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Introducción
La
especialidad Deanxit® (Laboratorios Abelló, S.A. Madrid)
se presenta en envases de 30 grageas, cada una de las cuales contiene
10 mg de melitraceno (clorhidrato) y 0,5 mg de flupentixol (diclorhidrato).
Diferentes estudios han demostrado que el flupentixol a dosis bajas
es eficaz en el tratamiento de síndromes que cursan con depresión,
ansiedad y trastornos psicosomáticos (1,2). Los dos principios
activos contenidos en el producto no se encuentran en ninguna otra
especialidad de las autorizadas en nuestro país. Además
su utilización en otros países está poco extendida.
A modo de ejemplo y como punto de referencia, ninguno de los dos fármacos
se utiliza en los Estados Unidos de América. El melitraceno
es un antidepresivo tricíclico, grupo de fármacos que
pueden producir trastornos en la acomodación y midriasis debidos
a su efecto anticolinérgico, aunque no parecen mostrar toxicidad
ocular significativa. Por su parte, la toxicidad de los tioxantenos
es poco conocida, ya que su utilización en los países
desarrollados está poco extendida, razón por la que
siempre se relaciona y refiere a la toxicidad de las fenotiacinas.
De hecho, ambos grupos de fármacos presentan una gran analogía
estructural y comportamientos biofisiológicos semejantes. En
cuanto a la toxicidad ocular, el tratamiento con dosis altas de fenotiazinas
durante periodos de tiempo prolongados puede producir depósitos
en la córnea, el cristalino y el epitelio pigmentario de la
retina (3,4).
Caso clínico
Se
trata de una mujer de 45 años vista por primera en 1983 con
una agudeza visual de 1,00 en ambos ojos y un fondo de ojo normal.
Acudió de nuevo a la consuIta en el año 1994 acusando
pérdida de agudeza visual en ambos ojos y metamorfopsias. En
la exploración presentaba una agudeza visual máxima
con corrección de 0,30 en ambos ojos, polo anterior normal
y unas lesiones compatibles con pequeñas áreas de hipertrofia
del epitelio pigmentado en ambas máculas. El único antecedente
de interés de la enferma consistía en la ingesta diaria
de dos comprimidos de Deanxit desde hacía ocho años.
Se le realizaron a la enferma exploraciones complementarias para valorar
su lesión macular: AGF, perimetría automática,
test de los colores y ERG. En ninguna de ellas apareció alteración
significativa alguna, a excepción de la constatación
de la hipertrofia del EP que se aprecia en la AGF.
Figura
1. Retinografía OD.
Acúmulos pigmentarios maculares.
Figura
2. Retinografía OI.
Acúmulos pigmentarios maculares.
Figura
3. AGF OD.
Lesiones maculares hipo
e hiperfluorescentes debidas
a la hipertrofia y atrofia del EP.
Posteriormente y una vez abandonado el Deanxit, la enferma ha sido
controlada periódicamente. Los resultados de las distintas
exploraciones han permanecido estables con respecto a la primera visita
y hemos constatado la persistencia, por el momento, de los acúmulos
pigmentarios maculares.
Discusión
Todas
las fenotiacinas se depositan en el epitelio pigmentario de la retina,
donde se acumulan en su mayoría, de modo que alcanzan concentraciones
más altas que en otros tejidos y pueden ocasionar una retinopatía
pigmentaria por hipertrofia del epitelio pigmentado, afectando más
frecuentemente el área macular. El riesgo de toxicidad retiniana
de las fenotiacinas parece ser mayor para los derivados piperidínicos
(tioridazina), menor para los derivados alifáticos (clorpromazina)
(6) y muy bajo para los derivados piperazínicos (flufenazina,
que es el análogo estructural del tioxanteno).
No se conoce la causa ni el mecanismo de estas reacciones oculares
adversas; no obstante, las dosis altas, los tratamientos prolongados
y la exposición a la luz intensa parecen ser factores predisponentes.
En nuestro caso, la enferma llegó a acumular en los ocho años
de ingesta del medicamento unos 3 g de flupentixol. La intensa radiación
solar que sufrimos en el área mediterránea podría
haber favorecido la toxicidad ocular, puesto que la enferma no informó
de exposiciones a luz intensa.
Hay un caso descrito en la literatura (7,8) de maculopatía
bilateral probablemente ocasionada por la flufenazina, la fenotiacina
análoga estructural de flupentixol, el tioxanteno potencialmente
implicado en nuestro caso. El paciente estaba siendo tratado con 12,5
mg de flufenazina por vía i.m. cada 15 días desde hacía
10 años; la dosis total acumulada se estimó en 3,25
g. Además estuvo expuesto sin protección ocular a un
arco de soldadura durante un corto periodo de tiempo. Los autores
propusieron que la fenotiazina había actuado como un agente
fotosensibilizante de la retina a la radiación emitida por
el arco de soldadura.
Se ha sugerido la posibilidad de que las lesiones oculares reviertan
al suspender el tratamiento, lo que no ha ocurrido en nuestra paciente,
en la que las lesiones maculares todavía persisten. Debe valorarse
la relación beneficio/riesgo, con el fin de decidir la continuidad
del tratamiento, la reducción de la dosis o la sustitución
del fármaco potencialmente implicado.
Figura 4. AGF OI.
Lesiones maculares hipo
e hiperfluorescentes debidas
a la hipertrofia y afrofia del EP
Ante
la aparición de acúmulos pigmentados en la mácula,
debemos hacer el diagnóstico diferencial con otras alteraciones
maculares que pueden cursar con este tipo de lesiones como, por ejemplo,
la degeneración macular ligada a la edad, las distrofias maculares,
la retinopatía pigmentaria, los traumas y las inflamaciones
del EP.
Bibliografía
1.
Budde G. Efficacy and tolerability of flupenthixol decanoate in the
treatment of depression and psychosomatic disorders. A multicenter
trial in general practice. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiatry
1992;16(5):677-89.
2. Dwivedi VS et al. Depression in general practice: A comparison
of flupenthixol dihydrochloride and dothiepin hydrochloride. Curr
Med Res Opin 1990;12(3):191-7.
3. Gruber AJ, Cole JO. Antidepressant effects of flupenthixol. Pharmacotherapy
1991;11(6): 450-9.
4. Rennie IG. Clinically important ocular reactions to systemic drug
therapy. Drug Saf 1993;9(3):196-211.
5. Novack GD. Ocular toxicology. Curr Opin Ophthalmol 1993;4(6):125-8.
6. O'Croinin F, Zibin T. Replacement of chlorpromazine with other
neuroleptics: Effect on abnormal skin pigmentation and ocular changes.
J Psychiatry Neuroscience 1994;19(3):226.
7. Power WJ, Travers SP, Mooney DJ. Welding arc maculopathy and fluphenazine.
Br J Opthalmol 1991;75:433-5.
8. Neki AS, Power WJ, Travers SP, Mooney DJ. Fluphenazine induced
welding aro macuIopathy? Br J Ophthalmol 1992;76(4):225.
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