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La
opinión solicitada de este número de Annals d'Oftalmologia
se ha planteado a raíz de una carta al director de nuestra
revista, enviada por los Dres. A. Jampolsky, G.K. von Noorden y
M. Spiritus. En este comunicado los firmantes hacen una valoración
personal sobre la cirugía de la endotropia acomodativa refractiva,
tras haber sido discutido este tema en el Sexto Congreso de la Asociación
Estrabológica Internacional en Queensland, Australia.
Para realizar una discusión contrastada sobre el tema, hemos
considerado oportuno incluir la carta en esta sección y consultar
a cuatro expertos en estrabología, los Dres. J. Arruga,
A. Castanera, J.C. Castiella y J.A. García de Oteiza, a
los que agradecemos su colaboración.
Las
cuestiones son las siguientes:
Ante
un paciente afecto de endotropia acomodativa totalmente refractiva
(E.A.T.R.):
1.
¿Considera usted la posibilidad de indicar un tratamiento quirúrgico?
2.
¿Cree usted que la intervención quirúrgica en
estos casos reduce la incomitancia ciclovertical, favoreciendo así
la fusión?
3.
En su experiencia, ¿los padres de estos pacientes desearían
mayoritariamente la intervención quirúrgica de sus hijos
para que puedan prescindir del uso de corrección óptica?
4.
¿Podría usted desarrollar otros argumentos en favor
o en contra de la cirugía en la endotropia acomodativa refractiva?
Dres.
A. Jampolsky (San Francisco),
G.K. von Noorden (Houston) y M. Spiritus (Bruselas)
*Strabismus
and Ocular Motility Disorders. Ed.: E.C. ampos. The Macmillan Press
Ltd. London. 1990:269-305.
La
cirugía innecesaria del estrabismo fue discutida en un simposio
en el Sexto Congreso de la Asociación Estrabológica
Internacional (LS.A.) en Queensland, Australia*. Los autores firmantes
se creen en el deber de informar a los oftalmólogos sobredicho
simposio.
El tema a discutir era la endotropia acomodativa totalmente refractiva,
es decir, los casos de pacientes cuya endotropia se corrige totalmente
mediante gafas o lentillas. La discusión se ceñía
a dicha temática y no a casos de endotropia parcialmente acomodativa
u otros cuadros en los que la cirugía pudiera estar indicada.
Los panelistas formaban dos grupos opuestos. Uno, compuesto por los
Dres. Gobin (Bélgica) y Molteno (Nueva Zelanda), proponía
la cirugía en casos de endotropia puramente refractiva. Los
autores, por el contrario, proponían el tratamiento convencional:
la corrección óptica de la ametropía.
Sorprendentemente, el Dr. Gobin admitió que la ventaja de las
gafas era que con ellas se podía evitar la cirugía,
pero que ésta era preferible. Esta dramática concesión
alteró totalmente la discusión. En otras palabras, si
la cirugía puede evitarse con corrección óptica
queda claro que se está abogando por una cirugía innecesaria.
Cualquiera que sea el razonamiento para tal afirmación, queda
patente el reconocimiento de la cirugía como innecesaria.
El argumento que aducen los defensores del tratamiento quirúrgico
se fundamenta en la pretendida necesidad de reducir la incomitancia
ciclovertical, que constituye un importante obstáculo a la
fusión, y en que la torsión, sumada a la hipermetropía,
produce la endotropia. Muy a menudo, además, se produce un
empeoramiento del estado binocular en la endotropia acomodativa pura.
Un razonamiento adicional es que Gobin ya no cree que la hipermetropía
sea causa de endotropia y que tras una cirugía cíclovertical
y horizontal exitosa, el componente acomodativo disminuye o desaparece.
Los métodos de examen para la evaluación de las desviaciones
pre y postoperatorias empleados por el Dr. Gobin y su escuela son
inadecuados para el diagnóstico, puesto que el ángulo
de estrabismo se mide sin corrección óptica y a un metro
de la cruz de Maddox. Es evidente que una estimación de la
magnitud del ángulo basada en los reflejos corneales, con una
luz como objeto de fijación, situada a un metro, es un método
totalmente inadecuado para evaluar las desviaciones en pacientes con
endotropia totalmente acomodativa no corregida.
Sin que la acomodación esté totalmente controlada, en
fijación próxima y a distancia, mediante un objeto de
fijación adecuado que solicite la acomodación y sin
que el defecto de refracción esté adecuada y totalmente
corregido, no se puede obtener una información fiable.
En el Simposio de la I.S.A. se discutió el estudio de un grupo
multicéntrico de Bélgica y Holanda. Este reprochó
la falta de datos de examen científico cuantitativo que permitiera
al grupo analizar las mediciones de Gobin. Además, el estudio
no pudo confirmar la aseveración de que el elemento acomodativo
pudiera eliminarse mediante operaciones en los músculos óculomotores.
Los partidarios de la cirugía innecesaria versus corrección
óptica para las endotropias acomodativas refractivas presentaron
datos que revelaban la frecuente necesidad de más de un acto
quirúrgico, sin evidencia de lograr una fusión bifoveal
estable. De 121 casos operados, 27 (22%), en los que se había
intervenido sobre cuatro músculos, acusaron molestias visuales.
Estas fueron tratadas con mióticos de acción prolongada
o necesitaron corrección óptica.
Los firmantes de este artículo recalcaron la presencia de astenopia
debida a la falta de corrección de la hipermetropía,
el riesgo innecesario de producir una ambliopia -al no corregir hipermetropías
importantes- y diplopia, en casos de exotropias consecutivas.
La conclusión plantea un problema ético-moral para los
oftalmólogos. Se les plantea la elección entre prescribir
una corrección óptica, que eliminará el estrabismo,
o recomendar una operación innecesaria, con la posible necesidad,
en esta última opción, de cirugía adicional en
el futuro. Se añade, además, el riesgo de astenopia
al suprimir la corrección óptica y la posibilidad de
producir una ambliopia o una diplopia postoperatoria, así como
la incertidumbre sobre el hecho de que una fusión preexistente
se restablezca mediante una o más operaciones.
A veces resulta atractiva para los padres la proposición de
una operación, sobre todo con la idea de que su hijo pueda
en un futuro prescindir del uso de gafas. A los padres, sin embargo,
no se les informa debidamente y pueden ignorar el hecho de que es
posible que el niño necesite llevar gafas posteriomente, incluso
tras varias operaciones.
Uno de los defensores de esa cirugía innecesaria sobre los
músculos ciclorotadores y horizontales indicó que "esta
clase de cirugía tiene que practicarse sólo en centros
altamente especializados en motilidad ocular".
En efecto, es de esperar que esa cirugía se practique en muy
pocos centros, solamente en aquellos en los que se practica una cirugía
reconocidamente innecesaria.
Dr. J. Arruga Ginebreda
Barcelona
1.
Nunca.
2.
Las alteraciones cicloverticales secundarias en estos casos son raras
veces de magnitud suficiente como para requerir un tratamiento adicional
en razón de los trastornos de la visión binocular asociados.
3.
En mi experiencia, los padres suelen ser lo suficientemente razonables
como para desear el mayor beneficio posible para sus hijos. En consecuencia,
aceptarán de buen grado que éstos sean tratados mediante
corrección óptica, siempre que se les proporcione una
información objetiva y veraz sobre el tema.
4.
La mayor parte de los autores coinciden al afirmar que en los estrabismos
acomodativas sólo está indicada la intervención
quirúrgica cuando existe un elemento no refractivo-acomodativo
[1-5]. Las endotropias acomodativas no refractivas (compensadas con
las gafas de lejos, pero no de cerca) son susceptibles de tratamiento
con lentes bifocales o tratamiento ortóptico, siendo la alternativa,
si estas opciones fracasan, la operación del hilo (anclaje
posterior) sobre ambos músculos rectos mediales. Las endotropias
acomodativas parciales (compensadas sólo en parte, de lejos
y de cerca, con las gafas) o los casos de desviación intermitente
de cerca y endoforia manifiesta de lejos con las gafas deben ser tratados
mediante los procedimientos quirúrgicos clásicos, pero
con la intención de actuar tan sólo sobre el componente
no acomodativo-refractivo, o sea, compensando el ángulo mínimo
bajo corrección óptica adecuada.
Frente a esta opinión generalizada, existe la de la autodenominada
"escuela quirúrgica" [2], que propone la intervención
quirúrgica en las endotropias acomodativas refractivas, argumentando
[6,7] los problemas estéticos y ópticos (aberración
prismática) causados por las gafas, el empeoramiento del estrabismo
al retirar las gafas respecto a la situación anterior al tratamiento
óptico y también una mejor visión binocular tras
la cirugía.
No obstante, lo cierto es que tras este tipo de intervención
la hipermetropía no corregida, por un lado, condicionará
un deficiente desarrollo de la agudeza visual y, en consecuencia,
de la visión binocular [4]. Por otro lado, los pacientes que
sean intervenidos una vez estabilizada su hipermetropía padecerán
cefaleas, así como síntomas astenópicos durante
la lectura sin gafas y diplopia con el uso de las mismas [5]. En este
sentido, las hipótesis que postulan una emetropización
con reducción aparente de la hipermetropía como consecuencia
de la cirugía [2,7] no han sido demostradas. A su vez, los
pacientes intervenidos de endotropia acomodativa tienen una elevada
probabilidad de desarrrollar exotropias secundarias de difícil
tratamiento después de que la potencia acomodativa se reduzca
con el crecimiento. Los defensores de la intervención quirúrgica
constatan una baja incidencia de dicha complicación, pero tras
períodos de seguimiento de tan solo tres años y tres
meses de promedio [6] y de dos a cinco años [7]. Resultan asimismo
difícilmente defendibles afirmaciones tales como que "el
riesgo de una exodesviación subsiguiente merece la pena, si
el paciente puede disfrutar de varios años con los ojos rectos
sin gafas o con gafas de potencia mucho menor" [8].
En definitiva, podemos afirmar que no existe en ningún caso
indicación quirúrgica para las endotropias acomodativas
totalmente refractivas, siempren que se tomen en consideración
exclusivamente criterios de tipo médico.
Bibliografía
1.
Hugonnier, R.; Hugonnier, S.: Strabismes. Hétérophories.
Paralysies oculo-motrices. Les déséquilibres oculo-moteurs
en clinique. 42 edición. Masson. París. 1981: 475, 513.
2. Bérard, P.V.; Queré, M.A.; Roth, A.; Spielmann, A.;
Woillez, M.: Chirurgie des strabismes. Strabismes-Hétérophories-Paralysies
oculomotrices- Nystagmus. Société Française d'Ophtalmologie
et Masson. París. 1984: 288-290.
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JINS. Barcelona. 1986:190.
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chirurgicale. Masson. París. 1989: 217-218.
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and managment of strabismus. 4ª edición. Mosby. St. Louis.
1990: 290-291.
6. Gobin, M.: La vision binoculaire après correction chirurgicale
du strabisme acco-modatif. Bull. Mém. Soc. Fr. Ophtalm. 1985;
96: 95-97.
7. Chettibi, A., Berkani, M.: Traitement chirurgical du strabisme
accomodatif. A propos de 100 cas d'ésotropie. Ophtalmologie.1988;
2: 303-305.
8. Dyer, J.A.: Nonsurgical treatment of esotropia. En: Symposium on
strabismus. Transactions of tre New Orleans Academy of Ophthalmology.
Mosby. St. Louis. 1981: 154-159.
Dr.
A. Castanera de Molina
Barcelona
1.
Se entiende por esotropia acomodativa refractiva una forma de esotropia
de aparición, en general, entre los 2 y 3 años, en pacientes
con una hipermetropía moderada o alta, con buena reserva fusional,
AC/A normal o baja, y que se neutraliza normalmente en la visión
lejana y próxima, con restauración de la visión
binocular simple, tras la corrección óptica de la ametropía.
Es criterio prácticamente unánime en la actualidad el
rechazo de una actitud quirúrgica ante dicha forma de esotropia.
A pesar de ello, y basándose en las concepciones de Semmlow
acerca de los mecanismos de la acomodación convergencia, Gobin
y Bérard junto a un reducido grupo de autores, propugnan la
cirugía de retroceso bimedial como alternativa al tratamiento
óptico de esta forma de esotropia.
El tratamiento no quirúrgico de la esotropia acomodativa refractiva
no debe confundirse con la abstención quirúrgica en
todos los pacientes estrábicos con elemento acomodativo. Es
necesario recurrir a la cirugía en:
a)
Esotropias parcialmente acomodativas, que no neutralizan totalmente
su ángulo de desviación de lejos y cerca con su corrección
óptica. En general, muestran en la exploración un ángulo
residual de lejos superior a 10 DP, acompañado de discreta
limitación de la abducción extrema de uno o ambos ojos,
con nistagmus en resorte en abducción extrema.
b)
Esotropias acomodativas refractivas deterioradas. En un porcentaje
próximo al 10%, después de un período de adecuado
control de la esotropia de uno a tres años de duración,
se aprecia un incremento de la esotropia en la visión lejana,
que no se neutraliza con sobrecorrección esférica. Dicha
descompensación tardía es más frecuente en las
formas asociadas a una AC/A elevada, alcanzando cifras de descompensación
del 60%.
c)
Esotropia acomodativa refractíva asociada a estrabismo ciclovertical
con patrón en V. Este cuadro es debido a la existencia de paresia
bilateral congénita de oblicuo superior, hiperfunción
primitiva de oblicuos inferiores o desviación vertical disociada
(DVD). El trastorno ciclovertical supone un obstáculo infranqueable
al mantenimiento de la visión binocular y al control del elemento
acomodativo.
2.
En principio, y po rdefinición, una esotropia acomodativa refractiva
pura es una desviación sin incomitancia ciclovertical ni de
otra naturaleza (lejos/cerca, de lateroversión, etc.) La existencia
de una incomitancia ciclovertical implica forzosamente la existencia
de una disfunción de los oblicuos superiores o inferiores o
de una desviación vertical disociada. La cirugía de
dicho elemento ciclovertical es necesariamente el paso previo a la
retauración de la binocularidad y el control de la tropia acomodativa.
La asociación de una incomitancia lejos/cerca se debe bien
a la hipocorrección de la ametropía (por lo que es aconsejable
reexaminar la refracción con cicloplejía anualmente),
bien a la presencia de un exceso de convergencia acomodativo (por
AC/A alta) o no acomodativo (pacientes hipoacomodativos o hiperquínéticos
de Costenbader). La prescripción de lentes bifocales o multifocales
es obligada en los casos con AC/A alta y en los hipoacomodativos (Mühlendyck),
aunque, como queda dicho, estos casos muestran una tasa de descompensación
tardía que oscila entre el 20% y el 60% según el grado
de anomalía de la AC/A (Baker y Parks). La cirugía (retroceso
bimedial) en estos casos, que se mantienen en una situación
de foria o tropia intermitente en la visión lejana pero mal
controladosen lavisión próxima, neutraliza el ángulo
de lejos y de cerca, así como la incomitancia.
3.
Esto es cierto sin ninguna duda. Incluso padres reacios a cualquier
tipo de cirugía sobre formas quirúrgicas de estrabismo
se cuestionan en algún momento la alternativa quirúrgica,
ante la duración del proceso de tratamiento de la esotropia
acomodativa. Sin embargo, la adecuada información al paciente
sobre los mecanismos de la esotropia acomodativa suele ser bien comprendida
y aceptada.
4.
El mismo mecanismo patogénico de la esotropia acomodativa refractiva
es el argumento fundamental contra su tratamiento quirúrgico.
En pacientes con hipermetropías moderadas o altas, la obtención
de imágenes nítidas exige la puesta en marcha del mecanismo
acomodativo. Este va ligado a la tríada acomodación-miosis-convergencia.
El control de la convergencia en hipermétropes no estrábicos
exige un mecanismo fusional de naturaleza motora inducido por la disparidad
retiniana o diplopia. El sistema trabaja, por lo tanto, en un circuito
cerrado (closed loop) autoregulado. Cuando el sistema trabaja
en un circuito abierto (open loop) no se puede producir el
ajuste acomodación-convergencia-fusión motora y aparece
la esotropia. Es evidente, pues, que la esotropia acomodativa refractiva
tiene una causa inmediata en el estímulo acomodativo, pero
requiere indefectiblemente la coexistencia de una causa mediata, que
es el defecto congénito o adquirido de los mecanismos de fusión
motora que cierran el circuito. La supresión es el principal
mecanismo que mantiene abierto el circuito, favoreciendo la esotropia.
Su origen es variado: sensorial, motor o mixto (defecto congénito
de la fusión motora, anisometropía, ambliopía,
microtropía, síndrome monofijacional, estrabismo no
acomodativo sobreañadido, etc.).
Los riesgos del tratamiento quirúrgico de las formas puras
de esotropia acomodativa refractiva proceden de la inestabilidad intrínseca
de un sistema que trabaja en circuito abierto. La cirugía crea
un estado de divergencia artificial (similar al propuesto para el
tratamiento de los nistagmus con bloqueo en convergencia) que debe
compensarse por el mantenimiento de la asociación acomodación-convergencia
y por la existencia de una adecuada fusión motora. La primera
se modifica en el curso natural de la hipermetropía y, según
los mismos autores que propugnan la cirugía, por el mismo acto
quirúrgico. La segunda es deficitaria por definición.
Desde el punto de vista periférico, el retroceso bimedial induce
un exceso de input inervacional (ley de Hering) sobre los rectos
laterales, capaz de desarrolar a medio plazo su contractura progresiva.
Con una buena fusión motora, el estímulo de acomodación
induce una contracción simultánea de ambos rectos medios,
pero, con una fusión motora defectuosa o supresión de
la misma, el estímulo acomodación-convergencia da lugar
a la sustitución de la convergencia por una convergencia asimétrica
o lateroversión (pseudoinsuficiencia de convergencia). Al mismo
tiempo, el retroceso de rectos medios induce una marcada disminución
de la convergencija tónica necesaria para mantener la ortotropia
en la visión lejana (pseudoexceso de divergencia).
El pronóstico, no sólo a medio y largo plazo, sino en
muchas ocasiones incluso a corto plazo, es la producción de
una exotropia consecutiva de difícil tratamiento.
En contraposición a esto, la corrección de la ametropía,
con las rectificaciones necesarias inducidas por la posible evolución
de la hipermetropía o el desenmascaramiento de la llamada hipermetropía
latente (?), es capaz de mantener indefinidamente un alineamiento
correcto, aun en total ausencia de visión binocular.
Dr. J.C. Castiella Acha
Bilbao
1.
En primer lugar, vamos a definir lo que entendemos por E.A.T.R. Para
nosotros es un estrabismo convergente secundario a la acomodación,
que desaparece totalmente con la corrección óptica,
siempre y cuando ésta sea total y se prescriba en las fases
iniciales de la desviación. Si estas condiciones se cumplen,
conseguiremos una ausencia de supresiones y una buena visión
binocular con una estereopsis normal. En estos casos no operamos nunca.
Por desgracia, sólo en un 50% de los casos se produce la situación
anterior, mientras que el otro 50% se convierten mayoritariamente
en estrabismos parcialmente acomodativos, con un ángulo residual
con corrección muy pequeño (menor de 3°). Para algunos
autores, estos casos son microestrabismos descompensados, pero para
nosotros el problema es la imposibilidad de vencer las supresiones
foveales, que impiden que se establezca una relación binocular
normal. Hemos llegado a esta conclusión al comprobar que algunos
casos de microestrabismos con componente acomodativo y ambliopía
en un ojo, tras el tratamiento se ha convertido en E.A.T.R.
Dentro de estos estrabismos hay varios tipos, pero, en nuestra opinión,
sólo en uno de ellos se podría discutir la cirugía:
en pacientes con una hipermetropía ligera que no impide una
buena visión sin corrección pero que tiene efecto sobre
el ángulo de desviación. No operamos tampoco en estos
casos, ya que, al ser niños con una buena estética con
gafas y conociendo la imprecisión y los límites de la
cirugía del estrabismo (actuamos sobre el efecto, no sobre
la causa), las posibilidades de que podamos producir un divergente
secundario o una desviación que ya no sea estéticamente
aceptable con gafas no nos compensa con el resultado estético
que obtendríamos en el mejor de los casos, pues no tenemos
la posibilidad de conseguir una visión binocular normal.
Clásicamente, se decía que los acomodativos puros se
podrían operar cuando el paciente no tolerase las gafas ni
las lentillas, o cuando el uso de gafas le produjese trastornos psicológicos,
en cuyo caso se operaría no por indicación del oftalmólogo
sino del psiquiatra. En 20 años de profesión no me he
encontrado con ninguno de estos casos.
Otro aspecto que hay que valorar es la desaparición del efecto
acomodativo con la edad, siendo frecuente encontrar niños que
tuercen, al quitarles las gafas a los 7-8 años y que, sin embargo,
se las pueden quitara los 1214 años. Según esto, deberíamos
esperar para la intervención quirúrgica hasta esa edad,
cuando en la mayoría de los casos ya se pueden usar lentillas,
lo que hace que no se planteen problemas estéticos importantes
en estos enfermos a esas edades.
Resumiendo, no nos planteamos nunca operar las E.A.T.R.
2.
Se refiere, creo, a las teorías de sagitalización de
los oblicuos defendidas ampliamente por su autor, el Dr. Gobin. Pienso
que, efectivamente, en algún caso una alteración de
los músculos cicloverticales puede desencadenar una alteración
horizontal, pero de ahí a decir que todos los estrabismos tienen
ese origen dista un abismo. El Dr. Gobin basa toda su teoría
en que una mala posición de los oblicuos, sagitalización,
produciría una torsión. Sin embargo, en ninguno de sus
trabajos habla de cómo estudia las torsiones en niños
estrábicos, por lo que no deja de ser una "teoría".
Los partidarios de la cirugía de los acomodativos encuentran
alteraciones verticales manifiestas en un 80% de los casos (Bérard)
y dicen que existen en el 20% restante, aunque no se aprecian por
estar enmascaradas por una doble hiperacción de los oblicuos
superior e inferior que los debilita. Esta teoría me parece
absurda, ya que no hay tantas alteraciones verticales y con la cirugía
horizontal se consigue, en muchos casos, la curación del estrabismo,
cosa que sería totalmente imposible si fuera cierta la teoría.
Nuestra experiencia en los problemas torsionales secundarios a las
parálisis del oblicuo superior nos indica que el problema torsional
es mucho mejor tolerado que el problema vertical, siendo este último
el responsable de la mayoría de las diplopias. Es excepcional
encontrar una alteración torsional que produzca diplopia. Sin
embargo, no es raro que tras la cirugía de la parálisis,
al conseguir solucionar el problema, el paciente tenga inicialmente
una diplopia torsional, que desaparece al poco tiempo. Esto nos indica
que se producen mecanismos de adaptación sensorial, que compensan
la diplopia torsional, y que, al normalizar la situación motora,
estos mecanismos tienen que reajustarse a la nueva situación.
Si la actuación sobre los oblicuos fuera un tratamiento antisupresivo
como preconizan Gobin y Bérard, sería frecuente encontrar
diplopias postoperatorias en los niños con cirugía global
(horizontal y vertical en el mismo acto quirúrgico), cosa que
no es la norma, ni mucho menos, por lo que, al no conseguir vencer
las supresiones, difícilmente podremos lograr el desarrollo
de la fusión.
3.
En general, los padres quieren lo mejor para sus hijos. Si el oftalmólogo
les explica de forma sencilla lo que es un estrabismo acomodativo
y que la operación actúa sobre el "efecto"
pero no sobre la "causa" que ha producido el estrabismo
y que, a la larga el niño pedirá las gafas por necesidades
visules, los padres optarán por no volver a plantearse la cirugía.
El problema es que siempre hay algún oftalmólogo que
está dispuesto a operar para quitarle las gafas, y siempre
conocen a algún niño que le han quitado las gafas tras
la operación, siendo en esta situación difícil
convencer a los padres de la diferencia de los casos, pues para ellos
todos los estrabismos son iguales.
La estética de las gafas depende, como es lógico, de
su potencia, por lo que me parece absurda la defensa de Gobin de la
cirugía, ya que cuando los cristales son gruesos (más
de 5 d.) no hace falta obligar al niño a que las lleve, porque
al mejorar las gafas su capacidad de visión, lo primero que
hará, espontáneamente, al levantarse será ponérselas.
En estos casos el niño utiliza las gafas no sólo por
un problema estético, sino fundamentalmente por conseguir una
visión mejor y mayor confort. Como es lógico, las gafas
serán más necesarias cuanto mayor sea el niño
y, por consiguiente, cuando compense peor la hipermetropía.
Por todo esto el objetivo de la cirugía no se consigue.
El problema se plantea a partir de los 14 años, cuando la estética
es importante para los niños, pudiéndose en este caso
utilizar lentillas de contacto. Si esto no es posible por intolerancia
a las mismas, y el enfermo, de hecho, no usa las gafas nunca, se plantearía
realmente la posibilidad de la cirugía. En nuestra experiencia
es excepcional esta situación.
4.
Los defensores de la cirugía global, es decir, de la actuación
a la vez sobre músculos horizontales y oblicuos, muestran sus
magníficos resultados, que ya anteriormente obtenían
con otro tipo de cirugía (aunque todos los autores evolucionan,
teóricamente, para mejorar, mantienen sus éxitos en
unas cifras de entre un 70-90%). Por otra parte, este tipo de cirugía
ni siquiera es moderna, pues la venimos aplicando desde el año
1974 con resultados satisfactorios desde el punto de vista estético,
pero no así desde el punto de vista funcional (10% de visiones
binoculares).
Creo que todos tenemos la experiencia de la poca eficacia del uso
de gafas previo a la cirugía (estrabismo no acomodativo) y
su influencia posterior al corregir ángulos residuales en la
cirugía.
Los autores americanos partidarios de la cirugía precoz atribuyen
al elemento acomodativo la inmensa mayoría de los casos de
recidiva del ángulo y actúan siempre sobre los dos rectos
medios, como propone Gobin. Creo que mi actitud ante este tema ha
quedado suficientemente clara en las respuestas anteriores.
Soy contrario a la cirugía en los E.A.R. El argumento fundamental
para mi criterio es que no existe ninguna cirugía que anule
el factor acomodativo y que, por el contrario, hemos observado en
algunas ocasiones la aparición tras la cirugía de un
componente acomodativo que previamente no existía, como por
ejemplo, incomitancias lejos-cerca que no se modifican con bifocales.
Después de la cirugía, algunos casos en los que el ángulo
de cerca es antiestético mejoran con la colocación de
bifocales. Casos de este y de otros tipos los hemos constatado tanto
después de la cirugía del Hilo como de la cirugía
clásica.
Otro argumento en contra es que la desaparición del componente
acomodativo no es, ni mucho menos, la norma. Si el paciente ha sido
operado y no se ha eliminado el factor acomodativo con la cirugía
(como hemos comentado anteriormente), a medida que el niño
crezca, si la hipermetropía es media o alta, necesitará
la corrección para ver bien o por confort, produciéndose
una divergencia secundaria al utilizar las gafas.
No debemos olvidar cuál es el estado sensorial de estos pacientes
(ortoforia por definición). Cualquier actuación quirúrgica,
máxime si tenemos en cuenta las características de la
cirugía del estrabismo, puede provocar alteraciones que conduzcan
a anomalías sensoriales y/o motoras.
Si, teóricamente, me viera obligado a operar estos casos, propondría
la cirugía en dos tiempos: primero, la cirugía de retroinserción
de los rectos medios para corregir el ángulo máximo
visto de cerca, y segundo, cirugía de retroinserción
de los rectos externos para corregir la desviación residual
que presentan estos enfermos cuando llevan gafas.
Dr. J.A. García de Oteyza
Barcelona
Se
entiende por esotropia acomodativa refractiva pura (E.A.R.P.) aquella
que se corrige totalmente con gafas tanto de lejos como de cerca y
en todas las posiciones de la mirada, a diferencia de las esotropias
parcialmente acomodativas, en las que la corrección óptica
no consigue anular por completo la desviación de cerca.
Aunque la polémica sobre si conviene operar o no las esotropias
acomodativas puras ha saltado a la palestra a raíz de la "carta
abierta" aparecida en el Journal Français d'Ophtalmologie,
ésta no es más que la prolongación o, mejor dicho,
el resumen de lo tratado en el Simposium sobre este tema que tuvo
lugar en el transcurso del Sexto Congreso de la Asociación
Estrabológica Internacional en Australia en 1990, y cuya lectura
recomiendo vivamente.
Desde Donders se ha aceptado que la esotropia acomodativa es consecuencia
de un exceso de la convergencia acomodativa que no permite el control
de la visión binocular por la vergencia fusional. La corrección
de la hipermetropía actúa normalizando la demanda acomodativa,
y elimina así el exceso de convergencia acomodativa y, por
consiguiente, el estrabismo. En esta línea se sitúan
los defensores de la corrección óptica como tratamiento
de este tipo de esotropias.
Por otro lado, resulta obligado hablar de la hipótesis neurofisiológica
y experimental aportada principalmente por los americanos Schor y
Semmlow a propósito de la acomodación, la convergencia
fusionaly sus interrelaciones. La teoría de la "doble
interacción" supone que el sistema de vergencias juega
un papel incluso más importante que el acomodativo en el control
de la convergencia y que ambos sistemas (acomodativo y fusional) disponen
de centros nerviosos autónomos y no comunes (contrariamente
a lo que pensaba Donders) entre los cuales existe una relación
cruzada.
En el estrábico hipermétrope, la vergencia inducida
por la acomodación domina a la inducida por la disparidad retiniana,
dando lugar a la esotropia. Según dicha teoría esta
situación se debe a un fallo en el sistema de vergencias (convergencia
fusional). Para Gobin y Bérard, el origen de este fallo hay
que buscarlo en un síndrome vertical, que ellos siempre encuentran
(de forma patente o latente), y/o una hipertonía de los rectos
medios. Es por ello que propugnan la cirugía horizontal y vertical
simultánea, que actúa suprimiendo el fallo motor del
sistema de vergencias que se ve de esta forma reactivado, consiguiendo
reequilibrar el sistema. A partir de ahí, el sujeto hipermétrope
se comportaría como el resto de los hipermétropes que
tienen una buena visión binocular sin cristales.
Hay que reconocer que esta corriente de opinión es sugestiva
y "tiene gancho" pero hay que saber también que las
hipótesis de Semmlow son solamente eso, hipótesis construidas
sobre un modelo matemático, sin que se haya podido demostrar
la existencia de los dos centros autónomos de que habla.
Gobin y Bérard exploran la motilidad extrínseca en las
E.A.R.P. sin gafas y por ello encuentran con frecuencia incomitancias
verticales. En mí experencia no es infrecuente encontrar dichas
incomitancias sin gafas en la E.A.R.P. pero, en todos los pacientes
que he revisado para esta comunicación, dichas incomitancias
desaparecen al ponerle al niño las gafas. Lo mismo ocurre con
la hipertonía de los rectos medios cediendo hasta tal punto
con la corrección óptica que el paciente está
ortofórico. En resumen, la corrección de la hipermetropía
con cristales convexos y, por consiguiente, la restauración
de la visión binocular normal hacen desaparecer tanto los verticalismos
como la hiperacción de los rectos medios en la E.A.R.P.
Vemos, por lo tanto, que los argumentos fisiopatogénicos de
los defensores de la cirugía se desacreditan por sí
solos.
Las gafas sirven para evitar la cirugía además de prevenir
una posible ambliopia y controlar la astenopia refractiva. Aunque
parezca inútil recordarlo, la refracción del estrábico
es muy importante y ante la sospecha de una E.A.R.P. todavía
más. Se deben realizar refracciones repetidas bajo atropina
para poner en evidencia toda la hipermetropía, lo cual no siempre
se consigue a la primera refracción. La corrección debe
ser total y, en este sentido, hay que tener en cuenta que ligeras
hipocorrecciones pueden no ser capaces de anular completamente la
desviación.
Los defensores de la cirugía dicen que las gafas crean un problema
psicológico al niño y a los padres. Este punto, incluso
suponiendo que pueda ser cierto en algunos casos, no tiene suficiente
fuerza como para arriesgarse a practicar una cirugía que, como
bien reconocen los que la propugnan, no siempre es ni única
ni definitiva. Yo no recuerdo ningun niño con E.A.R.P. que
haya rechazado la corrección óptica. Es más,
un comentario habitual de sus padres suele ser "desde que le
pusimos las gafas no se las quita para nada", lo que llega a
sorprender en niños que a veces tienen hipermetropías
ligeras (2 ó 3 dioptrias). Los cirujanos de la E.A.R.P. dicen
también que las gafas no la curan, porque al quitarlas el paciente
desvía. Efectivamente es así y ahí es donde radica
una de sus enormes ventajas: con su uso la desviación queda
anulada y se evita la cirugía. Es conveniente explicar a los
padres este punto, que no siempre entienden.
Los que defienden la cirugía dicen que con ella consiguen no
solamente que el paciente esté en ortoforia, sino también
que rechace la corrección optica. Como dice von Noorden, los
ojos están rectos después de la cirugía porque
ésta anula el efecto "estrabogénico" de la
convergencia acomodativa, creando una exotropia y atrogénica
que, según los que operan, es vencida por los reflejos de fusión.
A la larga, y de acuerdo con Jampolsky, a medida que la amplitud de
acomodación va disminuyendo se produce una astenopia acomodativa
que llevará a la divergencia.
Otro de los puntos que argumentan los defensores de la cirugía
es que muchos casos de esotropia comodativa ven deteriorada su visión
binocular con los años. A este respecto hay que recordar que,
si el paciente está absolutamente ortofórico con las
gafas, es imposible que se presente dicha situación. Ocurre,
sin embargo, que estrábicos etiquetados de acomodativos conservan
un microestrabismo después de ponerles la corrección
óptica, lo cual sí puede acarrear a la larga alteraciones
de la visión binocular.
En cuanto a la cirugía en sí, hay que decir que sus
defensores realizan simultáneamente una cirugía horizontal
(recesión bimedial) y una cirugía "desag¡talizadora",
desplazando la inserción de los oblicuos hacia el ecuador del
globo para debilitar su acción vertical y mantener la torsional.
Resulta curioso oírles decir que dicha cirugía sólo
se debe realizar en centros altamente especializados en motilidad
ocular y, al mismo tiempo, que el promedio de intervenciones por paciente
es de 1'5 (sic). ¿Con qué derecho podemos asumir el
riesgo de estropear con la cirugía una visión binocular
restaurada con gafas?
Quisiera finalizar mi exposición con un diálogo que
con frecuencia se produce en mi consulta con los padres de niños
afectados de E.A.R.P. y que resume mi forma de pensar con respecto
a este tema:
Padres:
-Doctor, usted nos dice que el niño está muy bien, pero
cuando le quitamos las gafas sigue igual de bizco.
Doctor: -No saben la suerte que tiene su niño de tener este
tipo de estrabismo que sólo con gafas se cura. No se preocupen,
porque a medida que se vaya haciendo mayor se irán dando cuenta
que desvía menos sin ellas, aunque, como es hipermétrope,
siempre necesitará ponérselas para ver claro y confortable.
Padres: -Y ¿esto no tiene operación?
Doctor: -Es el único caso de estrabisno que no se debe operar;
es más, la cirugía está contraindicada, pues,
aunque ustedes vieran a su hijo con los ojos rectos sin gafas después
de la cirugía, al ponérselas, porque las necesita, se
produciría un estrabismo hacia afuera. La cirugía no
cura la hipermetropía.
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