Anatomía de los párpados

1. Planos palpebrales

1.1. Plano cutáneo
La piel palpebral tiene finos pelos y glándulas sebáceas y sudoríparas. Está adherida al músculo orbicular por un tejido laxo sin grasa, que permite un acúmulo fácil de líquidos, edema o sangre en esta zona. En las razas occidentales, el elevador del párpado superior, a nivel de la cara anterior del tarso, envía unas fibras que, a través del orbicular, se adhieren en la cara profunda de la piel, formando el surco orbitopalpebral. De la misma manera, en el párpado inferior, fibras formadas a partir de la expansión del recto inferior pasan a través del orbicular hacia la piel.

1.2. Sistema del orbicular (Figura 1)

El músculo orbicular tiene dos partes principales:

Figura 1

1.2.1. Porción orbitaria. Forma una elipse cuya inserción tiene lugar en el reborde orbitario interno por tres puntos: en la escotadura orbitaria superior, por la parte superior; en la cara anterior del ligamento palpebral interno, por la parte media, y en el agujero orbitario inferior, por abajo.

1.2.2. Porción palpebral. Forma dos medias elipses: una superior y la otra inferior. En la parte interna, las fibras de las dos elipses se insertan en el ligamento palpebral interno y en los huesos vecinos. Por la parte externa, se unen en el rafe medio horizontal. Así pues, a diferencia de la porción orbitaria, la palpebral, cuando se contrae, da lugar a un aplanamiento de las dos medias elipses, ya que ambas están fijas por los dos extremos. La media elipse superior desciende y la inferior se eleva. El resultado es el cierre de la hendidura palpebral.

La porción palpebral comprende las siguientes partes:

1.2.2.1. Porción tarsal. Es la que se halla situada justo por delante de los tarsos superior e inferior. Entre la porción tarsal y el tarso superior se halla el llamado espacio preseptal, que contiene fibras de la aponeurosis del elevador. En el párpado inferior, el espacio preseptal contiene expansiones de las fibras del recto inferior. Además, en ambos espacios preseptales se hallan la arcada vascular pretarsal y el plexo pretarsal.

1.2.2.2. Porción septal. Por encima, en el párpado superior, por debajo, en el inferior y a los lados de las áreas tarsales, el orbicular está situado por delante del septum orbitario, constituyendo la porción septal. En esta zona, el orbicular es traspasado por fibras del elevador que van a insertarse en la cara posterior de la piel palpebral.

1.2.2.3. Porción marginal o ciliar. Corresponde a la porción de fibras del orbicular situadas por detrás de los folículos pilosos, entre éstos y el tarso, próximas al borde palpebral.

1.2.2.4. Músculo de Riolano, también llamado porción subtarsal. Se refiere a las fibras musculares situadas por detrás de los tarsos y subconjuntivalmente, justo por encima del canto interno del margen palpebral. Dicho de otra manera: el tarso superior no sólo se halla cubierto por el orbicular en su porción anterior marginal o ciliar, sino también en su parte posterior, ya que una pequeña parte del orbicular rodea el margen libre del tarso hacia la porción retrotarsal. El músculo de Riolano tiene una función importantísima, ya que es el encargado de mantener el borde palpebral en estrecho contacto con el globo en todas las posiciones de la mirada.

1.2.2.5. Músculo de Horner. Se trata de fibras del orbicular que se insertan en la cresta lagrimar posterior.


1.3. Septum. El septum orbitario se origina a partir de la duramadre del reborde orbitario. Tiene dos porciones:

1.3.1. Porción superior. Se origina a partir de la duramadre del reborde orbitario superior y termina por delante del tarso superior. El septum se entremezcla con la aponeurosis del elevador varios milímetros por encima del borde superior del tarso.
Inmediatamente por encima de este borde, las dos membranas (aponeurosis del elevador y septum) se hallan fusionadas en una sola. Varios milímetros más arriba, las dos membranas se hallan separadas por tejido graso.

1.3.2. Porción inferior. Se origina en el reborde orbitario inferior. Se fusiona con la expansión del recto inferior que discurre alrededor del margen inferior del tarso hasta la cara anterior de éste. El septum está situado justo por detrás del orbicular y, lateralmente, en su parte temporal, las dos partes, superior e inferior, se juntan para formar la parte posterior de rafe medio horizontal, cuya parte anterior está formada por la unión de la porción superior e inferior del orbicular.
En la parte interna, la porción superior del septum se funde con la parte posterior del ligamento palpebral interno, para insertarse los dos juntos en la cresta lagrimal posterior. La porción inferior del septum se une a la parte anterior del ligamento palpebral interno para terminar insertados en la cresta lagrimal anterior.


1.4. Sistema muscular posterior. Consta de los siguientes elementos:

1.4.1. Músculo y aponeurosis del elevador del párpado superior. Tiene su origen en la parte superoexterna del anillo tendinoso de Zinn. Desde el fondo de la órbita y por debajo del techo de la misma se dirige hacia adelante, situándose por encima del recto superior. Al llegar al ecuador del ojo, el músculo cambia a aponeurosis, que se ensancha en forma de triángulo hasta llegar a tener la misma anchura que el párpado superior y la órbita.
La aponeurosis se curva en forma de arco hacia abajo y adelante, deslizándose más o menos paralelamente a la curvatura del globo hasta alcanzar lateralmente el tendón del oblicuo superior.
Por su parte central se sitúa sobre el borde convexo del tarso superior y se inserta en su tercio inferior. Algunas fibras de la aponeurosis atraviesan las fibras del orbicular para insertarse en la cara posterior de la piel del párpado superior, dando lugar al pliegue orbitopalpebral. Las expansiones laterales de la aponeurosis se denominan cuernos. El cuerno temporal o externo se inserta en el tubérculo orbitario externo y el interno en la parte posterior del ligamento palpebral interno, que a su vez se inserta en la cresta lagrimal posterior.
En su parte superior, por encima del borde superior del tarso, la aponeurosis aparece engrosada de lado a lado, formando el ligamento transverso de Whitnall. Este ligamento se inserta por su porción externa en el tubérculo orbitario externo y por la interna cerca de la tróclea.

1.4.2. Músculo de Müller o tarsal superior. Se trata de un músculo liso inervado por el simpático. Tiene su origen en la parte inferior del elevador y discurre hacia adelante entre la aponeurosis del elevador y la conjuntiva para insertarse en el borde superior del tarso del párpado superior.

1.4.3. Expansión del recto inferior. Representa el equivalente menor en el párpado inferior de lo que es el elevador en el superior. Esta expansión se origina a partir del recto inferior o, más exactamente, a partir del llamado ligamento suspensorio del ojo o ligamento de Lockwood. Discurre hacia adelante y arriba rodeando el borde inferior del tarso hasta insertarse en su cara anterior, cerca del margen palpebral.

1.4.4. Músculo tarsal inferior. Es el Müller inferior. Conecta la expansión del recto inferior con el borde inferior del tarso del párpado inferior. Al igual que el superior, es un músculo de fibra lisa inervado por el simpático.

1.4.5. Músculo cápsulopalpebral de Hesser-Landström. Se han descrito unas fibras musculares lisas que conectan los tarsos con la cápsula de Tenon y que discurren siguiendo los sacos conjuntivales. Su función no está clara.

1.4.6. Expansiones del recto lateral y el recto medio. Estas expansiones contienen algunas fibras lisas que se insertan en el ligamento palpebral medio y externo, respectivamente.

1.4.7. Tarsos o sistema fibroso posterior (Figura 1). Consta de los siguentes elementos:

1.4.7.1. Dos tarsos: superior e inferior. No son verdaderos cartílagos, ya que están formados por un tejido conectivo muy denso más fibras elásticas rodeando las glándulas de Meibomio, que se hallan en su interior.
El tarso superior tiene forma de D con el borde recto dirigido hacia el reborde palpebral y tiene una altura media de 10 mm en su parte central. En su parte posterior está íntimamente relacionado con la conjuntiva. Entre ésta y el tarso se halla el plexo vascular retrotarsal y, próximo al borde palpebral, se encuentra el músculo de Riolano.
La conjuntiva que tapiza la cara posterior del tarso continúa hacia arriba en íntimo contacto con el músculo de Müller, que se inserta en el borde superior convexo del tarso, por donde circula la arcada vascular superior.
Por su parte anterior, el espacio preseptal, situado entre la cara anterior del tarso y la posterior del orbicular, contiene la aponeurosis del elevador, que se inserta en el tercio inferior de la cara anterior del tarso. En este espacio también se halla la arcada vascular marginal y el plexo vascular pretarsal.
El tarso inferior es más pequeño y tiene una altura media de 5 mm en su parte central. Posteriormente se relaciona con la conjuntiva y el plexo vascular retrotarsal e interiormente con el músculo tarsal superior (Müller inferior), que se inserta en su borde inferior. Por su parte anterior, en el espacio pretarsal inferior (entre el tarso y la órbita), se encuentra la expansión tarsal del recto inferior previamente fusionada al septum, la arcada vascular marginal y el plexo pretarsal.
Las glándulas de Meibomio, situadas en el espesor de los tarsos, son glándulas sebáceas enormemente dilatadas (30-40 en el superior y 20-30 en el inferior). Cada glándula está rodeada por una pequeña cantidad de tejido conectivo muy denso, junto con fibras elásticas, vasos sanguíneos, espacios linfáticos y venas.
Los extremos lateral y medio de ambos tarsos se fusionan el uno con el otro para formar el ligamento palpebral lateral y el ligamento palpebral interno, respectivamente. El lateral se inserta en el tubérculo orbitario externo y el interno se divide en dos porciones: la anterior se inserta en la cresta lagrimal anterior y la posterior en la cresta lagrimal posterior.

1.4.7.2. Ligamentos palpebrales externo e interno formados por la confluencia de las dos placas tarsales.

1.4.7.3. El tejido subconjuntival por encima del tarso superior y por debajo del inferior.

Figura 2

2. Vasos palpebrales

2.1. Arterias de los párpados (Figura 2), que comprenden dos sistemas: sistema arterial superficial y sistema arterial profundo.

2.1.1. Sistema arterial superficial.

2.1.1.1. Arterías orbitarias, subdivididas, a su vez, en dos sistemas:
- Las que irrigan la parte superior de la órbita, que son ramas de la oftálmica y son las siguientes: arteria lagrimal, arteria supraorbitaria y arteria frontal.
- La que irriga la parte inferior de la órbita o infraorbitaria. Deriva de la maxilar interna, rama de la carótida externa.

2.1.1.2. Arterias faciales: comprenden tres ramas de la arteria temporal superficial (rama de la carótida externa) y una de la arteria facial, también llamada maxilar externa.
Ramas de la temporal superficial:
- Arteria frontal: parte superoexternade la órbita.
- Arteria zigomática: en la hendidura palpebral externa. Da ramas para ambos párpados.
- Arteria facial transversa: parte inferoexterna de la órbita.
Rama de la facial:
- Arteria angular: parte inferointerna de la órbita.

2.1.2. Sistema arterial profundo.
Parte lateral de la órbita -a partir de la arteria lagrimal-:

2.1.2.1. Arteria palpebral superior.

2.1.2.2. Arteria palpebral inferior.
Parte media de la órbita:

2.1.2.3. Arteria superior medial palpebral.

2.1.2.4. Arteria inferior medial palpebral.
Las arterias lagrimal y nasal dorsal forman dos arcadas en cada párpado. En el superior son: la arcada marginal, situada 3 mm por encima del borde libre del párpado en el espacio preseptal, justo por delante del párpado, y la arcada superior, por encima del borde convexo superior del tarso. Las ramificaciones de ambas arcadas forman el plexo pretarsal (entre el tarso y el orbicular) y el retrotarsal (entre el tarso y la conjuntiva).
En el párpado inferior las arterias siguen una distribución semejante a la del superior.

2.2. Venas de los párpados. Al igual que las arterias, se organizan en dos subsistemas: superficial y profundo. Se trata de un sistema más amplio y variable que el arterial.

2.2.1. El sistema venoso superficial comprende las siguientes venas:

2.2.1.1. Supraorbitaria, que corre por encima del reborde superior de la ceja y es una rama de la temporal superficial.

2.2.1.2. Angular, que se origina en el canto interno y recibe las terminaciones nasales de las cuatro arcadas profundas de los párpados. También se comunica con las venas que acompañan la arteria frontal y supraorbitaria en la parte superointerna de la órbita. La vena angular se halla situada justo por delante de la parte anterior del ligamento palpebral interno y hacia el lado temporal con respecto a la arteria angular. Está cubierta por algunas fibras musculares, la fascia superficial y la piel. Se continúa hacia abajo con la rama nasal de la vena facial anterior.

2.2.1.3. Vena facial anterior, que corre por debajo del párpado inferior y tiene dos ramas principales: la rama nasal y la rama temporal. La primera es la que se comunica hacia arriba con la angular. La temporal se comunica con ramas de la vena supraorbitaria y recibe las venas palpebrales superficiales superior e inferior y las cuatro arcadas profundas del párpado superior e inferior.
La vena facial anterior tiene dos vías de desagüe: por una parte, se une a la rama anterior de la vena facial posterior para formar la vena facial que vierte la sangre en la yugular y, por otra parte, comunica con el plexo pterigoideo por medio de una vena facial profunda.

2.2.2. Sistema venoso profundo:
Consta de cuatro arcadas venosas que se corresponden con las arteriales. Todas ellas entran en la rama temporal de la vena facial anterior y en la vena temporal superficial y, por la parte media, en la angular y, parcialmente, en la vena facial anterior y en las venas orbitarias.


3. Linfáticos de los párpados
Tanto la parte nasal como la temporal de los párpados tienen sistemas diferentes para la linfa.

4. Nervios de los párpados

4.1. Nervios motores:

4.1.1. Facial (VII par)
Después de su trayecto intracraneal, emerge en la base del cráneo por el agujero estilomastoideo, pasa a través de la glándula parótida y se divide en numerosas ramas. La rama temporal superior corre paralela al reborde orbitario superior y, a través de sus ramas, inerva a la mitad superior del orbicular, el corrugador superficial y el músculo frontal. Las ramas cigomáticas inervan la mitad inferior del orbicular.
En las parálisis faciales el grado de afectación del orbicular depende del lugar de la lesión. Así, en las parálisis periféricas (parálisis de Bell), el orbicular y el frontal están afectados en el mismo grado que los músculos de la mejilla y boca. Si la parálisis es severa, el músculo no puede cerrarse y aparece el lagoftalmos.
Por el contrario, en las parálisis centrales el músculo frontal y orbicular están afectados en menor grado que los músculos de la boca. En estos casos la oclusión de los párpados es posible y no aparece el lagoftalmos.

4.1.2. MOC (III par)
Inerva el elevador del párpado superior. La expansión hacia el recto inferior inerva también el retractor del párpado inferior.

4.2. Nervios sensitivos. Dependen de la división oftálmica del trigémino (V par) (Figura 3 y Figura 4).

4.3. Fibras simpáticas a partir de la carótida y el plexo cavernoso. Estas fibras inervan:
a. el músculo tarsal superior (Müller superior),
b. el músculo tarsal inferior (Müller inferior),
c. el músculo cápsulopalpebral de Hesser-Landström,
d. los vasos sanguíneos,
e. diversas glándulas y
f. la glándula lagrimal.

4.4. Fibras parasimpáticas a partir del ganglio esfenopalatino, dirigidas hacia la glándula lagrimal principal.

Figura 3

Figura 4

Fisiología de los párpado

1. El parpadeo. La oclusión y apertura rápida de la hendidura palpebral recibe el nombre de parpadeo y se debe a la contracción del orbicular. Se distinguen tres clases:

1.1. Parpadeo espontáneo. Aparece en todos los mamíferos dotados de párpados. Tiene lugar de forma involuntaria durante la vigilia y en los seres humanos hace su aparición a partir del quinto mes de vida. Su duración es de 1/15 de segundo, tiempo inferior a la postimagen, por lo que no constituye ningún impedimento para la visión. El cierre palpebral en el parpadeo espontáneo se debe exclusivamente a la contracción de la porción palpebral del orbicular y su frecuencia es de aproximadamente 15 por minuto.
La frecuencia del parpadeo puede modificarse por factores psíquicos, como la atención o la ira, y físicos, como son todas las causas irritantes para el ojo. El parpadeo puede suprimirse voluntariamente sólo de forma momentánea. Su objetivo es mantener la humedad del ojo, restablecer la película lagrimal contaminada, permitir la regeneración de los pigmentos retinianos y dar descanso momentáneo al elevador, músculo en contracción permanente durante la vigilia.
El mecanismo mediante el cual se produce no es bien conocido, ya que la anestesia de la córnea y la oscuridad no eliminan el parpadeo. Se ha dicho que este reflejo viene condicionado por la fatiga del elevador, que no puede estar en contracción permanente. La vía aferente sería la de la sensibilidad propioceptiva del elevador (V par). Del núcleo de éste se establecerían conexiones con el del facial.

1.2. Parpadeo reflejo. Se trata de un reflejo de protección diferente de los tendinosos, ya que puede modificarse por la voluntad y por el estado psíquico de la persona, puesto que los centros son cerebrales y no medulares.
La vía centrípeta es el VII par y, debido a las conexiones internucleares, la respuesta es siempre bilateral. La vía centrípeta varía según el reflejo y el origen, ya sea sensitivo o sensorial.

1.2.1. Reflejo de punto departida corneal. El contacto con la cornea da lugar a la oclusión palpebral de defensa. Es el último reflejo que desaparece en la anestesia profunda.

1.2.2. Reflejo de Wernike. Se desencadena al tocar las pestañas. Se debe al estímulo de los plexos sensitivos situados en la base de las pestañas, donde son abundantes y sensibles.

1.2.3. Reflejo a la percusión. La percusión de ciertos puntos de la cabeza -región supraorbitaria por donde emerge el supraorbitario, región frontal y lóbulo nasal- da lugar al cierre palpebral.

1.2.4. Reflejos oculopalpebrales. La vía centrípeta es el II par. Incluyen:

1.2.4.1. Reflejo al deslumbramiento, que aparece al año de edad.

1.2.42. Reflejo a la amenaza, que aparece al segundo mes de vida y es uno de los primeros en desaparecer en la anestesia general.

1.2.5. Reflejos auriculopalpebrales. La vía centrípeta es el VIII par. Un ruido intenso provoca una oclusión palpebral más o menos completa. Es un reflejo presente desde el nacimiento.

1.3. Parpadeo voluntario. Depende del centro frontal de cierre. Pone en acción las porciones palpebral y orbitaria del orbicular. Es más lento que el reflejo y es variable en su actuación, en función del deseo del sujeto.


2. Movimientos oculares asociados a los de los párpados

2.1. Fenómeno de Bell. Al cerrar los párpados los ojos se dirigen hacia arriba, con lo que las córneas quedan protegidas, sobre todo si la persona mantiene los párpados entrabiertos durante el sueño.

2.2. Miosis. Aproximadamente en un 30%-40% de las personas la contracción del orbicular da lugar a una miosis homolateral que se puede observar fácilmente oponiéndose al cierre palpebral.


3. Movimientos palpebrales asociados a los oculares. AI mirar fijamente hacia arriba, el párpado superior se eleva ligeramente, lo que evita que el área pupilar quede tapada. Al mirar hacia abajo, el párpado superior sigue al globo desplazándose hacia abajo, cosa que no sucede en el Basedow.


4. Parpadeo y sistema lagrimal. El sistema excretor lagrimal es activado por la bomba lagrimal, que funciona en relación directa con el parpadeo.

Anomalías congénitas de los párpados

1. Anomalías de los pliegues palpebrales. Ocurren en los primeros meses del desarrollo.

1.1. Criptoftalmos. Es raro. Supone un fallo total en el desarrollo de los pliegues palpebrales. El epitelio de la córnea y la conjuntiva forma parte de la piel de los párpados, que pasa sin solución de continuidad desde la frente hasta la mejilla.

1.2. Coloboma congénito. Puede afectar a los párpados de los dos ojos. El defecto puede variar desde una simple escotadura hasta la ausencia completa del párpado. Es más frecuente en el párpado superior y en el sector nasal. Generalmente falta alguna de las capas del párpado afecto.

1.3. Microftalmos. Se refiere al tamaño excesivamente pequeño de uno o de los dos ojos.


2. Anomalías en la diferenciación de los bordes palpebrales. Se dan entre el quinto y el sexto mes del desarrollo.

2.1. Anquilobléfaron. Los bordes palpebrales están unidos en parte o en su totalidad. El más común es el externo.

2.2. Ectropión congénito. Raramente se da como entidad aislada. Se asocia generalmente a ptosis, epicanto inverso y blefarofimosis.

2.3. Entropión congénito. El primario resulta de la ausencia congénita del tarso del párpado superior.


3. Anomalías en la diferenciaclón del tejido palpebral. Pueden afectar al tarso, a la piel palpebral, a la pigmentación o a la motilidad y presentarse en forma de tumores congénitos.

3.1. Epibléfaron. Consiste en un pliegue horizontal de la piel a lo largo del párpado superior o del inferior. No precisa tratamiento.

3.2. Euribléfaron. La hendidura palpebral tiene una amplitud mayor de la normal, sobre todo en la parte externa, con lo que esta parte del párpado se desplaza hacia abajo, separándose del globo y simulando un ectropión.

3.3. Epicanto. Pliegue semilunar de la piel en el lado nasal y que va de arriba hacia abajo, concavidad hacia afuera, cubriendo parte del canto interno palpebral. Puede dar la sensación errónea de un estrabismo convergente.

3.4. Telecanto. Indica una distancia mayor de lo normal entre el canto interno y externo.

3.5. Ptosis. Se debe a una falta de desarrollo del músculo elevador del párpado superior.

3.6. Fenómeno de Marcus-Gunn. Ocurre en un 5% de las ptosis congénitas. Generalmente está asociado a una alteración del recto superior. El párpado ptósico se levanta al mover la mandíbula.

3.7. Tumores:

3.7.1. Nevus. Son de carácter benigno. Se presentan relativamente poco pigmentados al nacer. Pueden aumentar de tamaño y oscurecerse en la pubertad. Suelen localizarse en el borde palpebral.

3.7.2. Angiomas -hamartomas- Pueden presentarse aislados o formando parte de otras patologías. El nevus flameus (síndrome de Sturge-Weber) puede asociarse a glaucoma.

3.7.3. Neurofibromas. Pueden dar lugar a una ptosis mecánica cuando se localizan en el párpado superior.

Bibliografía


1. Wolff's E, Warwick R. Anatomy of the eye and orbit. W.B. Saunders Company, 1976 (7ª ed.).
2. Douane TD. Clinical ophthalmology. 1990;2(1).
3. Goddé-JoIly D, Dufier J. Oftalmología pediátrica. Masson, 1994.
4. Mustarde JC, Janes LI. Ophthalmic plastic surgery up-to-date. Aesculapius Publishing Company. EEUU.
5. Associació Catalana dOftalmologia. Oftalmología pediátrica. Comercial Pujadas, 1989.
6. Feman FS, ed. Handbook of pediatric ophthalmology.
7. Robison HD, ed. Pediatric ophthalmology. W.B. Saunders Company, 1975.
8. Saraux H. Biais B. Physiologie oculaire. Paris, Masson, 1973.
9. Davson H. Physiology of the eye. Churchill Livingstone, 1972.
10. Beard C. Ptosis. CV. Mosby Company.
11. Golá R. Ptosis. Paris: Masson, 1995.
12. Junceda J, Hernández LC. Ptosis palpebral. Fundamentos y técnicas quirúrgicas. Allergan SA.
13. Kestenbaum A. Applied anatomy of the eye. Grune & Stratton. Nueva York - Londres, 1963.

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