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Resumen
Se
realizó un estudio para valorar la afectación del endotelio
corneal en los pacientes que están en programa de hemodiálisis
por insuficiencia renal. Se estudiaron 66 pacientes en hemodiálisis,
a los que se sometió a una exploración oftalmológica
completa. Se valoró el estado del endotelio mediante paquimetría
y microscopia especular. Para analizar la influencia de ciertos factores
se dividió el grupo en función del tiempo de diálisis,
del aluminio (Al) en sangre, del producto fosfocálcico en sangre
y de la hormona paratiroidea (PTH). También se midió
la posible presencia de hierro (Fe) y Al en el humor acuoso en pacientes
hemodializados y en no hemodializados. Se llegó a las siguientes
conclusiones: no existe un edema corneal significativo en estos pacientes;
sí se da una disminución significativa de la densidad
celular en los pacientes dializados respecto a los no dializados,
que parece estar relacionada con el tiempo de diálisis y es
independiente de los niveles séricos de Al y calcio (Ca). Los
pacientes dializados no presentan polimorfismo celular ni polimegetismo,
aunque parece existir una tendencia a un aumento del polimegetismo
en función de los años de diálisis. No se observa
aumento de Al ni Fe en el humor acuoso de los pacientes dializados.
Se comentan las diversas etiologías de esta afectación
endotelial. Parece probable que las alteraciones endoteliales sean
secundarias a las alteraciones de polo anterior ya conocidas que presentan
estos pacientes.
Introducción
Los
pacientes que presentan una insuficiencia renal crónica, para
poder sustituir las funciones que realizaba su riñón,
deben someterse a tratamiento con diversos mecanismos de filtración
de la sangre (técnicas dialíticas) y, en los casos en
los que sea posible, transplante renal. Uno de los mecanismos más
extendidos de filtración es la hemodiálisis, que consiste
en la depuración sanguinea extracorpórea a través
de una membrana semipermeable que pone en contacto la sangre con un
líquido de unas determinadas características. La hemodiálisis
puede tratar el fallo renal de una forma efectiva pero incompleta
y no impide que algunas afectaciones conocidas del fallo renal persistan
a través del tiempo en los pacientes. Así, se produce
en estos pacientes una afectación multiorgánica ampliamente
conocida. Una de las afectaciones descritas en los pacientes que realizan
la hemodiálisis crónicamente es la ocular, con una variada
presentación, como más adelante veremos. Entre los trastornos
oculares encontrados en toda la literatura consultada no figura una
posible afectación del endotelio corneal. Tampoco hemos hallado
ningún estudio sobre este tema, a pesar de que se han descrito
alteraciones del polo anterior que pueden tener como consecuencia
una afectación secundaria del endotelio. También cabe
fa posibilidad de que exista una alteración endotelial por
alguna de las sustancias que se acumulan en el pIasma de estos pacientes
y que se conocen como "toxinas urémicas".
Con este trabajo pretendemos estudiar el estado del endotelio corneal
en los pacientes sometidos a hemodiálisis. Para ello, realizamos
un estudio oftalmológico completo en un grupo de estos pacientes
centrándonos en su estado corneal y comparándolo con
un grupo de población no dializada. Además, intentamos
valorar la posible influencia que los factores séricos que
más se alteran en la hemodiálisis y que generalmente
más problemas producen en otros órganos, como son el
Ca y el Al, tienen sobre el endotelio corneal. Así, hemos dividido
el total de pacientes según el nivel sérico que alcanzan
estos solutos y según los factores relacionados con ellos -aluminemia,
producto fosfocálcico y nivel de hormona paratiroidea-. También
se han agrupado los pacientes según los años que lleven
en diálisis para estudiar la posible influencia sobre el estado
endotelial de la continuidad en el tiempo de la hemodiálisis.
Paralelamente, hemos realizado mediciones de algunos metales pesados
en el humor acuoso de pacientes sometidos a diálisis y los
hemos comparado con personas no dializadas, para detectar un posible
aumento que pudiera determinar una agresión endotelial directa.
Material y métodos
Se
estudiaron 96 individuos. Con ellos se formaron dos grupos: el primero
estaba constituido por 62 pacientes con insuficiencia renal crónica
en programa de hemodiálisis en un mismo centro. A este grupo
lo llamaremos "Total de dializados". Estos pacientes se
dializaban con un filtro capilar de acetato de celulosa con superficie
de 1,3-1,5 m2, baño de diálisis de bicarbonato y monitores
de ultrafiltración controlada. La duración de las sesiones
era de entre tres horas y media y cuatro horas, con una frecuencia
de tres veces por semana. Ningún paciente tenía sobrecarga
de aluminio, por lo que ninguno recibía tratamiento con desferroxiamina,
quelante del aluminio. Los restantes 34 individuos eran personas no
sometidas a hemodiálisis que formaron el grupo llamado "Control".
En ninguno de los grupos se incluyeron pacientes que presentaran historia
de enfermedades oculares (1-6), intervenciones oftalmológicas
previas (7-15), traumatismos oculares graves (16-20) o tratamientos
con láser (21-24), que fueran portadores de lentes de contacto
(25-27), pertenecientes a otra etnia (28) o que hubieran padecido
enfermedades sistémicas que afecten el endotelio corneal (29-32).
El grupo Total de dializados, a su vez, lo dividimos en subgrupos
atendiendo a ciertas características, como años de diálisis,
concentración de aluminio en sangre, nivel de hormona paratiroidea
y producto calcio-fósforo en sangre. Así obtuvimos los
siguientes subgrupos:
1. Dializados >4, que constaba de 24 pacientes que estaban sometidos
a diálisis desde hacía más de cuatro años.
2. Dializados <4, que constaba de 38 pacientes sometidos a diálisis
por un tiempo igual o inferior a cuatro años.
3. Aluminio <25, que constaba de 42 dializados que presentaban
una concentración de aluminio menor a 25 µg/l.
4. Aluminio >25, que constaba de 13 dializados que presentaban
una concentración de aluminio mayor o igual a 25 µg/l.
5. PTH <200, que constaba de 31 dializados que presentaban un nivel
de hormona paratiroidea inferior a 200 µg/l.
6. PTH >200, que constaba de 22 dializados que presentaban un nivel
de hormona paratiroidea igual o superior a 200 µg/l.
7. Ca x P <70, que constaba de 34 dializados que presentaban un
producto calcio-fósforo inferior a 70 mg/dl.
8. Ca x P >70, que constaba de 21 dializados que presentaban un
producto calcio-fósforo igual o superior a 70 mg/dl.
Los puntos de corte en los subgrupos 3-8 se tomaron atendiendo a criterios
establecidos de niveles en sangre valorables en este tipo de pacientes
(33).
No dispusimos de datos, y por tanto no se incluyeron en los subgrupos,
en 7 pacientes en el caso del aluminio en sangre, 9 en la hormona
paratiroidea y 7 en el producto calcio-fósforo.
En todos los casos se realizó una exploración oftalmológica
completa que constó de anamnesis, control de la agudeza visual,
valoración del polo anterior, paquimetría, fonometría,
examen del polo posterior y microscopía especular endotelial.
La agudeza visual se midió con los optotipos de Snellen, la
tonometría se realizó con un tonómetro de aire,
el examen del polo anterior con lámpara de hendidura y el polo
posterior se visualizó con el oftalmoscopio directo e indirecto
tras dilatación. La paquimetría se realizó con
un paquímetro ultrasónico a 1.640 m/sg (34). Los paquímetros
ultrasónicos presentan más alta fiabilidad que los ópticos
(35-37). Se midió el espesor de la córnea central y
se tomaron medidas en nueve puntos periféricos. Para este estudio
sólo usamos las medidas del espesor central, debido a la posible
variabilidad del espesor corneal en función de las distancias
al centro (38). Para evitar las fluctuaciones del espesor corneal,
siempre se realizó la exploración a la misma hora del
día (39,40) y para evitar la influencia de la hiperhidratación
corporal, también se llevó a cabo siempre con la misma
diferencia entre sesiones de diálisis.
El recuento endotelial se realizó con un microscopio especular
de no contacto. El microscopio especular estaba conectado a un sistema
digitalizador de imágenes al captarlas en CCD. Estas imágenes
se visualizaron posteriormente en la pantalla del ordenador y procedimos
a elegir las tres mejores de cada ojo, es decir, seis por paciente,
que guardamos. Cuando se tuvieron grabadas todas las imágenes
de ambos grupos, se procedió al recuento endotelial con el
sistema lmagenet®. El recuento de todos los ojos lo realizó
el mismo explorador, que poseía experiencia previa en dicho
sistema, y se realizó sin dejar transcurrir demasiado tiempo
entre todos los recuentos y sin saber a qué grupo pertenecía
cada paciente. Dicho sistema realiza una asignación de los
contornos celulares de una zona concreta de la foto endotelial mediante
un programa diseñado a tal efecto. Este programa, y otros similares,
de recuento automático han sido ampliamente comprobados y presentan
muy buenos resultados (41-45). Posteriormente, el explorador puede
modificar los contornos celulares que no considere bien asignados
y realizar cuantos cambios considere adecuados. Cuanto mayor sea la
nitidez de la foto menos cambios son necesarios. Es obvia la importancia
en la elección de los contornos a contar, por lo que es importante
usar los mismos criterios en este recuento semiautomático y,
para ello, conviene que siempre lo realice el mismo explorador. Los
principales criterios usados son los generalmente aconsejados: no
realizar el recuento en zonas de guttas, desechar para el recuento
aquellas células de los extremos cuyo contorno no aparezca
en su totalidad en la zona a medir y ser muy exhaustivo en la modificación
celular manual. Este último criterio es personal y derivado
de la experiencia previa con estos programas. Con los contornos celulares
definitivos, el ordenador nos dará los resultados del recuento
que
realiza: el número total de células en la zona, la superficie
de la célula mayor y la menor, la media de todas las superficies,
la desviación estándar (SD) de las superficies, el coeficiente
de varianza (CV), la hexagonalidad y la densidad celular. A efectos
de este estudio vamos a utilizar: la SD de los tamaños, el
CV, la hexagonalidad y la densidad celular. Estos son los parámetros
más utilizados en la literatura (46,47).
También realizamos un análisis de la presencia en el
humor acuoso de los principales metales asociados a la patología
de la hemodiálisis. Para ello se extrajo una muestra de humor
acuoso en pacientes que iban a ser intervenidos de cataratas, antes
de realizar la incisión, con aguja de acero inoxidable y dicha
muestra fue depositada en tubos plásticos que habían
sido sometidos a un análisis de metales previo para descartar
posibles contaminaciones. Las agujas y jeringas también se
sometieron a un control de metales en el que se encontraron concentraciones
inferiores a 1,2 ng, que indican su no contaminación. Posteriormente,
se realizó el análisis de la presencia metálica
del humor acuoso. Todos estos análisis se llevaron a cabo en
un mismo laboratorio con experiencia en estas evaluaciones y dotado
de la tecnología necesaria. Se analizaron muestras de 9 pacientes
sin patología sistémica conocida, para obtener una media,
y de dos pacientes que estaban en programa de hemodiálisis
por insuficiencia renal.
Para el estudio estadístico se usó la c2 en el análisis
de la variable sexo entre los grupos Control y Total de dializados.
Usamos la t de Student para la variable edad y para las comparaciones
entre el grupo Control y el grupo Total de dializados. El análisis
de la varianza se usó cuando realizamos las comparaciones del
grupo Control con los diversos subgrupos de dializados. En los casos
en que encontramos diferencias significativas con el análisis
de varianza, éstas se valoraron posteriormente con el test
de Scheffe.
Resultados
Primero
procedimos a estudiar la homogeneidad de los dos grupos en cuanto
a edad y sexo. En el grupo Control hay 20 mujeres y 14 hombres. En
el grupo de dializados hay 18 mujeres y 44 hombres.
Se
observó una diferencia significativa con la c2 en cuanto a
la distribución por sexos, pues con una p=0,043 se observó
un predominio de las mujeres en el grupo Control y de los hombres
en el de dializados. La media de edad en el grupo Control fue de 44,14
años, con una SD = 16,6, y en el grupo de dializados la media
fue de 48,58 años, con una SD = 14,9. Con la t de Student no
observamos diferencias significativas en estos resultados (p= 0,201).
La paquimetría en el grupo Control obtuvo una media de 536,3
micras (SD= 35,2) en el OD y de 540,1 micras (SD= 38,6) en el Ol.
En el grupo de dializados la media fue de 535,5 micras (SD=44,5) en
el OD y de 541,5 (SD=43,1) en el Ol. Con la t de Student no se encontraron
diferencias significativas entre los dos grupos (p=0,923 y p=0,780).
La siguiente variable estudiada fue la desviación estándar
de los tamaños celulares. En el grupo Control encontramos una
media de 122,4 (SD=23,3) en el OD y 123,6 (SD=26,2) en el Ol. En el
grupo de dializados los resultados fueron de 127,8 (SD=31,7) en el
OD y 126,0 (SD=26, 1) en el Ol. Valoradas con la t de Student, las
diferencias no son significativas (p=0,346 y p=0,673).
También se valoró el CV de los tamaños. En el
grupo Control la media fue de 36,3 (SD=5,9) en el OD y de 35,6 (SD=
5,7) en el Ol. En el grupo de dializados la media fue de 34,0 (SD=7,2)
en el 0D y de 33,7 (SD=6,5) en el OI. Tampoco las diferencias son
significativas estudiadas con la t de Student (p=0,105 y p=0,133).
La densidad celular en el grupo Control fue de 2.946,0 (SD=238,9)
en el OD y de 2.903,8 (SD=253,8) en el Ol. En el grupo de dializados
la densidad celular en el OD resultó de 2.696,1 (SD=312,2)
y en el Ol de 2.702,6 (SD=327,8). Estas diferencias son significativas
con la t de Student (p=0,003).
Tabla
1
El
último parámetro es la hexagonalidad celular. En el
grupo Control la media fue del 52,1% (SD= 10,2) en el OD y del 53,1%
(SD=9,9) en el Ol. En el grupo de dializados la media fue del 55,8%
(SD= 11,5) en el OD y del 55,5% (SD=10,3) en el Ol. Estas diferencias
no son significativas con la t de Student (p=0,113 y p=0,269).
Posteriormente, se compararon los subgrupos en los que se dividió
el Total de dializados con el grupo Control y así obtuvimos
comparaciones entre tres grupos. En ninguno de estos subgrupos se
encontraron diferencias significativas en la edad respecto al grupo
Control.
Los resultados de la paquimetría en los distintos subgrupos
y el grupo Control se observan en la Tabla 1. No se encuentran diferencias
significativas entre las comparaciones del grupo Control y el grupo
Total de dializados en el OD (p=0,928) y en el OI (p=0,787). Tampoco
existen diferencias entre el grupo Control y el resto de subgrupos
con el análisis de la varianza: Diálisis <4 y Diálisis
>4 en OD (p=0,206) y en Ol (p=0,112), AI<25 y Al>25 en OD
(p=0,492) y en Ol (p=0,359), PTH<200 y PTH>200 en OD (p=0,212)
y en OI (p=0,245), Ca x P <70 y Ca x P >70 en OD (p=0,921) y
en Ol (p=0,669).
Tabla
2
Tabla
3
Tabla
4
Tabla
5
En la Tabla 2 observamos los resultados de los subgrupos Diálisis
<4 y Diálisis >4 y el grupo Control. En el tamaño
celular se encuentra una tendencia estadísticamente no significativa
con el análisis de la varianza (p=0,0564). En el CV del tamaño
celular del OD existen diferencias significativas con el análisis
de la varianza (p=0,473) que no se confirman con el test de Scheffe
(p=0,05). En el OI no se encuentran diferencias con el análisis
de la varianza (p=0,179). En la densidad celular sí existen
diferencias significativas entre el grupo Control y los dos subgrupos,
en el OD con una p=0,0004 y en el Ol con p=0,0025. Con el test de
Scheffe se confirman las diferencias en el OD entre el grupo Control
y los otros dos, y en el OI del Control respecto el grupo Diálisis
>4 (p<0,05). En el porcentaje de hexagonalidad no se encuentran
diferencias significativas con el análisis de la varianza (p=0,087
y p=0,350).
En la Tabla 3 observamos los resultados de los subgrupos AI<25
y Al >25 y el grupo Control. No se encuentran diferencias significativas
entre el grupo Control y los subgrupos con el análisis de la
varianza para las siguientes variables: T cel OD (p=0,789), T cel
Ol (p=0,952), CV OD (p=0,227), CV Ol (p=0,264), Hex OD (p=0,306) y
Hex Ol (p=0,494). En la densidad celular se encuentran diferencias
significativas entre el grupo Control y los dos restantes subgrupos
con el análisis de la varianza (p=0008 en el OD y p=0,175 en
el Ol). Estos resultados se confirman con el test de Scheffe (p<0,05).
En
la Tabla 4 observamos los resultados del grupo Control y los subgrupos
PTH <200 y PTH >200. No se encuentran diferencias significativas
entre ninguno de los grupos con el análisis de varianza para
las variables T cel OD (p=0,573), T cel Ol (p=0,863), CV OD (p= 0,345),
CV Ol (p=0,311), Hex OD (p=0,477) y Hex Ol (p=0,563). En la densidad
celular se encuentran diferencias significativas entre el grupo Control
y los dos restantes subgrupos con el análisis de la varianza
(p=0,005 en el OD y p=0,12 en el Ol). Estos resultados se confirman
con el test de Scheffe (p<0,05).
En
la Tabla 5 observamos los resultados del grupo Control y los subgrupos
Ca x P <70 y Ca x P >70. No se encuentran diferencias significativas
entre ninguno de los grupos con el análisis de la varianza
en las siguientes variables: T cel OD (p=0,745), T cel Ol (p=0,797),
CV OD (p=0,262), CV Ol (p=0,282), Hex OD (p=0,305) y Hex Ol (p=0,516).
En la densidad celular se encuentran diferencias significativas entre
el grupo Control y los dos restantes subgrupos con el análisis
de la varianza (p=0,008 en el OD y p=0,123 en el Ol). Estos resultados
se confirman con el test de Scheffe (p<0,05).
En el análisis del humor acuoso encontramos en el grupo de
pacientes no sometidos a diálisis una media de concentración
de aluminio de 26 mcg/l (con una variabilidad entre 12,1 y 50,6),
y en todos los casos encontramos una presencia de Fe inferior a 10
mcg/dl. En los pacientes en hemodiálisis encontramos una presencia
de Al inferior a 10 mcg/l y de Fe también inferior a 10 mcg/dl.
Discusión
Para
estudiar las posibles alteraciones del endotelio corneal que presenten
los pacientes sometidos a hemodiálisis es necesario tener un
conocimiento de las causas que pueden agredir este endotelio. Como
se ha comentado, hay lesiones oculares conocidas en estos pacientes
que pueden determinar una afectación endotelial secundaria
y además hay unas intensas alteraciones séricas que
pueden jugar un importante papel.
En
los pacientes en hemodiálisis se da un notable aumento de la
osmolaridad lagrimal. Son tres los solutos que contribuyen a la osmolaridad
en el pIasma y en la lágrima: el Na, la glucosa y la urea (BUN)
(48). En este tipo de pacientes, la hiperosmolaridad lagrimal se produce
como consecuencia de un aumento de la urea (49) y por una disminución
de la producción de lágrima tras las sesiones de hemodiálisis
(49-51). Todo ello produce pequeñas lesiones en el epitelio
corneal y en la conjuntiva (52). En el síndrome del ojo seco
también existe una hiperosmolaridad lagrimal, debida en este
caso al Na, que se puede usar como test para el diagnóstico
del ojo seco (54). Este test puede dar positivo en el paciente en
hemodiálisis, aunque, a pesar de esta doble alteración
lagrimal, estos pacientes no tienen molestias de ojo seco y tan sólo
presentan unas pequeñas alteraciones epiteliales. Esto se puede
explicar por el factor protector de la urea sobre la superficie ocular
(49,55).
Entre
las alteraciones más frecuentes que encontramos en el polo
anterior en los pacientes en hemodiálisis están las
calcificaciones conjuntivales. La incidencia de éstas varía
ampliamente en la literatura, cuyos valores extremos son un 36% (56)
y un 86% (57). Generalmente se trata de calcificaciones en la conjuntiva
paralimbar (58), de aparición lenta y progresiva, salvo en
casos excepcionales de progresión rápida (59), sin relación
con la nefropatía original, el tipo de diálisis o el
nivel cálcico en sangre (52,60,61), excepto para un autor (62).
Tampoco se ha observado relación con el nivel de calcio en
la lágrima (65). Tan sólo parecen guardar correlación
con el tiempo de diálisis (63,64). Estas calcificaciones son
depósitos de sales de calcio, confirmados en biopsias (58,63)
y en autopsias (62), en la membrana basal del epitelio conjuntival
y en el tejido subepitelial. La patogenia de estas lesiones es discutida,
pero parecen tener una importancia fundamental las pequeñas
lesiones epiteliales que se producen como consecuencia de la alteración
lagrimal ya descrita (52,66). También influye la elastosis
subepitelial que encontramos en estos pacientes. Parece que juega
un papel importante el hiperparatiroidismo secundario (58).
En
estos pacientes es común encontrar episodios repetidos de hiperemia
conjuntival que tampoco tienen relación con el aumento del
producto calcio-fósforo y sí con factores locales relacionados
con las lesiones anteriormente descritas. Esta hiperemia recurrente
puede estar relacionada con la presencia muy frecuente de pinguécula
en estos pacientes (58).
Tras las sesiones de hemodiálisis pueden producirse aumentos
en la tensión ocular debidos al cambio de osmolaridad plasmática
(70,71), aunque es un tema controvertido, pues otros autores no los
encuentran (72,73) o encuentran resultados dudosos (71).
Está demostrado que todas estas alteraciones de la película
lagrimal, la superficie corneal y la presión intraocular afectan
al endotelio corneal (46,74-77).
Hay
muchas otras alteraciones oculares en la hemodiálisis que,
al menos teóricamente, no tienen que influir en el endotelio
corneal. Entre ellas encontramos una catarata subcapsular posterior
(60,63,78,79), alteraciones maculares (80), alteraciones del nervio
óptico (81), del epitelio pigmentario (78), de la sensibilidad
al contraste (82), defectos locales de perfusión coroideos
(83), desprendimientos de retina bullosos y desprendimientos del epitelio
pigmentario (84), alteración cromática (81), endoftalmitis
metastásica (85) y oclusiones venosas (86).
Algunas
de estas últimas manifestaciones pueden ser consecuencia del
tratamiento con desferroxiamina, que se puede usar en estos pacientes
como quelante del aluminio (87), o tan sólo tras realizan el
test de la desferroxiamina (88). Así, se atribuyen a su toxicidad
múltiples alteraciones retinianas (88,89).
Otro
mecanismo que puede producir una alteración endotelial es el
aumento sérico de algunas sustancias que se denominan en general
"toxinas urémicas". Existen numerosas sustancias
que se encuentran en altas concentraciones en el plasma de los pacientes
con insuficiencia renal crónica, algunas de las cuales son
tóxicas a muy altas concentraciones y otras de las que no se
conoce su toxicidad. La acumulación de estas sustancias se
debe a múltiples mecanismos (33). Todas estas sustancias presentes
en el plasma tienen un potencial efecto tóxico sobre el endotelio
corneal pon su paso al humor acuoso o pon la circulación limbar
(90). Está demostrada la afectación ocular producida
pon los iones metálicos y, en especial, la que se produce en
el endotelio (91-101).
En
los pacientes en hemodiálisis se ha descrito como una de las
principales complicaciones la toxicidad por aluminio, cuya sobrecarga
puede manifestarse principalmente como encefalopatía de diálisis,
neurotoxicidad aguda, enfermedad ósea relacionada con el aluminio
y anemia microcítica. Por tanto, se deben evitar o minimizar
las fuentes de entrada de Al en los pacientes dializados. La primera
aparición de la toxicidad por este catión fue debida
a los altos niveles contenidos en el suministro del agua utilizada
para preparar el líquido de diálisis. Existen varios
métodos para purificar el agua, dependiendo de las áreas
geográficas y las características locales. En la unidad
de diálisis donde se realizó el estudio disponen de
un sistema de osmosis inversa y se practican controles periódicos
del nivel de Al en el agua de la red publica y en el circuito del
agua para diálisis. En nuestro medio (Barcelona), las aguas
poseen un nivel muy bajo de Al. Otra fuente de al para estos pacientes
son los geles de aluminio utilizados como quelantes del fósforo
en los casos de hipenfosfatemias. Se aconseja no utilizarlos como
único quelante, sino asociados a sales de calcio y monitonizando
periódicamente los niveles de Al sérico (33). En este
estudio valoramos el nivel de Al midiendo directamente su nivel sérico.
Está
demostrado que el calcio desempeña un papel fundamental en
la patogenia de las lesiones en tejidos endoteliales vasculares. En
los pacientes dializados hay un aumento del Ca plasmático debido
a los trastornos en el metabolismo fosfocálcico. Como consecuencia
de ello, se producen calcificaciones en otros tejidos, además
del ojo. Valoramos el nivel de calcemia a través del producto
calcio-fósforo y eh nivel de la hormona paratiroidea, que estará
elevada por el hiperparatiroidismo secundario (33).
Para estudiar la afectación endotelial se procedió a
realizarlas dos pruebas clásicas que nos valoran el estado
del endotelio corneal: la paquimetría y la microscopía
especular endotelial.
La
paquimetría mide el grosor corneal. Esta prueba nos dará
información sobre un posible edema corneal subclínico
producido por un mal funcionamiento endotelial. Como ya se ha comentado,
se midió con un paquímetro ultrasónico. En ninguno
de los grupos existieron diferencias significativas en el grosor corneal,
ni siquiera en el subgrupo que llevaba más de cuatro años
de diálisis. Así, en estos pacientes no existía
un edema corneal respecto a la población general, lo cual nos
indica que el endotelio siempre fue capaz de cumplir su función.
Por tanto, si existe una afectación endotelial, no produce
alteraciones en su función y deberemos buscarla mediante la
microscopía especular. En caso de existir una alteración
del grosor corneal, hubiéramos tenido que descartar que no
fuera debida a la hiperhidratación prehemodiálisis que
se produce en estos pacientes. Al no encontrar este aumento del grosor,
parece que esta hiperhidratación tampoco tiene influencia sobre
el espesor corneal, pero, al no ser éste el objetivo del trabajo,
no se realizaron paquimetrías en el comienzo de la hemodiálisis,
que es el momento para realizarla valoración de esta posible
influencia.
La
microscopía endotelial, que fue introducida por Maurice y posteriormente
mejorada (105,106), nos permite visualizar el endotelio corneal in
vivo. Se basa en la reflexión de la luz en la interfase endotelio-humor
acuoso, lo que le permitió a Vogt en 1919 observar por primera
vez el endotelio in vivo (107). Posteriormente, se ha impuesto su
término "Spiegelmikroskopie". Al observar las alteraciones
endoteliales directamente, sin tener que basarnos en cambios macroscópicos
e indirectos, como sucede en la paquimetría, podemos tener
una idea más exacta y completa del estado endotelial. Se han
desarrollado nuevas técnicas de recuento celular digitalizando
las imágenes que se obtienen (108,109) y, gracias a ello, se
puede estudiar con más facilidad, más exactitud y, sobretodo,
con unos nuevos parámetros basados en la morfología
endotelial. Estos parámetros hacen referencia a la uniformidad
que presentan las células del mosaico endotelial y se añaden,
al dan más información, al parámetro clásico
de la densidad celular por unidad de superficie. En nuestro estudio
comparamos la SD del tamaño celular y el CV, que valoran el
polimegetismo celular. También comparamos el índice
de hexagonalidad, que valora el pleomorfismo celular. Por último,
comparamos la densidad celular, cuyo resultado tiene una correlación
muy buena con el recuento celular histológico del endotelio
corneal (110).
En
el análisis de los resultados encontramos una diferencia significativa
en el reparto por sexos en ambos grupos. La variable sexo no afecta
al recuento del endotelio corneal (111), pon tanto, esta diferencia
entre nuestros grupos no va a influir sobre los resultados que obtengamos.
Es
muy importante la homogeneidad de los grupos en cuanto a la edad,
pues ésta sí tiene gran influencia en la población
endotelial (111-113). Al aumentan la edad se produce una disminución
significativa de la población endotelial, ampliamente descrita
-incluso existen normogramas de esta disminución (111)-. Sin
duda es la variable que más afecta el estudio endotelial. En
nuestros grupos no existen diferencias significativas en cuanto a
la edad que nos alteren la comparación entre grupos.
No encontramos diferencias significativas entre el grupo Control y
el grupo Total de dializados ni en la desviación estándar
de los tamaños celulares ni en el CV, lo cual indica que no
existe polimegetismo en estos pacientes. Esto significa que en el
mosaico celular existe una buena uniformidad en los tamaños
celulares. En el resto de los subgrupos sólo encontramos una
tendencia estadísticamente no significativa entre los Dializados
>4 y el grupo Control: en el CV del OD existen diferencias significativas
que no son consistentes en el segundo análisis estadístico;
en cambio, en el Ol no se encuentran diferencias. Entre el resto de
subgrupos no encontramos diferencias con el grupo Control. Esto nos
indica que tan sólo en el subgrupo que lleva más de
4 años de diálisis se encuentra un ligero aumento del
polimegetismo celular, que nos sugiere que ésta sería
la única de las variables estudiadas que puede aumentar la
variabilidad en los tamaños celulares, pero será necesario
realizan otros estudios de confirmación, pues no se puede llegan
a una conclusión estadísticamente definitiva.
No
hallamos diferencias significativas entre el grupo Control y el grupo
Total de dializados, ni entre el grupo Control y ninguno de los subgrupos,
en la hexagonalidad celular. Esto indica que no existe un aumento
del pleomorfismo celular en ninguno de estos grupos respecto a la
población general. Así, en estos pacientes se observa
que las células endoteliales presentan una forma hexagonal
correcta respecto al endotelio normal.
Donde
sí encontramos alteraciones es en la densidad celular. Estadísticamente,
constatamos una disminución significativa de la densidad celular
en el grupo Total de dializados, comparado con el grupo Control. Este
hallazgo nos confirma la alteración del endotelio corneal que
se produce en estos pacientes. El hecho de encontrar una disminución
en la densidad celular nos indica que este endotelio está sufriendo
una agresión que hace disminuir su número de células
con más rapidez que en otros pacientes sin esta agresión.
Esta disminución de la densidad celular, como hemos visto,
no va acompañada de una alteración del pleomorfismo
ni del polimegetismo celular, lo cual puede tener implicaciones, aunque
hay controversia en la literatura a este respecto (47,114-116).
Es evidente que debemos preguntarnos sobre la etiología de
esta disminución celular acelerada. Lo lógico es suponer
que la agresión sobre el endotelio sea debida a las alteraciones
del polo anterior ya descritas, o a las alteraciones de solutos que
se producen en la hemodiálisis, o a una combinación
de ambas.
Al
estudian las variables que pueden influir sobre esta disminución
de la densidad celular, no se observan modificaciones en la densidad
celular al agrupan a los pacientes en función de su nivel de
hormona paratiroidea, su producto calcio-fósforo ni su nivel
de Al en sangre. Así, esta afectación endotelial no
parece estar relacionada con el nivel en plasma de estos factores.
Tan sólo según los años de duración de
la diálisis encontramos algunas diferencias. Existe una sensible
disminución celular en los pacientes de más de 4 años
de diálisis con respecto a los de menos de 4 años, peno
no es estadísticamente significativa. Pensamos que son necesarios
nuevos estudios para valoran esta tendencia, que además parece
muy consecuente. Nuestros resultados concuerdan con la literatura
al no encontrar una mayor afectación relacionada con el aumento
en los niveles séricos de Ca, Al y PTH. Dado que las afectaciones
existentes en el polo anterior está demostrado que pueden tener
consecuencias sobre el endotelio y ya que no encontramos correlación
entre el hallazgo de las alteraciones endoteliales y los niveles séricos
de los responsables de lesiones en la hemodiálisis, debemos
suponen como causa más probable de la disminución de
la densidad celular en estos pacientes la afectación local
existente. Por ser el primer trabajo que se publica sobre este tema,
creemos que sería interesante que se realizaran nuevos estudios
para confirman o no estos resultados y abundan en las posibles causas
de estas alteraciones.
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