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Introducción
La Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) es una enfermedad
infecciosa aguda transmitida por la garrapata. El agente infeccioso
es la Rickettsia conorii. El cuadro clínico de la FBM
se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, rush
maculopapular generalizado y una lesión dérmica inicial
de aspecto negruzco también llamada mancha negra. La frecuencia
de afectaciones oculares en la FBM ha sido descrita ocasionalmente
[1]. En el polo anterior las alteraciones asociadas más frecuentemente
son: conjuntivitis, edema palpebral y uveítis anterior. Las
alteraciones retinianas más frecuentes son: hemorragias y oclusiones
venosas o arteriales [2,3]. Presentamos un caso de FBM con chancro
de inoculación palpebral como forma de presentación
de la enfermedad.
Caso clínico
Paciente varón de 52 años que acude a urgencias diagnosticado
de conjuntivitis. Refiere sensación de cuerpo extraño
y enrojecimiento conjuntival bilateral de tres días de evolución.
Tiene un edema palpebral de dos días de evolución en
el ojo izquierdo.
En la exploración se aprecia conjuntiva discretamente hiperémica,
edema en el párpado inferior del ojo izquierdo, pocos folículos
y alguna papila. La córnea no muestra alteraciones y el examen
de fondo de ojo resulta normal.
En el pliegue palpebral superior del ojo izquierdo aparece una mancha
de aspecto negruzco que se muestra como una zona casi circular de
necrosis no sobreelevada con centro libre, en el que aparecen dos
pequeños puntos costrosos sobreelevados. Al ver el aspecto
de la lesión se sospecha una mancha negra y se establece la
orientación diagnóstica de rickettsiosis por picadura
de garrapata (Figura 1).
Figura 1
Como
antecedente, el paciente había notado hacía seis días
que algo le había picado en el párpado aunque no lo
había relacionado con su patología actual. El día
anterior a la visita presentó un exantema macular no pruriginoso
en ambas piernas que desapareció a las pocas horas, sin tratamiento.
Investigando su estado general está asténico, anoréxico,
presenta febrícula, la noche pasada tuvo escalofríos
y tiene molestias articulares. También se queja de que le han
aumentado los dolores de cabeza en los últimos dos días.
Se le encuentran adenopatías submaxilar y parotídeas.
Se le diagnostica Fiebre Botonosa Mediterránea con chancro
de inoculación en pliegue de párpado superior de ojo
izquierdo.
Se le pautó tratamiento con doxiciclina y se solicitó
serología para Rickettsia, que se informó como
positiva.
Discusión
La Fiebre Botonosa Mediterránea es una Rickettsiosis producida
por la Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata del
perro. Suele cursar con fiebre elevada, cefalea violenta, artromialgia,
exantema no pruriginoso y la llamada "mancha negra" que
corresponde al chancro de inoculación de la enfermedad. Esta
aparece en las tres cuartas partes de los casos y se suele hallar
en las zonas de piel cubierta y en los pliegues de flexión,
especialmente en las piernas. En la cabeza es excepcional.
El período de incubación de la enfermedad es de 4 a
20 días y se desarrolla casi exclusivamente en los meses de
verano y otoño coincidiendo con la época de mayor actividad
de las garrapatas (nuestro caso se dio a primeros de octubre). El
tratamiento es con tetraciclinas (de elección, la doxiciclina),
clorafenicol, josamicina o ciprofloxacino [4].
El diagnóstico se realizó a los seis días de
la picadura de la garrapata, lo que nos justifica la poca intensidad
de los síntomas hallados, al estar aún dentro del período
de incubación; sin embargo, la mayoría de los rasgos
clínicos de la enfermedad ya estaban presentes.
El Diagnóstico Diferencial puede plantearse con otras rickettsiosis
o enfermedades exantemáticas como el sarampión, aunque
éstas no presentan la "mancha negra" característica.
El paciente mejoró de su estado general al segundo día
de tratamiento y este último se mantuvo durante dos semanas,
bajando la dosis de dixiciclína a la mitad durante la segunda
semana. La dosis de la primera semana fue de 100 mg/12 horas. Como
tratamiento complementario se utilizaron antiinflamatorios no esteroideos
generales más colirio y pomada oftálmica con corticoide
suave más tetraciclina. Al finalizar el tratamiento, el estado
general del paciente era excelente y la afectación ocular y
la "mancha negra" se habían resuelto.
Bibliografía
1.
Lebas, P.; Bern aerts-Lebas, M.: Rickttsioses et a fections oculaires.
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2. Alió, J.; Ruiz-Beltr6 i, R.; Herrero-F,arrero, J.I.; Hernández,
E.; Guinaldo, V.; Millán, A.: Retinal manifestations of Mediterranean
spotted fever. Ophthalmologica. 1987.
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3. Adán, A.; López-Soto, A.; Moser, C.; Coca, A.: Use
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Spotted Fever. J. Infec. Dis. 1988. 158:1139-1140.
4. Salamon, S.M.: Tetracyclines in ophthalmology. Surv. Ophthalmol.
1985. 29:265275.
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