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Resumen
Se
presenta un caso de fractura de la pared etmoidal de la órbita
de origen traumático en un boxeador amateur, en el que destaca
la escasa sintomatología y la aparición tardía.
El diagnóstico se confirma por el examen radiológico
(TAC). El cuadro se resuelve con una intervención quirúrgica,
implantando, después de liberar el músculo recto interno,
una placa liofilizada de duramadre.
Introducción
La
pared interna de la órbita está formada por la lámina
papirácea del etmoides, limitada por arriba por el hueso frontal,
posteriormente por una pequeña porción del hueso esfenoides,
anteriormente por el hueso lagrimal y la apófisis frontal del
maxilar, e inferiormente por el maxilar. Es la pared más delgada
de la órbita (0,25 mm), pero no por ello el lugar más
frecuente de fracturas orbitarias, ya que el septum que divide las
celdillas etmoidales del seno etmoidal la fortalece (1).
Las fracturas de la pared medial de la órbita aisladas no son
frecuentes y suelen asociarse a fracturas del suelo de la órbita.
Además, a menudo pasan desapercibidas por la dificultad de
su evaluación con las técnicas radiológicas rutinarias
(2,3).
Presentamos un caso de fractura de la pared etmoidal exclusivamente
y describimos la técnica quirúrgica empleada para su
resolución.
Caso clínico
Un
varón de 30 años fue estudiado en el Servicio de Neurología
del Hospital La Fe de Valencia por presentar diplopía de dos
meses de evolución. La exploración neurológica
fue normal. Se realizó un estudio radiológico mediante
tomografía axial computarizada (TAC) (Figuras 1 y 2), en la
que se detectó una discontinuidad de la pared interna de la
órbita con atrapamiento del recto interno.
Se remitió a nuestro servicio, donde se le realizó una
exploración completa (AV, biomicroscopia con lámpara
de hendidura, tensión ocular, fondo de ojo) que dio resultados
normales. Sólo se detectó en el cover-test un discreto
salto, una microendotropia, difícil de detectar, prácticamente
no se apreció paresia del músculo recto interno y el
paciente estaba en ortoforia en posición primaria. Se le realizó
una primera anamnesis al paciente, en la que éste descartó
cualquier antecedente traumático, por lo que se valoró
un posible origen tumoral de la lesión. Más tarde, al
investigar los antecedentes del paciente exhaustivamente, reconoció
que había sido boxeador aficionado hacía algún
tiempo, lo que confirmó el origen traumático de la lesión.
Figura 1. TAC en corte axial
que muestra fractura orbitaria
izquierda de la pared interna
con atrapamiento del recto interno.
Se
intervino quirúrgicamente, siguiendo los pasos siguientes:
realizamos una incisión paralela al canto interno palpebral
y disecamos el periostio, hasta llegar a la pared interna, liberamos
el músculo recto interno y reparamos la pared interna mediante
la colocación de una placa liofilizada de duramadre.
En el postoperatorio, el paciente no manifestó diplopía
alguna y no se observó paresia de ningún músculo.
Discusión
Las
fracturas de la pared medial orbitaria se han encontrado asociadas
entre el 20% y el 71% con las fracturas del suelo de la órbita
(4-7), pero pasan frecuentemente desapercibidas. Debe sospecharse
su presencia cuando aparece diplopía horizontal, epistaxis
o enfisema orbitario. Dortzbach ha comunicado pérdidas de visión
asociadas a enfisema orbitario masivo (8).
Aunque este tipo de fracturas es relativamente frecuente, el atrapamiento
del recto interno es raro. Si ocurre, aparecen las alteraciones de
la motilidad horizontal.
Dependiendo de la porción del músculo atrapada, puede
existir endotropia o exotropia. Si la porción afectada es muy
posterior al ecuador del globo, se lesiona el nervio que lo inerva
y se produce una paresia muscular, con lo que el globo está
en exotropia en posición primaria con marcada limitación
para la adducción y disminución de la abducción.
Si la porción atrapada es anterior al ecuador, el globo está
en endotropia en posición primaria y puede además asociarse
una retracción del globo y un estrechamiento palpebral (sd.
pseudoDuane). Cuando el atrapamiento del globo se produce en el ecuador,
aquél generalmente está en ortoforia en posición
primaria, con disminución de la adducción y de la abducción.
En la radiografía simple orbitaria, la pared interna es difícil
de observar por su finura y por la superposición de sombras
(50%), pero sí que se suele observar un enturbiamiento del
seno etmoidal y enfisema orbitario (9).
La TAC es la técnica que más datos aporta sobre estas
fracturas. En ella se observan alteraciones de la pared y, si existen,
atrapamientos musculares del recto interno.
Figura 2. TAC en corte coronal
que muestra fractura orbitaria
izquierda de la pared interna
con atrapamiento del recto interno.
En un estudio prospectivo de lesiones oculares en 25 boxeadores aficionados
asintomáticos se dieron hallazgos patológicos atribuibles
a traumas contusos en 19 de ellos (76%). Las lesiones encontradas
fueron: lesiones de párpados (12%), ligeras opacidades del
cristalino (20%), desprendimiento del vítreo posterior (12%),
cicatrices retinianas periféricas del tipo esclopetaria (60%)
y en el 24% se encontraron desgarros retinianos o agujeros atróficos
(10). En otro estudio oftalmológico prospectivo de 74 boxeadores
del área de Nueva York (11), se encontró al menos una
lesión ocular en el 66% de ellos. Entre éstas destacan
los desgarros retinianos (24%), las anormalidades del ángulo
(19%), las cataratas patológicas (19%) y las lesiones maculares
(8%). En ninguno de estos dos estudios se hallaron fracturas orbitarias.
Estas lesiones oculares en boxeadores se pueden producir por tres
mecanismos: de golpe directo, de golpe-contragolpe o por expansión
ecuatorial (10). El mecanismo más probable de la fractura de
nuestro paciente fue el debilitamiento crónico de la pared
interna como consecuencia de traumatismos contusos directos repetidos
que desembocaron de una forma subaguda en una fractura orbitaria con
atrapamiento del recto interno próximo al ecuador del globo,
que presentaba como único síntoma la diplopía.
Las indicaciones quirúrgicas de este tipo de fracturas de la
pared interna son: diplopía horizontal que no mejora en 10-15
días, motilidad ocular dolorosa, enoftalmos y enfisema grave.
Se debe realizar previamente un test de ducción forzada para
confirmar la paresia muscular.
La incisión debe realizarse a nivel cantal, como en las intervenciones
de cirugía de la vía lagrimal, disecando el periostio
y rechazándolo lateralmente. Se remueve el tejido de la fractura
y se coloca posteriormente una placa de duramadre, silastic, o material
parecido, para proteger el defecto óseo.
Bibliografía
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11. Giovinazzo VJ, Yannuzzi LA, Sorenson JA, Delrowe DJ, Cambell EA.
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