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Introducción
Entre
los tumores intraoculares, el melanoma ocupa un lugar predominante
por su frecuencia y su gravedad: en cuanto a su frecuencia, ocupa
el primer lugar en el conjunto de los tumores intraoculares; en cuanto
a su gravedad, tenemos que resaltar las graves repercusiones que sobre
la función visual pueden ocasionar tanto la propia neoplasia
como los tratamientos necesarios, que pueden llegar a la pérdida
de visión en el ojo afectado y, en el caso de expansión
extraocular, sea por continuidad o por metástasis, pueden entrañar
un grave riesgo vital.
La afectación intraocular se localiza en cualquiera de las
tres estructuras pertenecientes a la úvea -iris, cuerpo ciliar
o coroides- y su diagnóstico en muchas ocasiones puede ser
sospechado por el mismo médico general ante una pérdida
de visión o por defectos en el campo visual del paciente. Ya
incluso desde la misma atención primaria se puede confirmar
la sospecha tras la visualización de una masa indiana otras
la exploración de fondo de ojo, donde se puede apreciar una
masa intraocular.
Características generales
El
melanoma ocular es un tumor maligno constituido por melanocitos atípicos.
La localización más frecuente en el ojo es la úvea.
Sólo el 2% de los melanomas se ubican en la conjuntiva. Dentro
de la úvea, en el 81% de los casos se presenta en la coroides.
En el cuerpo ciliar aparece en el 18% de los casos, mientras que el
iris es la localización menos frecuente, con el 1% (1).
Es un tumor unilateral, aunque se han descrito casos en los que se
presenta simultáneamente en ambos ojos (2,3).
Se han descrito formas familiares, que hacen suponer la posible heredabilidad
de la enfermedad. Se postula un patrón de herencia autosómico
dominante (4). Se ha descrito también la asociación
del melanoma a síndromes como el de Li-Fraumeni (5) y el de
melanoma mola familiar.
Epidemiología
Los
melanomas de úvea son los tumores malignos primarios oculares
más frecuentes en la raza blanca. La raza blanca tiene un riesgo
de padecer un melanoma ocular ocho veces mayor que la raza negra y
tres veces superior a la población asiática. Constituyen
el 70% de todas las neoplasias malignas primarias oculares. El segundo
lugar lo ocupa el retinoblastoma en la infancia, que supone el 13%.
El melanoma uveal presenta una incidencia de 0,7/100.000 habitantes
(1). Esta se ve aumentada con la edad y el pico máximo se sitúa
entre la sexta y la séptima década de vida, sin diferencias
significativas entre ambos sexos. Ocasionalmente se han descrito melanomas
uveales en individuos jóvenes, de menos de 20 años de
edad.
La incidencia de melanoma ocular es aproximadamente 1/8 de la del
melanoma cutáneo. El aumento de la incidencia de los melanomas
cutáneos en los últimos años no se ha observado
en los melanomas oculares.
Clínica
Los
melanomas de iris son los más precozmente diagnosticados, ya
que sus alteraciones son visibles y detectables por el enfermo. El
paciente presenta cambios morfológicos en el iris, con aparición
de tumoración hiperpigmentada, que en ocasiones distorsiona
la morfología de la pupila (Figura 1).
Figura 1. Melanoma de iris situado
cerca del ángulo camerular.
Visión de la lesión a través de
una lente de gonioscopia
La sintomatología del melanoma de coroides es más tardía,
especialmente si se encuentra en la periferia. En los melanomas del
polo posterior el motivo de consulta es la aparición de una
"sombra" fija en el campo visual que en ocasiones se acompaña
de miodesopsias y fotopsias. Eventualmente llega a producir una disminución
de la agudeza visual (AV). Cuando el tumor se halla en un estado muy
avanzado, presentando incluso necrosis, serán las complicaciones
de ésta las manifestaciones primarias: endoftalmitis, hemorragia
intraocular masiva, glaucoma secundario o uveítis del segmento
anterior; es el llamado "síndrome de mascarada intraocular"
(8).
Los melanomas de cuerpo ciliar también presentan una sintomatología
tardía. Producen alteraciones de posición en el cristalino
que motivarán la aparición de astigmatismo y, consecuentemente,
disminución de la agudeza visual. En ocasiones, el desplazamiento
del cristalino puede conducir a la oclusión del ángulo
camerular y ocasionar un glaucoma agudo, aunque más frecuentemente
la causa del aumento de la presión intraocular es el sangrado
de la tumoración en cámara anterior o hifema.
Diagnóstico
1. Exploración
1.1. Melanoma de iris
El diagnóstico se realiza mediante el examen del polo anterior
con lámpara de hendidura y gonioscopia.
Los melanomas malignos de iris aparecen en forma de nódulo
solitario que distorsiona levemente la arquitectura del estroma irídico.
El hallazgo de hipervascularización, distorsión pupilar,
ectropión uveal, opacificación local del cristalino,
afectación del cuerpo ciliar, glaucoma secundario o crecimiento
tumoral documentado son de interés para distinguirlos tumores
melanocíticos malignos de los benignos.
En ocasiones son extensos, infiltrantes e incluso múltiples.
En este último caso aparecen nódulos multifocales hipopigmentados,
lo que le da el nombre de "melanoma en tapioca".
1.2. Melanoma de cuerpo ciliar.
Sospecharemos la presencia de una masa que afecte al cuerpo ciliar
cuando en el examen en la lámpara de hendidura observemos un
desplazamiento anómalo de la raíz del iris. Además
se pueden visualizar los llamados vasos centinela. Estos corresponden
a vasos episclerales ingurgitados que se localizan en el mismo cuadrante
que el tumor (9).
En el examen bajo dilatación pupilar observaremos alteraciones
en la morfología del cristalino con opacidades localizadas.
Debe complementarse con el estudio mediante la lente de tres espejos.
Se apreciará una masa de pigmentación variable que ocupa
la cámara posterior, hipervascularizada y que desplaza el cristalino.
1.3. Melanoma de coroides
En el examen de lámpara de hendidura no aparecen alteraciones
morfológicas en el polo anterior. Solamente se apreciarán
vasos centinela episclerales cuando el tumor sea muy periférico.
El diagnóstico de melanoma coroideo se realiza mediante la
práctica de oftalmoscopia indirecta bajo dilatación
pupilar (Figura 2). Morfológicamente, se presenta como una
tumoración sólida, sobreelevada, de forma discoide,
globular o en champiñón (Figura 3). Raramente se presenta
de forma difusa, en cuyo caso se extiende a la órbita a través
de los canales esclerales (Figura 4). Su pigmentación es variable
e incluso, en ocasiones, amelanótica. A medida que se extiende,
profundiza en la membrana de Bruch y produce un desprendimiento de
la retina sensorial. Es frecuente hallar en el epitelio pigmentario
de la retina acúmulos de pigmento anaranjado que se corresponden
con lipofucsina.
La transiluminación escleral puede ser de gran utilidad, ya
que, además de diferenciar una tumoración sólida
de una quística, nos da una idea aproximada de la extensión
de Ia tumoración.
El examen oftalmoscópico debe complementarse mediante exploración
con lente de tres espejos u otras lentes de contacto, especialmente
si la tumoración es pequeña, de menos de 3 mm, y plantea
dudas diagnósticas.
2.
Pruebas complementarias
La
angiografía fluoresceínica (AGF) se ha empleado tradicionalmente
para delimitar los límites tumorales y su patrón de
vascularización. No hay ningún patrón angiográfico
patognomónico del melanoma coroideo. Los hallazgos no sólo
dependen de la naturaleza del tumor, sino también de las alteraciones
del epitelio pigmentario de la retina adyacente. Las zonas en las
que éste no es atrófico contienen lipofucsina, que intercepta
la luz emitida por la fluoresceína. La imagen más frecuente
es la de aspecto apolillado, en la que se observa la lesión
oscura con puntos hiperfluorescentes que se correlacionan con alteraciones
del epitelio pigmentario de la retina. No es raro tampoco observar
el patrón de doble circulación, que indica rotura de
la membrana de Bruch e invasión de la retina en profundidad.
En ocasiones puede observarse una hiperfluorescencia tardía
asociada a escapes subretinianos debidos a alteraciones en el epitelio
pigmentario de la retina (10). Es también de utilidad en el
diagnóstico del melanoma de iris para delimitar el tamaño
y el patrón de vascularización del tumor.
Actualmente se está introduciendo la angiografía con
verde de indocianina (AVI). Presenta la ventaja de que el pigmento
melánico bloquea la autofluorescencia coroidea. De esta manera
la lesión aparece intensamente negra (hipofluorescente) incluso
en las fases tardías. La AVI se muestra superior cuando los
tumores se hallan en el polo posterior y presentan una hipofluorescencia
mayor a la observada en la AGF. Este hecho es sospechoso de malignidad
(11).
La ecografía es la prueba de imagen más utilizada para
confirmar el diagnóstico clínico y determinar la extensión
de los melanomas uveales, especialmente en presencia de una capa media
opacificada. Son características típicas del melanoma
uveal en la exploración con ultrasonidos en modo B la reflectividad
intermedia o baja, la excavación coroidea y la sombra orbitaria,
una imagen anecoica detrás del tumor. No obstante, los tumores
pequeños, de altura menor a 3 mm, no pueden ser evaluados con
precisión mediante la ecografía. La extensión
extrascleral también puede ser estudiada mediante el modo B,
pero encontramos dificultades para determinar la pseudoextensión
del tumor. Los ultrasonidos son de gran utilidad para el seguimiento
de melanomas que se someten a tratamiento conservador.
La TC presenta un menor rendimiento que la ecografía en el
diagnóstico del melanoma uveal, pero es en cambio muy útil
para el estudio de la extensión extraocular del tumor.
Para el estudio de casos difíciles es útil la RNM con
inyección de gadolinio. Típicamente, los melanomas pigmentados
son hiperintensos en T1 y dan hiposeñal en T2. Con esta prueba
se obtiene una imagen tumoral de gran precisión, que permite
determinar el tamaño de la lesión y de su extensión
extrascleral (13).
Se ha propuesto la punción-aspiración con aguja fina
(PAAF) para aquellos casos en los que se plantean serias dudas diagnósticas.
Ha demostrado su utilidad en la diferenciación entre lesiones
benignas y malignas. La interpretación de los aspirados puede
ser difícil. Se han descrito casos aislados de siembra tumoral
subsiguiente a la punción.
Para determinar la malignidad de lesiones cuyo diagnóstico
diferencial plantea dudas se practica la inyección de fósforo
32 (P32) que se fija en los tumores malignos. Su uso es controvertido.
Todos los pacientes diagnosticados de melanoma intraocular deben ser
sometidos a examen físico y a la práctica de pruebas
complementarias para descartar posibles metástasis a distancia.
Debe realizarse una analítica que incluya un perfil hematológico,
hepático y una radiografía de tórax. La ecografía
hepática y esplénica está indicada. Si estas
pruebas sugieren la presencia de una lesión hepática,
debe realizarse una TC torácico-abdominal.
Actualmente se están desarrollando nuevas pruebas diagnósticas,
como la fluorescencia endoocular (15). Esta se basa en la fluorescencia
endógena de esclera, coroides y epitelio pigmentario de la
retina. En esta prueba el tumor emite una fluorescencia baja que contrasta
con la de los tejidos adyacentes. Esta prueba concuerda con la hipofluorescencia
de los melanomas cutáneos.
Se han desarrollado pruebas inmunohistoquímicas para la detección
de metástasis subclínicas y recidivas tumorales. La
inmunoescintigrafía antimelanoma consiste en el estudio de
la biodistribución de anticuerpos monoclonales dirigidos contra
antígenos tumorales (16,17).
Se emplea también para el estudio de posibles melanocitos circulantes
en sangre la amplificación de la reacción en cadena
de la polimerasa transcriptasa inversa. Mediante esta reacción
se amplifica el gen de la tirosinasa presente en los melanocitos (18,19).
El diagnóstico de lesiones pequeñas, con una altura
inferior a los 2 mm, es difícil. En estos casos se recomienda
un estrecho seguimiento del paciente en intervalos cortos de tiempo.
En los controles deben practicarse fotografías del tumor, angiografía
fluoresceínica y ecografía (12).
Anatomía patológica
El
melanoma está constituido por melanocitos atípicos de
morfología diversa. Callender ha distinguido seis tipos de
melanoma según el patrón histológico dominante
(9):
- Melanoma de células fusocelulares tipo A. Compuesto por células
fusiformes de núcleos pequeños sin nucleolo.
- Melanoma de células fusiformes tipo B. Está constituido
por células más grandes que el anterior, más
alargadas. Contienen núcleos ovoides y nucleolos prominentes.
Su membrana citoplasmática es poco marcada, por lo que tienden
a coalescer y formar sincitios.
- Melanoma de células fasciculares. Constituido por células
fusiformes A y B que se disponen en empalizada.
- Melanoma de células epitelioides. Está constituido
por células grandes de abundante citoplasma eosinófilo
y núcleo grande. Es frecuente hallar células multinucleadas.
Tienen actividad mitótica elevada.
- Melanoma de células mixtas. Constituido por una combinación
de células fusiformes y epitelioides.
- Melanoma necrótico. Melanoma en el que no se reconoce la
estirpe celular por la necrosis masiva. Puede ser secundaria a aporte
sanguíneo insuficiente o a reacciones inmunológicas.
Se acompaña de una reacción inflamatoria importante.
Los melanomas uveales poseen unas características inmunológicas
específicas. En sus células se expresan ciertas sustancias,
como el antígeno CD44, abundante en los melanomas cutáneos
y también en los coroideos (20). En este hecho se basa la inmunoescintigrafía
antimelanoma, en la que se estudia la fijación de anticuerpos
monoclonales dirigidos contra estructuras específicas del tumor.
El anticuerpo más empleado es el 225.28S (21,22). Se corresponde
con una lgG2 a dirigida contra antígenos asociados al melanoma
de alto peso molecular. En otros casos se han empleado anticuerpos
contra moléculas específicas del tumor, como la proteína
S-100, HMB-45 o la vimetina (23).
Se han estudiado cambios inmunohistoquímicos en las células
tumorales del melanoma. En concreto, se ha demostrado un desequilibrio
en la relación entre el crecimiento tisular y la apoptosis,
regidos por la oncoprotina c-myc y la proteína b-cl2, respectivamente.
La c-myc se halla especialmente elevada en los tumores de células
epitelioides y su relación inversamente proporcional a b-cl2
(24).
Etiopatogenia
Se
desconocen las causas especificas del desarrollo del melanoma uveal.
Se postula la existencia de factores predisponentes, estímulos
oncogénicos y cierta predisposición genética.
1.
Condiciones predisponentes
Dada su alta asociación con ciertos factores, se postula que
el melanoma maligno es más frecuente en individuos de raza
blanca y piel clara, norteeuropeos. Pueden estar predispuestos a padecer
un melanoma uveal los individuos con elevado número de nevus
cutáneos o que posean coloración del iris clara. Se
asocia también el melanoma a ciertas patologías sistémicas
que se muestran en la Tabla 1.
2.
Estímulos oncogénicos
Está demostrada la relación entre el melanoma y ciertos
agentes externos que lo desencadenarían. Entre ellos hallamos
agentes químicos, virus y agentes físicos y hormonales.
En estudios practicados in vitro, el virus del sarcoma felino ha demostrado
ser un inductor del melanoma uveal.
En trabajadores de la industria química se ha demostrado una
incidencia mayor a la esperada. Agentes químicos muy diversos
también se hallan asociados al melanoma uveal (27). Entre estos
factores destacaremos la bisulfamida de níquel, el platino,
el metilcolantreno, la etionina, la n2-fluorenylacetamida, el radio
y la n-metil-n-nitrosourea. Todos ellos han ocasionado melanomas oculares
en estudios practicados sobre animales. La nicotina ha sido implicada
como agente causal por la incidencia inusualmente alta de melanomas
uveales en varones fumadores.
La radiación ultravioleta presenta un papel controvertido,
ya que se ha demostrado que es un agente inductor del melanoma pero
hay estudios (28-30) que lo consideran como un factor etiológico
menor. Se ha mencionado una posible conexión entre la terapia
con levodopa en la enfermedad de Parkinson y el melanoma uveal.
La incidencia de melanoma es mayor en mujeres que están sometidas
a tratamiento sustitutivo con estrógenos, por lo que se ha
postulado que el melanoma tenga moduladores hormonales. En los estudios
practicados no se ha demostrado la presencia de receptores estrogénicos
en las células tumorales (31).
3.
Predisposición genética
En los estudios genéticos practicados se han encontrado anomalías
en el recuento cromosómico. Las más frecuentes son la
monosomía del cromosoma tres (32-35), que ocurre en el 60%
de los casos y la duplicación de secuencias del cromosoma ocho
(33-36). Otros hallazgos menos frecuentes son las alteraciones en
el brazo largo del cromosoma seis (35,36) o la expresión aumentada
de p53 en el cromosoma diecisiete (5).
Historia natural
La
historia natural del melanoma uveal es poco conocida, dado que hasta
hace poco tiempo todos los pacientes eran sometidos a enucleación
inmediatamente después del diagnóstico.
La curva de crecimiento del tumor es de tipo exponencial. El tiempo
de duplicación de los melanomas uveales es variable, desde
dos meses o menos hasta varios años. En los tumores de crecimiento
rápido se hallan células epitelioides de gran actividad
mitótica.
Los melanomas malignos de úvea anterior se extienden a la cámara
posterior y afectan la zónula, el cristalino y el iris. Frecuentemente
invaden la córnea (37). Las células tumorales pueden
invadir la cámara anterior y obstruir el trabéculo.
Éste también puede ser ocupado por detritus celulares
o células fagocitarias. Ello conllevará la aparición
de un glaucoma secundario, llamado glaucoma melanomalítico.
Los melanomas pequeños de morfología discoide evolucionan
hacia formas hemisféricas. De manera progresiva, obliteran
la coriocapilar y desplazan la membrana de Bruch, hasta romperla y
pasar a crecer en el espacio subretinal, adoptando forma globular.
La retina neurosensorial frecuentemente se desprende y, en algunos
casos, es infiltrada por las células tumorales. El epitelio
pigmentario suprayacente sufre cambios precoces, como los acúmulos
de Iipofucsina.
Alrededor del 5% de los melanomas presentan un crecimiento difuso
que ocasiona un ligero engrosamiento de la úvea. En estos casos
no se diagnóstica hasta que el tumor produce glaucoma secundario
o se ha extendido extraocularmente.
Los melanomas malignos, en su crecimiento, infiltran la esclera a
través de las venas vorticosas, los vasos y los nervios ciliares.
Las metástasis a distancia se realizan a través del
nervio óptico y por siembra hematógena, a través
de las venas vorticosas. El hígado es el primer órgano
afectado por las metástasis, siendo más proclives los
pacientes con lesiones hepáticas preexistentes.
También se han descrito siembras metastásicas en el
pulmón, el hueso, la piel, el corazón, el tracto gastrointestinal,
los ganglios linfáticos, el páncreas, el sistema nervioso
central, el bazo, las glándulas suprarrenales, los riñones,
los ovarios y la tiroides. Todas éstas están generalmente
asociadas a metástasis hepáticas.
Tratamiento
El
tratamiento del melanoma uveal incluye diferentes opciones terapéuticas.
El empleo de unas o de otras varía en función de diversos
factores: la localización del tumor, su tamaño, su patrón
de crecimiento y el estado de actividad (38).
Según su tamaño, los melanomas
los podemos clasificar en tres grupos:
- Pequeño: más de 2,5 mm de altura y diámetro
de base mayor a 16 mm.
- Mediano: altura comprendida entre 2,5 y 10 mm, con diámetro
de la base mayor a 16 mm.
- Grande: más de 10 mm de altura y diámetro superior
a los 16 mm.
Para el tratamiento de los melanomas uveales, según su localización,
los clasificamos en dos grupos. En el primer grupo encontramos los
melanomas de coroides y de cuerpo ciliar, ya que presentan un comportamiento
similar y las opciones terapéuticas son las mismas. El otro
grupo lo constituyen los melanomas de iris, cuyo tratamiento es más
conservador, por su accesibilidad y su detección precoz, ya
que son más visibles para el propio paciente.
El patrón de crecimiento del melanoma puede ser difuso o bien
localizado. En estos últimos casos el tratamiento debe ser
más conservador.
Por actividad tumoral entendemos la rapidez con la que crece el melanoma.
El tumor puede presentar signos de crecimiento activo o encontrarse
en estado durmiente o silente.
Para demostrar este hecho nos basamos en estudios fotográficos
o ultrasonográficos previos. Como en la mayoría de casos
no disponemos de ellos, recurrimos a signos indirectos, que obtenemos
al visualizar el tumor. Los hallazgos que nos indican lesión
antigua y de crecimiento lento o en estado silente son que el tumor
sea sésil con imágenes de drusas, con acúmulos
de pigmento naranja que se corresponde a lipofucsina y fluido subretiniano
en pequeña cantidad.
Por último, debemos tener en cuenta otros factores más
generales que aconsejen una actitud conservadora:
- No afectación de la AV.
- Presión intraocular normal.
- Ojo contralateral con baja visión. Edad avanzada del paciente.
- Mal estado general del paciente.
La AJC ha desarrollado una clasificación TNM que no es muy
utilizada debido a lo raro de las metástasis detectabIes en
el momento del diagnóstico, en especial de las linfáticas.
1.
Tratamiento de los melanomas de coroides y cuerpo ciliar
Las opciones terapéuticas incluyen observación, fotocoagulación,
radioterapia, resección local, enucleación y exenteración
orbitaria. En los casos de enfermedad diseminada, dada su incurabilidad,
se evitan las medidas sobre el tumor y se adoptan otras paliativas
para mejorar la calidad de vida del paciente.
1.1.
Observación
La no actuación y control del tumor está indicada en
los casos de tumores pequeños y medianos en estado durmiente,
melanomas pequeños de crecimiento lento y pacientes con ojo
único cuyo tumor sea también de crecimiento lento (38).
En estas situaciones se deben practicar exámenes cada tres
meses que deben incluir funduscopía, toma de fotografías
y estudios ecográficos (12). En caso de no hallarse cambios
en las exploraciones sucesivas, los exámenes podrán
realizarse cada seis meses. La principal complicación de esta
opción es la activación del tumor y su crecimiento.
1.2.
Fotocoagulación
Se emplea para ello el láser de argón y el de xenón.
Está indicada en los tumores de tamaño medio localizados
a más de 3 mm de la foveola y sin afectación papilar,
en los tumores residuales a la práctica de otras técnicas
y previamente a la resección local. Es el tratamiento de elección
en las lesiones extrafoveolares que causan desprendimiento seroso
macular (38).
Debe realizarse en varias sesiones, de forma ambulatoria. Es condición
indispensable que los medios oculares sean transparentes. Es necesaria
la midriasis previa y la anestesia tópica en el caso del láser
de argón, mientras que con el de xenón se precisa anestesia
retrobulbar.
El tratamiento se efectúa en cuatro o diez sesiones, dependiendo
del tamaño tu moral. En la primera sesión se rodea el
tumor con la finalidad de obliterar sus vasos nutricios e incorporarlos
a la cicatriz.
A partir de la tercera o la quinta sesión, según sea
el tamaño del tumor, se trata su superficie para destruirlo.
La resolución del proceso se observa por la aparición
de una cicatriz deprimida que está constituida por una fina
capa de tejido fibroglial.
Es frecuente el sangrado y la dispersión de pigmento en el
vítreo, lo que no puede ser considerado como una complicación.
Las complicaciones son más frecuentes en la fotocoagulación
con láser de xenón e incluyen la obstrucción
venosa, el edema macular cistoide, la membrana prerretiniana, los
neovasos coriorretinianos y el desprendimiento de retina.
Un 46% de los pacientes alcanzan la curación mediante fotocoagulación,
mientras que un 20% tiene que recurrir a la enucleación por
recidiva del melanoma. Ésta puede aparecer en el plazo de dos
años tras el tratamiento y es más f recuente y precoz
cuando se emplea el láser de argón.
1.3.
Radioterapia
La radioterapia externa se ha mostrado ineficaz en el tratamiento
de los melanomas uveales, mientras que la radioterapia local o braquiterapia
(BQT) es una opción que ha demostrado ser efectiva.
La radioterapia está indicada en tumores pequeños con
signos de crecimiento, tumores medianos de cuerpo ciliar y coroides
sin afectación del nervio óptico en los que se puede
preservar la visión y pacientes con un tumor grande y ojo único
(38).
Ya en los años treinta se utilizó radón (Rn222)
para el tratamiento de melanomas uveales. En la década de los
sesenta, se popularizó la BQT con placas de cobalto (Co60)
con resultados equiparables a los obtenidos mediante la enucleación.
Con esta técnica se observó un deterioro importante
de la visión (39). Actualmente la BQT se aplica mediante el
empleo de placas episclerales o el bombardeo de partículas
cargadas pesadas.
Las placas episclerales se aplican directamente sobre el globo ocular
bajo la conjuntiva. Es necesaria la práctica de anestesia retrobulbar.
Es de gran importancia el empleo de la ultrasonografía para
determinar la localización del tumor y su tamaño y,
por lo tanto, para el cálculo de la dosis de radiación.
Hay oftalmólogos que propugnan también su empleo intraoperatoriamente
para la ubicación de las placas. Actualmente los materiales
más empleados son el yodo (I125) y el rutenio (Ru106). Con
estos materiales se obtienen resultados similares a los de la enucleación
y se preserva mejor la agudeza visual que con el cobalto. Este último
se reserva para tumores de tamaño grande. Se emplean dosis
de 8.000 cGy en el ápex del tumor y 40.000 cGy en su base.
Existen estudios recientes que demuestran la regresión del
tumor empleando un 30% de la dosis citada (40).
El bombardeo mediante partículas pesadas por generación
de iones de helio con sincronciclotrón y protones producidos
por ciclotrones es más reciente. Es también necesaria
la cirugía para la implantación de anillos, que en este
caso son de tantalio. Las dosis empleadas son 4.000-10.000 cGy repartidas
en cinco fracciones en un plazo de ocho a diez días. Tras un
seguimiento de cinco años de los pacientes tratados con protonterapia,
se ha observado una pérdida progresiva de la visión
y un 6% tuvo que ser sometido a enucleación por recidiva o
por complicaciones derivadas del tratamiento, mientras que un 20%
desarrollaron metástasis.
En las dos técnicas descritas, el efecto que produce la radiación
sobre el tejido tumoral es la aparición de cambios inflamatorios,
necrosis y posteriormente fibrosis (41). La protonterapia tiene la
ventaja de preservar mejor la agudeza visual, pero presenta el inconveniente
de su complejidad, el rayo debe estar perfectamente alineado con el
tumor y requiere la absoluta inmovilidad del paciente.
Las complicaciones derivadas del tratamiento son variadas y entre
ellas cabe destacar: vasculopatía, papilopatía (42)
y retinopatía por irradiación, hemorragia vítrea
pon necrosis tumonal, catarata (43), oclusión de los puntos
lagrimales, síndrome de ojo seco, uveítis anterior (44),
diplopía, necrosis escleral y panoftalmitis (45). Cuando son
muy severas pueden llegar a precisar la enucleación del ojo.
Existen ciertas situaciones especiales en las que se ha empleado la
BQT con éxito: tumores con extensión extrascleral, tumores
próximos al nervio óptico o a la fóvea. En este
último caso se deteriona la visión central y permanece
la periférica.
1.4.
Resección local.
La tumorectomía está indicada en tumores ciliocoroidales
o de cuerpo ciliar con extensión menor a IV horas. Los tumores
coroideos de tamaño mediano centrados o próximos al
ecuador y con crecimiento documentado también se incluyen en
esta opción terapéutica. Son criterios válidos
también para BQT, pero se prefiere la cirugía cuando
el tumor es anterior, de base pequeña y profundos. Está
contraindicado si el nervio óptico está invadido, si
existe invasión extraocular o si el ángulo camerular
está afectado en más de un tercio.
En los tumores iridocilianes la práctica de la iridociclectomía
es ampliamente aceptada.
En los tumores coroideos se practican dos técnicas: la esclerouveorretinovitrectomía
penetrante y la esclerouvectomía lamerar parcial. Esta última
no lesiona ni la retina ni el vítreo, pon lo que sus complicaciones
son menores, pero, como contrapartida, la técnica es mucho
más dificultosa. En ambas técnicas la cirugía
debe ir precedida de fotocoagulación, rodeando el tumor para
crean una adhesión coriorretinal firme y un área de
esclera libre de capas internas en la periferia del tumor.
Entre las complicaciones cabe destacar: el sangrado por diatermia
insuficiente; la catarata; el desprendimiento de retina, que tiene
mal pronóstico visual aunque sea reparado, y otros menos frecuentes
como el edema macular cistoide crónico, la fibrosis prerretiniana
o subretiniana secundaria a sangrado y la uveítis anterior
crónica por isquemia.
Los resultados tras la resección local han dado un 30% de enucleaciones
debidas a las complicaciones. Estas aparecen más precozmente
que con la radioterapia. La resección local no ha sido muy
utilizada, debido al temor a dejar células tumorales en el
ojo. Se han descrito factores de riesgo de recidiva del tumor: edad
superior a 60 años, tumor de células epiteliales o mixto,
tamaño grande o de localización superior. Ante estos
supuestos es preferible evitar la resección local (48).
1.5.
Enucleación
Es la extirpación del globo ocular tras la sección de
los músculos extraoculares y del nervio óptico (49).
Está indicada en melanomas de cuerpo ciliar o coroideo grandes
que provocan disminución de la agudeza visual o glaucoma severo,
tumores que producen un desprendimiento de retina grave o total y
tumores de cualquier tamaño que en su crecimiento invaden el
nervio óptico. En los pacientes con un segundo ojo sano, la
enucleación es aconsejable siempre que el tumor muestre signos
de crecimiento rápido (38).
Para llevar a cabo la enucleación debe realizarse la "no
touch technique" de Fraunfelder. Esta técnica se basa
en una cirugía cuidadosa y respetuosa que se sirve de la crioterapia
mediante el empleo de un anillo de polietileno con nitrógeno
líquido que congela la base del tumor inmediatamente antes
de la sección del nervio óptico. Fue diseñada
para minimizar la siembra de células tumorales en los vasos
sanguíneos durante la enucleación.
También se emplean dispositivos para mantener constante la
PlO con el fin de evitar las citadas siembras hematógenas.
Esta técnica es poco empleada, ya que no ha demostrado disminuir
la mortalidad. No obstante, hay consenso acerca de que la enucleación
debería realizarse reduciendo a un mínimo la manipulación
innecesaria (38).
En algunos casos se ha empleado la radioterapia como coadyuvante preoperatorio
sin demostrarse que disminuya la mortalidad in vivo (50).
Las principales complicaciones derivadas de esta técnica son
el sangrado y la extrusión del implante de hidroxiapatita que
se emplea como base de la prótesis ocular que posteriormente
el paciente empleará.
1.6.
Exenteración orbitaria
Consiste en la exéresis quirúrgica de todo el contenido
orbitario, incluido el periostio de las paredes orbitarias.
Está indicada en los melanomas extraorbitarios y en las recurrencias
de melanomas orbitarios sin evidencia de metástasis sistémicas.
La extensión extrascleral se asocia a un pronóstico
muy malo. Su empleo es controvertido, ya que no está demostrado
que aumente la expectativa del paciente (38).
Las complicaciones derivadas del tratamiento son el sangrado, que
puede llegar a requerir transfusión, la fractura del etmoides
y la infección.
1.7.
Otras técnicas
- Diatermia: empleada antiguamente, su uso se abandonó al demostrarse
que facilitaba la diseminación tumoral.
- Crioterapia: no ha demostrado su efectividad.
- Fotorradiación: consiste en la administración de hematoporfirina,
que es captada por los tumores sólidos. Es fotosensible y se
activa mediante la luz roja (38). Se emplea previamente a la enucleación
con el fin de producir necrosis tumoral y reducir el tamaño
del melanoma.
- Hipertermia: se emplea un microaplicador de microondas como coadyuvante
al tratamiento tanto en la braquiterapia en forma de placas como con
la protonterapia. En el 73% de los casos se observa preservación
de la agudeza visual (51).
2.
Tratamiento de los melanomas de iris
El crecimiento lento, el diagnóstico precoz y la alta proporción
de melanocitos fusocelulares tipo A influyen en el bajo número
de recidivas, metástasis a distancia y muertes relacionadas
con éstos. La mortalidad es diez veces menor que en los melanomas
de úvea posterior e intermedia.
Pese al buen pronóstico de estos tumores, se debe considerar
que la diseminación local, aunque no conlleve la muerte del
paciente, sí puede comprometen la funcionalidad del ojo. Por
otra parte, el tratamiento inadecuado o la resección incompleta
pueden incrementar el potencial maligno del tumor, tanto a nivel local
como sistémico.
Las medidas empleadas para tratar los melanomas de iris incluyen la
observación, la resección local y la enucleación.
Esta última opción debe ser evitada en la medida de
lo posible, dado el comportamiento "benigno" del tumor.
2.1.
Observación
Está indicada en los casos en que se observa la ausencia de
crecimiento de la lesión, vascularización poco pronunciada,
localización próxima al borde pupilar, sin sangrado
en la cámara anterior, que no ocasiona una disminución
de la agudeza visual ni glaucoma secundario por invasión del
trabéculo y sin extensión extraocular. Se indica también
en los casos de enfermos con ojo único (38).
2.2.
Resección local. Está indicada en tumores de crecimiento
rápido o en los supuestos de que interfiera la visión
o dé lugar a un glaucoma secundario no controlable (38).
Las opciones quirúrgicas que se emplean son la iridectomía,
la iridociclectomía y la corneoscleroinidociclectomía.
En los tumores de localización periférica, la iridectomía
se debe realizar antes de que la neoplasia se extienda al trabéculo.
Si éste se halla afectado, se indica una iridotrabeculectomía.
En el caso de estar afectado el cuerpo ciliar y el ángulo escleroiridocorneal,
la corneoscleroiridociclectomia es la técnica de elección.
El hallazgo de melanocitos fusoceIulares de tipo B obliga a un seguimiento
muy estrecho del paciente para el control de posibles recidivas. La
presencia de células epitelioides no cohesivas es un argumento
suficiente para la práctica de una enucleación, ya que
se asocia a un alto riesgo de recidiva.
Las complicaciones de dichas intervenciones quirúrgicas incluyen
a la hemorragia intraocular, la hipotonía, la subluxación
del cristalino, la catarata, el desprendimiento tardío de retina,
el edema corneal, el edema macular y la pérdida de vítreo.
2.3.
Enucleación. La práctica de este tratamiento es
excepcional en el melanoma de iris, pero debe consideranse en el caso
de que se den las siguientes condiciones: el melanoma es de crecimiento
rápido y afecta más de la mitad del iris y del ángulo
escleroiridocorneal; ha dado lugar a un glaucoma secundario refractario
al tratamiento en un ojo ya amaurótico; el tumor ha recidivado
tras el empleo de otras técnicas quirúrgicas; el tumor
presenta extensión extraocular, o los hallazgos histopatológicos
nos hacen sospechar una posible recidiva.
3.
Tratamiento de la enfermedad metastásica
El melanoma metastásico es incurable y es tratado de forma
paliativa. Se calcula una supervivencia de nueve meses (52). El tratamiento
es multidisciplinanio e incluye la quimioterapia, la radioterapia,
la inmunoterapia y la resección local de las metástasis
solitarias.
En quimioterapia los fármacos más empleados son: nitrosurea,
vinblastina, tiothepa y tainoxifeno (53). Se están obteniendo
resultados esperanzadores mediante la quimioembolización de
las metástasis hepáticas con cisplatino y esponjas de
polivinilo (54).
En la terapia inmunomoduladora in vivo se emplea BCG, pero experimentalmente
el interfenón alfa y gamma (55) estimulan la respuesta antimelanoma
con buenas expectativas. La resección quirúrgica local
está indicada en el caso de metástasis solitarias. Está
indicada la linfadenectomía cervical en el caso de metástasis
ganglionares (56).
La radioterapia se emplea en las metástasis óseas y
en las cerebrales.
Pronóstico
El
pronóstico del melanoma uveal es malo, con una mortalidad general
debida a metástasis que se aproxima al 50% en quince años.
Este pronóstico está modulado por diversos factores:
estirpe celular, tamaño tumoral, localización, extensión
al nervio óptico o tumor extrascleral, necrosis, infiltración
linfocítica, patrón de neovasculanización, morfología
nuclear, ploidía del DNA y niveles del anticuerpo monoclonal
PC-10.
El melanoma maligno fusocelular tipo A no se halla asociado a una
mortalidad elevada, por lo que se ha propuesto clasificarlo como nevus.
Los melanomas fusocelulares tipo B se asocian a una supervivencia
a los cinco años del 66% al 75%. Los melanomas mixtos tienen
una supervivencia del 50% a los cinco años. Los melanomas epitelioides
puros se asocian a una supervivencia a los cinco años del 25%
al 33% (57).
Los melanomas malignos de tamaño grande están asociados
a un peor pronóstico. Es más significativo el diámetro
de la base que la altura del tumor (58).
Los melanomas malignos del iris tienen un pronóstico excelente
debido a su diagnóstico precoz y a sus características
citológicas de menor malignidad. La afectación del cuerpo
ciliar influye adversamente en el pronóstico.
La extensión al nervio óptico se asocia a una menor
supervivencia. Lo mismo sucede con la extensión extrascleral,
que ocurre entre el 10% y el 28% de los pacientes con melanoma maligno
de coroides (58).
La necrosis tumoral es indicativa de un crecimiento rápido
y generalmente se asocia a tumores de tipo epitelioide, por lo que
su hallazgo se asocia a un mal pronóstico (58).
La infiltración linfocítica del estroma tumonal por
linfocitos T es poco frecuente pero se asocia significativamente a
una disminución de la supervivencia (59).
Un patrón de intensa neovasculanización es indicativo
de comportamiento agresivo. Está relacionado directamente con
la clasificación histológica de Callender. Es en los
melanomas epitelioides en los que se halla una vascularización
más intensa y con un patrón reticular (61).
El tamaño nuclear grande y la presencia de pleomorfismo y nucleolos
prominentes son indicativos de un comportamiento agresivo y un mal
pronóstico.
En diversos estudios se ha demostrado que un índice de DNA
en fase S superior al 4% es indicativo de mal pronóstico (62).
Los tumores de células fusiformes son los que presentan un
índice de diploidia bajo (63).
Por último, los niveles altos del anticuerpo monoclonal Pc-10
se asocian a una supervivencia inferior al 40% (64).
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