Introducción

El edema macular diabético es la causa más importante de pérdida de agudeza visual (AV) en la retinopatía diabética (RD). La prevalencia del edema macular clínicamente significativo (EMCS) está directamente relacionada con la duración de la diabetes. Se ha demostrado que el tratamiento focal del edema clínicamente significativo mediante fotocoagulación reduce el riesgo de pérdida de agudeza visual en estos pacientes. Sin embargo, estos tratamientos no están exentos de complicaciones yatrogénicas.
Todos los cambios que aparecen en el fondo de ojo de un paciente diabético son debidos a la oclusión vascular y, en fases tardías, a la proliferación fibrovascular. Clasifico la retinopatía diabética asociada al edema macular según la versión modificada de la Airlie House CIassification (1). La oclusión vascular causa isquemia y ésta aumento de la permeabilidad retiniana. Histopatológicamente observamos una pérdida de pericitos y un aumento de las células endoteliales y de la membrana basal.
La pérdida de pericitos y el engrosamiento de la membrana basal son los cambios precoces de la patología vascular de la diabetes. Los capilares retinianos no están regulados por el sistema nervioso (SN) autónomo y poseen una especial autorregulación: cuando hay una falta de perfusión constante se crean unas condiciones hipóxicas y los vasos retinianos se dilatan para compensar este fenómeno. Por esto en ojos diabéticos vemos dilataciones microvasculares junto con obliteraciones capilares y formación de microaneurismas. Todos los pacientes diabéticos son explorados valorando su agudeza visual, tonometría, oftalmoscopia con lente de 78 D y oftalmoscopia indirecta. Entre los hallazgos oftalmoscópicos retinianos que podemos encontrar tenemos los siguientes: microaneurismas, hemorragias retinianas, exudados duros, exudados algodonosos, cicatrices pigmentadas, edema macular, alteraciones del calibre venoso y neovasos.

Definiciones

Edema macular (EM). Es la causa más frecuente de disminución de la AV en pacientes con retinopatía diabética no proliferante (RDNP). Es producto de una disfunción de la barrera hematorretiniana interna (2). El edema macular se define clínicamente cuando el engrosamiento retiniano es evidente en la biomicroscopia durante el examen clínico, ya sea con lente de contacto o hand held Iens (3). El diagnóstico no es angiográfico sino clínico. Puede ser edema macular focal o difuso.
El Diabetic Retinopathy Study Group (4) definió el edema macular como engrosamiento retiniano a menos de un diámetro de distancia papilar del centro de la mácula. En 1985 el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (5) introdujo la definición específica de edema macular clínicamente significativo (EMCS) cuando aparecía algunas de las siguientes condiciones:

1. Engrosamiento de la retina a una distancia menor o igual a 500 µ del centro de la mácula.
2. Exudados duros con engrosamiento de la retina adyacente localizados a una distancia menor o igual a 500 µ del centro de la mácula.
3. Una o varias zonas de engrosamiento retiniano de un diámetro de disco (DD) o mayor, localizada a una distancia menor o igual a 1 DD del centro de la mácula.

El engrosamiento retiniano, los exudados duros, el escape de fluoresceína en la angiografía fluoresceínica (AGF) y el engrosamiento retiniano son los signos clínicos de acúmulo de fluido considerados por el ETDRS (6).
La AGF muestra que la permeabilidad anormal es la causa del EM en los diabéticos. El escape de fluoresceína procede de los microaneurismas, neovasos y segmentos de capilares dilatados. El EM se observa en Ia AGF como hiperfluorescencia tardía en el área macular, que puede estar localizada en focos, en cuyo caso recibe el nombre de edema focal (EF). Si está localizado de forma difusa lo llamamos edema difuso (ED). En casos de EM de larga evolución el escape de colorante puede localizarse en forma de estrella, siguiendo la orientación oblicua de la plexiforme externa, y entonces se llama edema cistoide o quístico (EMQ).
El EM puede ser compatible con una buena visión central. Cualquier acción terapéutica, para ser eficaz, debe ser pronta, antes de que se produzca un daño anatómico permanente en la mácula.

lsquemia macular. La isquemia macular es una de las complicaciones de peor pronóstico en la RD. La AGF es el método más preciso para su diagnóstico. Siempre conlleva una mala agudeza visual irrecuperable.
Según Bresnick (8) la valoración de la circulación macular en estos casos se puede hacer en tres grados:

- Grado 1 o ausencia capilar focal. Es la forma más leve de isquemia. La mácula aparece oftalmoscópicamente normal. La AGF muestra áreas de no perfusión capilar rodeadas de capilares dilatados. La AV no suele estar afectada.
- Grado 2 o aumento de la zona avascular central (FAZ). El diámetro de la FAZ supera las 50 µ habituales y tiene bordes irregulares. Oftalmoscópicamente es normal. La AV es impredecible.
- Grado 3 u oclusión arteriolar. Es la forma más grave. Se observa oclusión de arteriolas precapilares o retinianas. La oftalmoscopia revela edema, exudados algodonosos y arteriolas filiformes. Se da un importante descenso de Ia AV y escotoma central.

Material y método

Estudiamos un total de 120 ojos pertenecientes a 67 pacientes, de los que un 54% eran mujeres y un 46% hombres. Todos los pacientes presentaban EMCS o EMD, es decir, engrosamiento retiniano de 20 más áreas de disco que afecta a alguna porción de la FAZ. Los criterios de definición de EMCS fueron los del ETDRS.
Se registró el tipo de retinopatía diabética que presentaban, la edad y los años de evolución de la diabetes. Se les realizó un examen oftalmológico completo que comprendía: AV, examen con lámpara de hendidura, con lente de 90 o 78 D, oftalmoscopia directa e indirecta, angiografía fluoresceínica y agudeza visual a los seis meses del último tratamiento fotocoagulador. Todos los edemas maculares fueron confirmados angiográficamente.
Los criterios de exclusión oftalmológicos fueron los siguientes:

1. Pacientes en los que fue difícil valorar el estado macular.
2. Hemorragias vítreas.
3. Desprendimiento de retina.
4. Retinosquisis.
5. Extracción de catarata con implante de LlO en el año anterior al inicio del estudio.

La retinopatía diabética de base fue tratada siguiendo nuestro protocolo, es decir: practicamos una panfotocoagulación retiniana total en ojos con RDP; en ojos con retinopatía diabética proliferativa (RDP) de alto riesgo, la panfotocoagulación se hacía con cerca de 6000 impactos, y en algunos casos con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) más grave también realizamos panfotocoagulación retiniana media.

Tratamiento del EMCS

El tratamiento de la RDP y del EMCS es la fotocoagulación. El EM tiene progresión lenta, el riesgo del tratamiento aumenta con la cercanía a la mácula y es más eficaz en la prevención de la pérdida visual que en la recuperación de la visión. Debe tenerse en cuenta el cumplimiento por parte del paciente de los controles pautados.
Para el tratamiento del EM utilizamos la lente de Area Centralis de Volk. Utilizamos láser de argón verde (Visulas Argon II Zeiss). El tipo de fuga observado en la AGF nos indicó el método de fotocoagulación más adecuado. Siempre respetamos las 500 µ foveales y 500 µ alrededor del disco óptico. Utilizamos un diámetro de impacto de 100 µ y una energía suficiente para blanquear la retina con una duración de 0,1 a 0,2 segundos. Con cada tratamiento, no superamos el 20% del área macular total. Evitamos también fotocoagular la red perifoveal capilar, ya que la destrucción de ésta puede producir edema microquístico agudo irreversible (9,10). Hemos realizado varios tipos de fotocoagulación macular, según la disposición del EMCS:

1. Fotocoagulación en rejilla. Utilizamos un diámetro de impacto de 100 µ con un patrón no confluente y espaciado 100 µ. Utilizamos este tipo de fotocoaguación en patrones difusos de EM. Si el edema persiste, repetimos el tratamiento.

2. Fotocoagulación focal. El objetivo es tratar puntos de escape y áreas localizadas de no perfusión en Ia AGF. Tratamos microaneurismas, dilataciones capilares, IRMAS. Los pequeños focos de edema en el área perifoveal de la mácula pueden tratarse directamente mediante fotocoagulación local si las fugas pueden localizarse aisladamente con AGF y la malla capilar perifoveal no se encuentra gravemente alterada.

3. Técnica combinada de Blankenship [3] Realizamos fotocoagulación focal directa de puntos de fuga y fotocoagulación asociada en rejilla espaciada 100 µ alrededor de las fugas locales.

4. Técnica combinada de ETRDS [5] Realizamos fotocoagulación focal directa de los puntos de fuga local y la fotocoagulación en rejilla en áreas de retina engrosadas.

5. Técnica confluente en herradura. Se utiliza en casos de EM difuso con fugas múltiples y gran alteración de la anatomía macular con edema quístico, isquemia y depósitos de exudados lipídicos.
Una vez realizada la fotocoagulación, esperamos tres meses para valorar la evolución del EM y decidir, en función de la AGF, una nueva sesión de tratamiento.

En la Tabla 1 presentamos la pauta de valoración y tratamiento de los EM, según el tipo de retinopatía diabética que los acompaña, que utilizamos en nuestro hospital.

El edema macular se trató al mismo tiempo que la retinopatía diabética en los casos en que ésta era necesaria. Todo el tratamiento se realizó en tres sesiones de la siguiente manera:

1er. en día. Tratamiento macular y PAN retiniana inferior.
2º día. 180º superiores.
3er día. Extrema periferia retiniana.

Se trataron de forma focal directa los puntos de difusión macular. Se realizó grid normal o grid modificado dependiendo de la extensión del edema macular. El tratamiento fotocoagulador se realizó en nuestro hospital y otros centros.

Tabla 1. Tratamiento y
seguimiento de la maculopatía
diabética en el Hospital de Viladecans.

Resultados

Un 61% presentaba una agudeza visual inicial ³0,2; el 39% restante presentaba ya al inicio del estudio una mala agudeza visual.
El EMCS fue determinado previamente mediante angiografía fluoresceínica y blomicroscopia. Todos recibieron tratamiento mediante láser de argón verde, ya sea localmente en puntos de difusión, ya en gridmodificado o gridnormal. Se utilizó un spot de 100 µ y una intensidad suficiente para blanquear la retina.
El 30%, es decir, 37 pacientes, recibieron tratamiento suplementario a los cinco meses del primer tratamiento. Un 10% recibió más de dos tratamientos suplementarios.
Se registró la agudeza visual de los pacientes antes de proceder al tratamiento de su EM y después de haber transcurrido seis meses desde el último tratamiento con láser en la mácula en un período de seguimiento medio de tres años.
El 49%, 58 pacientes, recibieron tratamiento con laserterapia periférica debido a su retinopatía diabética de base.
El 55% de los pacientes estaba sometido a tratamiento con insulina. El tipo de retinopatía diabética inicial que presentaban estos pacientes era como sigue: un 43%, RDNP media o moderada; un 47%, RDNP grave, y un 10%, RDP. Es decir, que casi un 60% presentaban una retinopatía diabética grave o proliferante.
A los seis meses del último tratamiento con láser, el resultado era el siguiente: el 37% (45 pacientes) presentaba la misma agudeza visual, el 31% (37 pacientes) presentaba una mejor agudeza visual que la registrada antes del tratamiento y un 32% (38 pacientes) tenía una AV peor que la registrada al inicio del estudio.

Casos de mala evolución y yatrogenia

La incidencia de HTA en los casos de mala evolución fue del 63%, mientras que la incidencia de HTA general fue del 47%. En los casos en que ha empeorado la agudeza visual y presentaron edema macular bilateral, la incidencia de HTA mal controlada fue del 80%.
Los casos que evolucionaron mal, es decir, cuya agudeza visual ha disminuido, presentaron:
- el 15,7% (6 pacientes), un aumento de la cicatriz retiniana que invadió la fóvea o quemadura directa (5% del total);
- el 10,5% (4 pacientes), depósito irreversible de lípidos en la foveola (4% del total);
- el 7,8% (3 pacientes), agujero macular (3% del total);
- el 31,5% (12 pacientes), persistencia del edema macular, y
- el 13% (5 pacientes), isquemia macular.

Conclusiones y discusión

Arnall Patz estableció la efectividad de la fotocoagulación con láser de argón para reducir o estabilizar el edema macular (11). Posteriormente, el ETDRS confirmó la efectividad de este tratamiento en los casos de edema macular clínicamente significativo (EMCS), definido como:
engrosamiento retiniano que afecta al centro de la mácula, o bien exudados duros a menos de 500 µ del centro de la mácula, si se asocia a engrosamiento retiniano, o bien área de edema macular mayor de un disco de área y a menos de un disco de diámetro del centro de la mácula.
El tratamiento aplicado en nuestro estudio consiste en tratar todos los microaneurismas que exudan a más de 500 µ del centro de la mácula y practicar fotocoagulación en grid de 100-200 µ en áreas de exudación difusa (12). En un primer tiempo no hemos tratado áreas con ausencia de perfusión.
Este tratamiento ha demostrado su efectividad a los tres años de seguimiento (13,14), pero hay muchas variables que influyen en esta evolución y es ahí donde nuestro estudio se ha centrado para avanzar en las indicaciones de tratamiento y controles del EMCS.
La hipótesis de que la hiperglucemia es el factor más importante y determinante de la retinopatía diabética y del edema macular ha sido confirmada en diferentes trabajos (15). Sin embargo, en el caso de la diabetes de tipo II, su inicio y duración es difícil de precisar.
La prevalencia del edema macular es similar tanto en la diabetes de tipo I como en la de tipo II y está en función de la duración de la diabetes (16). Pero si nos fijamos en el tipo de retinopatía que presentan los diabéticos con edema macular, nos encontramos que en el tipo I aparece una alta frecuencia de proliferación neovascular retiniana (17). En este estudio demostramos que esto no es así en los diabéticos de tipo II (18).
La respuesta al tratamiento es particularmente pobre cuando hay áreas de no perfusión capilar perifoveolar, edema macular cistoideo grave o degeneración crónica cistoidea. Con una red perifoveal intacta en la AGF, las posibilidades de conservar o mejorar la visión son mucho mayores que si la red perifoveal ha sido parcial o totalmente destruida por el edema y los cambios hemodinámicos. Si la perfusión macular es buena, la respuesta al tratamiento será más favorable.
El EMCS con una buena AV tiene un mejor pronóstico después del tratamiento con laserterapia.
Un tercio de los pacientes con EMCS tratados con láser empeorará su AV a los tres años de seguimiento.
Si existe HTA debe ajustarse al máximo el control de la tensión arterial. El EM responde siempre bien a la mejoría de las condiciones sistémicas e incluso puede resolverse (2).
Parece claro que la hipertensión se relaciona directamente con la progresión de la retinopatía diabética (2,19,20). Se intuía también esta relación en el EM, pero es en este estudio donde hemos podido constatar su peso, tanto en la progresión del EM como en su resistencia al tratamiento.
En ausencia de clínica y EMCS con AV conservada aconsejamos controlar al paciente durante cuatro meses.
El mal control de la glucemia en los pacientes diabéticos y especialmente en los pacientes con EMCS provoca una ausencia de la autorregulación arterial, debido posiblemente a la pérdida y al mal funcionamiento de los pericitos capilares (20), que originaría un encharcamiento de las máculas y zonas de infarto retiniano.
En algunos casos, los exudados lipídicos derivados del escape plasmático se depositan debajo de la retina y se asocian a una degeneración de los fotorreceptores. Cuando esto ocurre en la foveola (4% de los casos en nuestro estudio), produce una profunda e irreversible pérdida visual. En esto el comportamiento del EMCS de la DM II es distinto al de la DM I. Se han descrito placas fibrosas subretinianas debidas a metaplasia fibrosa posiblemente estimulada por la exudación lipídica (21).
En los casos de edema e isquemia macular, tratamos directamente los puntos de fuga y prescindimos de fotocoagular las áreas de engrosamiento retiniano con pérdida de capilares perifoveales (grid).
Los casos de mala evolución alcanzan el 32%, un tercio de los cuales se deben a la persistencia del edema macular.

Bibliografía

1. Goldberg MF, Jampol LM. Knowledge of diabetic retinopathy before and 18 years after the Airlie House Symposium on treatment of diabetic retinopathy. Ophthalmology, 1987;741-6.
2. Bresnick GH. Diabetic maculopathy, acritical review highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology, 1983;90:1301-7.
3. Ferris FL, Patz A. Macular edema.Acomplication of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol 1984;28(suppl):452-61.
4. Diabetic Retinopathy Study Research Group.
5. Early Treatment Retinopathy Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema (report 1). Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806.
6. Early Treatment Retinopathy Study Research Group: Detection of diabetic macular edema. Ophthalmoscopy versus photography (report 5). Ophthalmology 1989;96:746-51.
7. Ryan. Retina. (2ª ed). Mosby, 1994;74(2).
8. Bresnick GH. Diabetic retinopathy: PrincipIes and practice of Ophthalmology. Toronto: W.B. Saunders Company, 1980;2.
9. Blankeship GW. Diabetic macular edema and argon laserphotocoagulation. A prospective randomized study. Ophthalmology, 1979;86:69-75.
10. Schatz R, Patz A. Cystoid maculopathy in diabetics. Arch Ophthalmol 1976;94:761-8.
11. Patz A, Schatz H, Berkow JW, et al. Macular edema: An overlooked complication of diabetic retinopathy. Trans Am Acad Ophthalmol 1973;77:34.
12. Striph GG, Hart WM, Olk RJ. Modified grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology, 1988;95:1673.
13. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group: Photocoagulation for diabetic macular edema (report 1). Arch Ophthalmol 1985;103:1796.
14. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group: Photocoagulation for diabetic macular edema. Anual meeting of the American Academy of Ophthalmology. New Orleans. Octubre, 1989.
15. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, De Mets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis was 30 or more years. Arch. Ophthalmol. 1984;102:527-32.
16. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, De Mets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-74.
17. Aiello LM, Roud LI, Briones JC, Wafai MZ, Sebastyan JG. Diabetic retinopathy in Joslin patients with adult-onset diabetes. Ophthalmology 1981;88:619-23.
18. Raiteri JC, et al. Retinopatía diabética. Estudio preliminar de 120 casos de EMCS. 26è Congrés de l'Associació Catalana d'Oftalmologia. Barcelona. Diciembre, 1995.
19. Klein A, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, De Mets DL. ls the blood presure a predictor of the incidence or progression of diabetic retinopathy? Arch lntern Med 1989;149:2427-31.
20. Bresnick GH. Diabetic macularedema: a review. Ophthalmology 1986;93:989-97.
21. Ernest JT, Goldstick TK, Engerman RL. Hiperglycemia impairs retinal oxigen autoregulation in normal and diabetic dogs. lnvest Ophthalmol Vis Sol 1983;24:985-9.
22. Begg lS, Rootman J. Clinico-pathological study of an organised plaque in exudative diabetic maculopathy. Can J Ophthalmol 1976;11:197-202.

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