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Introducción
El
examen macroscópico del globo ocular es un paso imprescindible
para efectuar un adecuado estudio histopatológico de dicho
órgano. La importancia de este examen no radica sólo
en la interpretación de los signos morfológicos apreciables
sin la ayuda de instrumentos de gran ampliación óptica,
sino que la orientación del globo y su sección deben
ser realizados con precisión y delicadeza, con el objeto de
no distorsionarlas estructuras íntraoculares. Con frecuencia,
el patólogo no está familiarizado con este procedimiento,
de modo que en el análisis de la pieza puede que no sean contemplados
algunos detalles que complementarían el informe anatomopatológico
final.
Lo anteriormente expuesto hace conveniente describir la técnica
del examen macroscópico. Esta incluye todas las valoraciones
y manipulaciones realizadas desde la enucleación del globo
hasta su envío al laboratorio de Anatomía Patológica
para efectuar los cortes y las tinciones necesarias. Todo ello facilita
el trabajo del patólogo y le orienta al máximo sobre
el objeto del examen y las estructuras oculares cuyo estudio debe
realizarse con mayor detalle. Es fundamental conocer todos los datos
clínicos y exploratorios de la historia previos a la enucleación.
Examen macroscópico previo al corte
Desde
la enucleación hasta la sección del globo ocular se
determinan una serie de pasos que enumeramos seguidamente:
1. Eliminación de los restos hemáticos coagulados
que puedan encontrarse en la superficie de la pieza.
De este modo, identificaremos con facilidad todos los músculos
oculares extrínsecos para posteriormente efectuar una adecuada
orientación del globo.
2. Inmersión inmediata del globo en una solución de
formaldehído, donde debe permanecer un tiempo mínimo
de 24 horas antes de ser seccionado. El volumen de formaldehído
debe ser al menos 10 veces superior al de la pieza a fijar.
3. Lavado de la pieza bajo agua corriente previo a su examen
macroscópico. Este debe prolongarse al menos durante una hora,
con el objeto de eliminar la mayor parte del formaldehído.
Una vez lavado, el globo se deposita en una cápsula de Petri
con un nivel de agua, para realizar en este recipiente el resto del
procedimiento.
4. Determinación de la lateralidad del globo ocular que
estamos examinando. Inicialmente se identifican los músculos
oblicuo superior y oblicuo inferior. La inserción ocular del
oblicuo superiores mucho más tendinosa y algo más alejada
del nervio óptico que la del inferior. Sujetando la pieza de
modo que la observemos desde su polo posterior, rotaremos el ojo para
que la inserción del músculo oblicuo superior quede
en la parte superior (Figura 1). Si tenemos en cuenta ambos
oblicuos se dirigen desde el globo hacia la pared medial de la órbita,
podremos determinar si el ojo estudiado es derecho o izquierdo. Tras
esta primera manipulación anotaremos también su consistencia.
Figura 1. Imagen del polo posterior
del globo ocular sostenido con la
mano izquierda. La disposición de
los dos músculos oblicuos nos informa
de su lateralidad derecha. Nótese
también la salida de cuatro venas
vorticosas y la entrada de los nervios
y los vasos ciliares largos. Estos últimos
siguen los meridianos horizontales,
en su camino hacia el polo anterior.
Figura
2. Medición de los diámetros
oculares y corneales.
Figura
3. Transiluminación transcorneal.
A la izquierda se observa la luz emergiendo
a través del nervio óptico.
5. Localización del meridiano vertical superior y los
dos meridianos horizontales. Para ello, valiéndonos
igualmente de la posición de los músculos oblicuos,
marcaremos con un rotulador indeleble sobre el limbo corneoescleral
el meridiano de las 12 horas y los meridianos horizontales (3 y 9
horas). Estos dos últimos coinciden con el paso de los nervios
y los vasos ciliares largos que discurren de modo visible en el espesor
de la esclerótica.
6. Medición de los diámetros vertical, horizontal y
anteroposterior del globo ocular, utilizando preferentemente
un pie de rey. Con ello se habrá determinado si sus dimensiones
son o no normales. También se debe medir la longitud de la
porción de nervio óptico que ha sido enucleada así
como los diámetros vertical y horizontal de la córnea
(Figura 2).
7. Exploración minuciosa de la superficie externa del globo.
En el informe deberán constar las características de
la esclerótica. Hemos de determinar si ésta tiene una
apariencia normal o si, por el contrario, observamos en ella áreas
pigmentadas o estafilomatosas. En caso de que el motivo de la enucleación
fuese la existencia de un tumor intraocular, intentaremos identificar
las venas vorticosas para descartar una infiltración macroscópica.
Toda esta observación se realiza con la ayuda de un microscopio
de disección con un ocular de 7 aumentos.
8. Identificación de la procedencia del globo ocular,
determinada por la porción de conjuntiva presente en el ojo
enucleado. En el caso de proceder de un cadáver, la conjuntiva
será abundante. Cuando se trate de un ojo extraído de
un paciente vivo, y con el objeto de asegurar una adecuada fijación
y cobertura de la prótesis, el cirujano habrá efectuado
una cuidada peritomía en los 360° (Figura 2).
9. Transiluminación del globo (Figura 3), llevada
a cabo a través de la córnea si el cristalino no está
totalmente opacif¡cado, o a través de la esclerótica.
Se rota el globo manteniendo la fuente de luz como eje y, si se observan
zonas que no transiluminan, se marcan en la esclerótica con
un rotulador. Hay que anotar las dimensiones de ese área oscura,
midiendo sus diámetros mayor y menor.
10. Examen del segmento anterior observando la presencia de
incisiones de intervenciones quirúrgicas previas, el grado
de opacificación corneal, las anomalías del iris así
como la presencia o no de cristalino.
11. Finalmente, sección de la porción
de nervio óptico incluida en la pieza, sobre todo en
ojos que hayan sido enucleados debido a la existencia de una tumoración
intraocular. El patólogo realizará cortes seriados del
nervio con el fin de descartar la extensión de la tumoración
a través de dicha estructura.
Figura 4. Imagen de la primera sección
del globo desde el nervio óptico hacia la córnea.
Figura
5. Imagen de la segunda sección,
paralela a la anterior.
Figura
6. Representación del disco central
seccionado y los dos casquetes oculares restantes.
Figura
7. Imagen macroscópica de un globo ocular
seccionado conteniendo un tumor coroideo pigmentado
indicativo de melanoma de coroides. En el centro,
uno de los casquetes. A la izquierda, el disco central
que se incluirá en parafina para su estudio microscópico.
Corte y examen de la pieza
El
globo ocular, sostenido con la mano izquierda, se secciona con una
cuchilla de afeitar. Para ello, se orienta de tal manera que la córnea
mire hacia abajo y se procede a realizar un corte vertical con la
cuchilla dirigida por la mano derecha. Se realizan movimientos de
vaivén hasta que se alcanza el extremo inferior, en contacto
con la superficie de soporte (Figura 4). Mediante un segundo
corte paralelo al primero, se obtiene un disco central de unos 8 mm
de grosor. La colocación del globo plano sobre la superficie
de corte permite que esta segunda sección sea más precisa
(Figura 5).
Los planos de sección habitual se dirigen desde los márgenes
del nervio óptico hasta la porción periférica
de la córnea. Los cortes serán horizontales, aprovechando
para ello las marcas realizadas sobre los meridianos de las 3 y las
9 horas. Así, en un mismo plano se podrán observar el
disco óptico, la mácula, el resto de la retina y coroides,
la pupila, y todas las estructuras del segmento anterior (Figura
6). Si ha sido detectada una lesión en uno de los pasos
previos, deberá adecuarse la orientación del plano de
tal manera que la lesión quede incluida en el disco seccionado.
Por ejemplo en el caso de un ojo sometido a una intervención
de cataratas la sección será vertical con el objeto
de estudiar la incisión a nivel de las 12 horas. Si se trata
de un tumor intraocular el disco será habitualmente oblicuo
(Figura 7).
Frecuentemente, la consistencia dura del cristalino fijado con formaldehído
hace que éste se desprenda al realizar el corte, de modo que
no quedará incluido.
Seguidamente exploraremos el segmento anterior, detallando el grosor
de la córnea, la existencia y profundidad de la cámara
anterior, la configuración del ángulo camerular y las
características macroscópicas del iris, el cuerpo ciliar
y el cristalino.
En el segmento posterior del globo se observarán la coroides,
el cuerpo vítreo, el disco óptico (coloración
y grado de excavación), y la retina, que podrá estar
aplicada o desprendida.
La presencia de una tumoración obliga a la descripción
de su localización, tamaño, coloración, límites,
consistencia, estructuras oculares invadidas, presencia de hemorragias
o necrosis y posible extensión a través del nervio óptico
o las venas vorticosas.
Finalmente, volveremos a depositar todos los cortes que hayamos realizado
en la solución de formaldehído. En principio, el disco
central y la porción de nervio óptico serán remitidos
al patólogo para su inclusión en parafina y posterior
estudio microscópico. Las restantes piezas se conservarán
en formaldehído.
Todos los procedimientos y observaciones realizadas en este examen
serán reflejadas en un informe que deberá acompañar
a las piezas en su camino al laboratorio de Anatomía Patológica.
Bibliografía
1.
Rosai, J.: Ackerman's surgical Patology. 7á edición.
11: 1886-1887.
2. Hogan, M.; Zimmerman, L.: Ophtalmic Pathology. An Atlas and Textbook.
W.B. Saunders Company.
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