiente con
un punto de sutura.
Al próximo día la fístula persistía, la
presión intraocular era de 3 mmHg y la queratometría
de 40x40'5 D. Antes de proceder a la resutura quirúrgica se
decidió hacer un último intento menos agresivo, repitiendo
la administración oral de 500 mg de acetazolamida y probando
la oculo-compresión con balón de Honan. Al cabo de media
hora, el Seidel se había negativizado y en posteriores exámenes,
a la hora y a las dos horas, seguía negativo. No se tomó
la tensión del ojo por temor a reabrir la fístula en
la maniobra. Al día siguiente, la fístula persistía
ocluida, la presión intraocular era de 18 mmHg y la queratometría
de 40x40'5. La complicación se dio por resuelta.
Caso
2. Paciente femenina de 69 años, a la que se operó
de catarata del ojo izquierdo el 21-4-1991, abriendo la cámara
anterior por una herida límbica de 10 mm de cuerda que al término
de la operación se cerró con 9 puntos independientes,
de nylon 10-0. Al día siguiente se detecto un Seidel positivo
en el cuarto punto, a las 11:30 horarias. Se le puso un vendaje ocular
ligeramente compresivo a la paciente, en el intento de ocluir focalmente
la boca externa de la fístula, y se la mantuvo en reposo. Tras
dos y cuatro horas el Se¡del continuaba, por lo que se decidió
repetir la maniobra de compresión ocular, que tan buen resultado
había dado en el caso anterior, y se le aplicó en el
ojo fistuloso un balón de Honan. A los treinta minutos se retiró
el balón e inmediatamente después la fistula se encontraba
cerrada, la presión intraocular a 0 y la queratometría
a 45x52. Tomada la presión de cinco en cinco minutos, durante
una hora, sus valores fueron 0,1,1,2,3,3,4,6,7,7,8 y 9 mmHg. A las
tres horas la presión era de 11 mmHg y la queratometría
de 45x52. A las cinco horas la presión era de 13 mmHg y la
queratometría se mantenía en 45x52 D. La fístula
no volvió a aparecer.
Caso
3. Paciente femenina de 52 años, operada de catarata con
técnica similar al caso 2. El día siguiente de la intervención
se detecto un Seidel positivo en los puntos de las 11:00-12:00 horarias.
Se le aplicó un tratamiento con oclusión, 500 mg orales
de acetazolamida y reposo en posición sentada. A los dos días
de la intervención, la fístula persistía y la
presión intraocular era de 2 mmHg. Entonces se decidió
repetir la compresión ocular con el balón de Honan.
Se administraron nuevamente 500 mg orales de acetazolamida y se aplicó
el balón de Honan a 35 mmHg durante media hora. Al retirarlo,
el flujo fistuloso había cesado. Tomada la presión intraocular
cada diez minutos durante una hora, las cifras fueron 0, 0, 1, 2,
4, 6 y 7 mmHg. A las tres horas de retirar el balón, la presión
era de 10, a las cinco horas, de 12 y a las diez, de 15 mmHg. La fístula
nunca volvió a parecer.
Discusión
El
mecanismo teórico por el que suponemos que se consigue el cierre
de la fístula acuosa con el método de óculo-compresión
que presentamos es la expulsión de varios microlitros de acuoso
durante el tiempo de compresión y la consiguiente reduccción
del volumen ocular [3]. En el momento de suspender la óculo-compresión,
el globo ocular se expande quedando éste con una presión
intraocular de 0 (cosa que se comprobó en los casos 2 y 3)
o tal vez incluso negativa. El acuoso producido durante los minutos
siguientes ocupa progresivamene la cámara anterior, que se
va reformando al expandirse el globo para recuperar su forma habitual.
Esta relación volumen/tiempo, que oscila entre 2 y 4 ml/min.
[4], se modifica si se añaden inhibidores de la formación
de humor acuoso. Cuando se alcanzan presiones intraoculares que antes
de la interrupción del Seidel eran capaces de provocar y mantener
el flujo fistuloso, las paredes de la fístula se han colapsado
y adherido, quedando la fístula definitivamente cerrada.
La cantidad y el tiempo de compresión que se ha de aplicar
al ojo para conseguir una fuerte hipotensión por vaciamiento
se extrapoló de la experiencia adquirida en la cirugía
de la catarata. En el presente caso, se emplearon presiones de 30-40
mmHg y tiempos de 30 minutos.
Conclusión
Las
fístulas acuosas externas se pueden resolver por compresión
del ojo afecto durante media hora con una presión de 30-40
mmHg.
Resumen
Las
fístulas acuosas son una frecuente complicación de las
heridas perforantes accidentales o quirúrgicas. Existen numerosos
métodos para su corrección, la mayoría de ellos
ineficaces las más de las veces, por lo que, en último
extremo, es necesario recurrir a la sutura quirúrgica para
cerrar la fístula.
El autor presenta un nuevo método no invasivo, de ejecución
sumamente sencilla y resultado eficaz, consistente en la aplicación
durante media hora de una compresión ocular de 30-40 mmHg.
Para ello ha usado un balón de Honan.
El método ha sido probado en tres casos de fístula acuosa
con fenómeno de Seidel positivo: uno por queratotomía
radial perforada y dos por cierre de operación de catarata
con sutura floja. En los tres casos se consiguió el cierre
de la fístula.
Bibliografía
1.
Seidel, F.: Methoden zur Untersuchung des intraokularen Flüssigkeitwechsels.
En Abderhalden, L. (ed.): Handbuch der biologischen Arbeitsmethoden.
Vol. 5. Urban and Schwarzenberg, Viena. 1927.
2. Hay, W.M.; Carter, H.; Williams, B.; Green, K.: Effect of applying
the Honan intraocular pressure reducer before cataract surgery. Amer.
J. Ophthalm. 100: 523-527, 1985.
3. Moses, R.A.: Constant pressure applanation tonography. III. The
relationship of tonometric pressure to rate of loss of ocular volume.
Arch. Ophthalm. 77: 181, 1967.
4. Goldmann, H.: Some remarks about fluorometric and tonographic determination
of the rate of flow of acueous. XVII. Conc. Ophthalm. Univ. 2: 1573,
1954.
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