|
Resum
En
este trabajo describimos las características tumorales de los
pacientes afectos de melanoma maligno de úvea que han sido
intervenidos en los últimos doce años en nuestro servicio,
a los cuales se les practicó enucleación primaria, enucleación
por complicaciones o bien exéresis tumoral, determinamos retrospectivamente
el anticuerpo PC-10 anti PCNA en las preparaciones histológicas
de estos pacientes y lo relacionamos con su pronóstico vital.
Los parámetros clínicos registrados en todos los pacientes
fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos (segundas neoplasias),
ojo afecto, origen tumoral, Iocalización sagital (superior,
horizontal, inferior), localización coronal (nasal, vertical,
temporal), margen tumoralanterior, margen tumoralposterior, afectación
del disco, afectación del cuerpo ciliar, afectación
del iris, afectación del ángulo, extensión, efectos
secundarios, altura tumoral y diámetro basal máximo
(relacionándolo con las medidas histológicas), tratamiento
aplicado, intervalo de seguimiento e intervalo libre de enfermedad,
localización metastásica y mortalidad global a los cinco
y diez años.
Hemos encontrado una correlación significativa entre la puntuación
del PCNA PC-10 y el número de figuras de mitosis (r=0,4754
y p=0,008) (se ha contado el número de células positivas
al PC-10 y el número de mitosis en 20 campos con un aumento
de 40x).
No hemos constatado ninguna otra correlación significativa
entre la puntuación de PC- 10 y otros parámetros pronósticos
convencionales, tanto clínicos como anatomopatológicos,
y la mortalidad.
Consideramos que el método de valoración de la actividad
proliferativa celular debe ser simple, reproducible y aplicable a
las preparaciones histológicas convencionales. También
debe ser barato y la interpretación de los resultados ha de
ser directa. La utilización de los anticuerpos monoclonales
contra el PCNA, probablemente, es el método que en la actualidad
cumple mejor estos requerimientos y tal como hemos comprobado, hay
una correlación con el método clásico de recuento
de mitosis.
Introducció
El
mètode tradicional per estimar l'activitat proliferativa cel·lular
dels tumors és el recompte de les mitosis. Aquest mètode
és poc sensible, ja que només una petita porció
de cèl·lules proliferatives es troben realment en fase
de mitosi. A més, la gradació de les mitosis és
poc fidedigna, a causa sovint de les dificultats d'identificació
de les figures mitòtiques i de les variacions en el temps del
cicle cel·lular o la manipulació del teixit (1-2).
Una altra via per determinar l'activitat proliferativa cel·lular
consisteix en la mesura del contingut de ADN, que pot fer-se de diferents
maneres:
1. Marcatge amb timidina. Es pot realitzar in vivo per mitjà
d'una injecció de timidina radiomarcada, que s'incorporarà
a l'ADN durant la fase S, o in vitro per incubació de l'espècimen
en timidina radiomarcada abans de la fixació. Per als patòlegs,
tots dos mètodes són poc pràctics com a procedirnent
de rutina.
2. Incorporació d'un anàleg de la timidina,
com la bromodeoxiuridina. També necessita de l'administració
in vivo o de la incubació in vitro (3,4,15).
3. Citofotometria de fluxe. En aquest procediment s'examina
una suspensió de cèl·lules aïllades, que
passen per un determinat punt on es projecta un feix de làser,
les modificacions del qual seran copçades per detectors adients
(5). L'inconvenient més important d'aquest mètode, a
més del cost de l'utillatge, és la necessitat de disgregar
el teixit i, per tant, la pèrdua de l'arquitectura dels tumors.
També s'ha emprat la valoració de les regions organitzadores
nucleolars amb tinció de plata, que representen els loops de
ADN que contenen els gens per a l'ARN ribosòmic i les proteïnes
associades.
En els darrers anys, han aparegut noves tècniques d'immunohistoquímia,
dissenyades per a la valoració de la proliferació cel·lular
en teixits neoplàsics. D'especial importància són
el PCNA i el Ki-67.
L'antigen nuclear de cèl·lules proliferants (PCNA),
també conegut com a ciclina, va ésser descrit per primer
cop com un anticòs procedent de pacients amb lupus eritematós
sistèmic que identificava un antigen nuclear en cèl·lules
proliferants. De llavors ençà, el PCNA s'ha emprat com
a marcador de proliferació. Per mitjà de la immunohistoquímia
s'han identificat diferents anticossos que reconeixen el PCNA, però
sovint era necessària la utilització de teixits congelats
o preparats de manera específica. Recentment s'ha identificat
un anticòs monoclonal, el PC-10, que permet d'identificar el
PCNA en preparacions histològiques fixades i processades de
manera convencional (6).
En els darrers anys, diferents autors han estudiat l'ús del
PC-10 anti PCNA per tal d'avaluar la proliferació cel·lular
de tumors malignes en teixit fresc o conservat. Alguns han demostrat
una relació entre el nombre de cèl·lules marcades
i la progressió tumoral i el pronòstic (7,8).
Intentarem en aquest treball fer la descripció de les característiques
tumorals dels pacients afectes de melanoma maligne d'úvea que
s'han intervingut en els darrers dotze anys en el nostre servei, determinar
retrospectivament l'anticòs PC-10 anti PCNA en les preparacions
histològiques d'aquests pacients i relacionar-lo amb el seu
pronòstic vital.
Material i mètodes
Figura 1. lnvasió escleral
Figura 2. Ruptura de la membrana de Bruch
S'han
estudiat retrospectivament tots els pacients registrats en el Servei
d'Oftalmologia de la Ciutat Sanitària i Universitària
de Bellvitge amb el diagnòstic de melanoma maligne d'úvea
entre 1983 i 1995, als quals es va practicar enucleació primària,
enucleació per complicacions o bé exèresi tumoral.
Els paràmetres clínics registrats en tots els pacients
van ser: edat, sexe, antecedents patològics (segones neoplàsies),
ull afecte, origen tumoral, localització sagital (superior,
horitzontal, inferior), localització coronal (nasal, vertical,
temporal), marge tumoral anterior, marge tumoral posterior, afectació
del disc, afectació del cos ciliar, afectació de l'iris,
afectació de l'angle, extensió, efectes secundaris,
alçada tumoral ¡ diàmetre basal màxim (relacionant-lo
amb les mesures histològiques), tractament aplicat, interval
de seguiment i interval lliure de malaltia, localització metastàsica
i mortalitat global als cinc i deu anys.
Per fer la classificació clínica quant al tamany tumoral,
s'han seguit els criteris del Collaborative Ocular Melanoma Study
(COMS), que classifica els melanomes en tres categories: petits, mitjans
i grans (9).
Els paràmetres anatomopatològics es van prendre de les
peces d'enucleació i reseccions (iridociclectomia), procedents
de l'arxiu d'anatomia patològica del nostre centre. Els globus
oculars han estat seccionats, un cop localitzat el tumor per transil·luminació,
de manera que la superfície de tall correspongui a la zona
de major diàmetre tumoral. A més s'ha examinat el límit
de resecció del nervi òptic i, en alguns casos, les
venes vorticoses. L'alçada i el diàmetre tumoral s'han
valorat relacionant les dades obtingudes en l'exploració clínica
amb les obtingudes en seccionar la peça. S'han practicat seccions
seriades (entre 5 i 20 laminetes) tenyides amb hematoxilina-eosina,
realitzant noves tincions quan es va considerar necessari. S'han emprat
altres tincions com la de Masson i PAS en casos particulars per demostrar
l'afectació escleral i cornial.
S'han estudiat els següents paràmetres histològics:
alçada i diàmetre tumoral, tipus cel·lular epitelioide
i fusocel·lular, valorant el percentatge de cèl·lules
de cada un dels tipus, nombre de mitosis en 20 camps amb objectiu
de 40x, necrosi expresada en valors percentuals respecte a l'àrea
màxima tumoral, inflamació peritumoral i pleomorfisme
expressats semiquantitativament en grau I, II, III i IV (el grau I
és el menys pleomòrfic i el grau IV és el més
pleomòrfic), en funció de la forma i el tamany nuclear,
la presència i el tamany del nucleol i segons l'atípia
citològica en general. S'ha realitzat immunohistoquímia
amb el mètode d'avidina-biotina per al PCNA amb anticòs
prediluït de Biogenex, contrastat amb fosfatasa en tots els casos
en els quals s'ha disposat de material valorable.
Les dades provinents de les històries clíniques dels
malalts es van informatitzar i processar estadísticament gràcies
al programa SPSS/win. Es va realitzar una descriptiva uni i bivariant
paramètrica i no paramètrica. Al llarg de tot l'estudi,
el nivell de confiança fou del 95%.
Resultats
Entre
1983 i 1995 s'han estudiat 35 pacients afectes de melanoma maligne
d'úvea que van ser enucleats de manera primària (n=30),
o bé per complicacions del tractament o recidiva local (radioteràpia
amb protons 1 o radioteràpia amb aplicador episcleral 2) (n=3),
o bé en què va practicar-se una resecció quirúrgica
(n=2).
D'aquesta manera, s'ha valorat la història clínica de
35 pacients i les biòpsies de 31 pacients (hi ha 4 pacients
dels quals disposem de les seves dades clíniques, però
no s'ha pogut recuperar la biòpsia).
Els paràmetres anatomopatològics es van pendre de 29
peces d'enucleació i dues reseccions (iridociclectomia), procedents
de l'arxiu d'anatomia patològica del nostre centre.
Dels 35 pacients, 17 eren homes (48,5%) i 18 dones (51,4%). El ventall
d'edats va ésser, en el moment del diagnòstic, de 13
a 81 anys (58,3±15,3). Pel que fa a l'ull afecte, no hi ha
diferències: 53,1% l'ull dret (17/32) i 46,8% l'ull esquerre
(15/32).
L'origen tumoral era en la coroide en 27 pacients (77,1 %), en el
cos ciliar en 6 (17,1%) i en l'iris en 2 (5,7%).
Quant a la localització sagital de la tumoració, un
17,24% eren superiors (5/29), un 55,17% eren horitzontals (16/29),
i un 27,58% eren inferiors (8/29). Respecte a la localització
coronal, un 20,68% eren nasals (6/29), un 34,48% eren verticals (10/29)
i un 44,82% eren temporals (13/29).
Pel que fa a la localització del marge tumoral anterior, un
32% es localitzava posterior a l'equador (8/25) i un 68% es localitzava
anterior a l'equador (1 7/25). El marge tumoral posterior fou posterior
a l'equador en el 88% dels casos (22/25) ¡anterior a l'equador
en el 12% dels casos (3/25). El tumor contactava amb el disc sense
invasió franca en l'11,42% dels casos (4/35). Vam observar
afectació del cos ciliar com a invasió secundària
en el 14,28% (5/35). L'extensió a l'iris la vam detectar en
el 8,57% dels casos (3/35) i l'extensió a l'angle camerular,
en el 14,28% (5/35). Vam constatar invasió vítria en
el 5,7% (2/35) i ruptura de la làmina de Bruch en l'11,42%
(4/35).
Quant als efectes secundaris, hem trobat una freqüència
de despreniment de retina del 51,42% (1 8/35), de glaucoma secundari
en el 8,57% (3/35) i de cataracta en el 2,85% (1/35).
La mitjana de l'alçada tumoral per ecografia ha estat de 9
mm (n=30) i el diàmetre màxim mig ha estat de 13 mm
(n=30). Si classifiquem les tumoracions segons els criteris del COMS,
la proporció de tumoracions petites és del 1 5,62%,
la de tumoracions mitjanes és del 15,62% i la de tumoracions
grans és del 68,75%.
L'interval de seguiment en els pacients que en l'actualitat estan
vius és d'11,73 a 145 mesos (52,7±36,06). L'interval
lliure de malaltia en els pacients morts per metàstasis comprovades
va dels 13,1 als 95,2 mesos (54,12±37,96).
La mortalitat total de la sèrie és del 33,33% (11/33),
la mortalitat en els pacients amb un seguiment superior a cinc anys
va ser del 40% (8/20) i la mortalitat en el pacients amb un seguiment
superior als deu anys va ser del 75% (3/4).
Les localitzacions metastàsiques van ser: fetge en el 54,54%,
pell en el 27,27%, sistema nerviós central en el 18,18%, pulmons
en el 9%, ganglis cervicals en el 9% i moll de l'os en el 9%. Es van
presentar metàstasis en localitzacions simultànies en
tres pacients.
En aquesta sèrie hem comprovat un freqüència de
presentació de segones neoplàsies en un mateix pacient
del 14,28% (5/35). Aquestes van ser: dos adenocarcinomes de sigma,
un carcinoma escamós de laringe, un adenocarcinoma de mama
i una macroglobulinèmia de Waldenstrom.
Quant als paràmetres histològics, vam trobar una proporció
de tumors epitelioides del 44,4%, 33,3% de fusiformes i 33,3% del
tipus mixte.
Pel que fa al nombre de mitosis, l'interval va anar de 0 a 26 per
camp (7±6). El percentatge de necrosi va situar-se entre el
0% i el 99% (20±34).
El nombre de cèl·lules tenyides amb el PCNA-PC10 va
estar entre 0 i 37 (12±8).
Si tenim en compte els tres casos en què va practicar-se una
enucleació secundària per complicacions del tractament
amb radioteràpia (n=2) o per recidiva local (n=1), el valors
del PCNA van ser de 0 en els dos pacients del primer grup i de 13
en el pacient del segon grup.
En aquest estudi hem trobat una correlació significativa entre
la puntuació del PCNA-PC10 i el nombre de figures de mitosi
(r=0,04754 i p=0,008) (s'ha comptat el nombre de cèl·lules
positives al PC-10 i el nombre de mitosis en 20 camps amb un augment
de 40x).
Figura
6. Pleomorfisme. Grau IV
Figura
7. Figures de mitosi.
Figura
8. Marcatge nuclear amb
anticòs monoclonal PC-10
També
hem parametrat la inflamació (infiltrat limfocitari peritumoral)
i hem constatat una inflamació grau I en el 41,3%, grau II
en el 3,4%, grau III en el 3,4% i grau IV en el 51,7%. Quant al pleomorfisme,
s'ha vist un grau I en el 37,9%, grau II en el 34,4%, grau III en
el 10,3% i grau IV en el 13,7%.
Discussió
En
aquest estudi retrospectiu d'una sèrie completa de pacients
amb el diagnòstic de melanoma maligne d'úvea, d'un únic
centre assistencial, hem fet una descripció de les característiques
tumorals i hem determinat retrospectivament l'anticòs PC-10
contra el PCNA en les preparacions histològiques d'aquests
pacients, intentant relacionar-lo amb el pronòstic vital.
Així, hem vist que la majoria de tumoracions eren d'origen
coroideu i que la localització en l'iris era molt inusual.
La localització sagital (superior, horitzontal, inferior) més
freqüent ha estat l'horitzontal. La localització coronal
(nasal, vertical, temporal) més freqüent ha estat la temporal.
La proporció de tumoracions grans és molt elevada (68,75%),
ja que la majoria eren pacients en els quals, com a conseqüència
del seu tamany tumoral, va indicar-se l'enucleació com a tractament
primari.
La mortalitat global de la sèrie (mortalitat metastàsica
comprovada) és elevada (33,33%) (10). Si el seguiment és
superior a cinc anys, augmenta al 40% i quan el seguiment és
superior als deu anys, tenim una mortalitat del 75%. La mortalitat
als deu anys és tan elevada probablement pel llarg seguiment
dels pacients (en la majoria d'estudis de mortalitat, el seguiment
és de cinc anys o inferior), tambè perquè la
majoria de tumoracions són grans (segons la classificació
del COMS) i, a més, la majoria són tumoracions histològicament
agressives.
L'interval lliure de malaltia en els pacients morts per metàstasis
comprovades ha estat de 54,12 mesos (4,51 anys). Per tant, no hem
constatat una punta de mortalitat als dos anys de l'enucleació,
tal com va observar Zimmerman en l'estudi que va fer-li afirmar que
l'enucleació podia promoure la disseminació metastàsica
(11).
Hem corroborat també que les localitzacions metastàsiques
més freqüents són al fetge, la pell, el sistema
nerviós central i els pulmons, tal com s'ha descrit en altres
estudis (12,13).
Una dada que ens ha sorprès molt és l'elevada observació
de segones neoplàsies en un mateix pacient (14,28%). Aquest
fet confirma la tendència d'un mateix individu a desenvolupar
més d'un càncer, probablement a causa de factors ambientals
(estar sotmès a les mateixes noxes repetidament) o bé
tenir una predisposició genètica (alteració d'un
oncògen) que condiciona l'aparició de més d'una
neoplàsia (14).
En aquesta sèrie també hem comprovat en l'anàlisi
histològica una elevada proporció de tumors epitelioides
(44,4%) i mixtes (33,3%), i tambè de tumors amb necrosi important
(20%). Per interpretar aquestes dades hem de tenir en compte que la
majoria de tumoracions són grans. No hem pogut demostrar una
correlació significativa entre el tipus cel·lular i
la mortalitat, probablement a causa del petit nombre de pacients de
la nostra sèrie.
Finalment, com ja hem dit, en aquest estudi hem trobat una correlació
significativa entre la puntuació del PCNA PC-10 i el nombre
de figures de mitosi (r=0,4754 i p=0,008) (s'ha comptat el nombre
de cèl·lules positives al PC-10 i el nombre de mitosis
en 20 camps amb un augment de 40x).
No hem constatat cap altra correlació significativa entre la
puntuació de PC-10 i altres paràmetres pronòstics
convencionals, tant clínics com anatomo-patològics,
i la mortalitat.
Hem de remarcar els valors nuls amb el PC-10 contra el PCNA en els
dos pacients tractats amb radioteràpia amb bon control tumoral,
però que van enuclear-se per les complicacions d'aquest tractament,
i la puntuació elevada amb aquest marcador en el cas del pacient
que va experimentar una recidiva tumoral, havent estat tractat prèviament
amb radioteràpia, i que va enuclear-se per aquesta raó.
Això fa palesa la utilitat de la radioteràpia en la
inactivació de les cèl·lules tumorals (16-19).
Finalment, cal dir que el mètode de valoració de l'activitat
proliferativa cel·lular ha de ser simple, reproductible i aplicable
a les preparacions histològiques convencionals. També
ha de ser barat i la interpretació dels resultats ha de ser
directa.
La utilització dels anticossos monoclonals contra el PCNA,
probablement és el mètode que en l'actualitat compleix
millor aquests requeriments i, tal com hem comprovat, hi ha una correlació
amb el mètode clàssic de recompte de mitosi.
De totes maneres, manquen estudis amb un nombre més gran de
pacients per tal de comprovar amb més seguretat aquests resultats;
per això aquest estudi restarà obert per a tots els
pacients que en un futur siguin enucleats en la Ciutat Sanitària
i Universitària de Bellvitge.
Bibliografia
1.
Silverberg SG. Reproducibility of the mitosis count in the histologic
diagnosis of smooth muscle tumors of the uterus. Hum Pathol 1976;7:451-4.
2. Graem N, Helweg-Larsen K. Mitotic activity and delay in fixation
in tumour tissue. The influence of delay in fixation on mitotic activity
of a human osteogenic sarcoma grown in athymic nude mice. Acta Pathol
Microbiol Scand 1979;87:375-8.
3. Char DH, Huhta K, Waldman F. DNA ceII cycle studies in uveal melanoma.
Am J Ophthalmol 1989;107:65-72.
4. Char DH, Crawford JB et al. Analysis of radiation failure after
uveal melanoma brachytherapy. Am J Ophthalmol 1989;108:712-6.
5. Shapiro BE, Felberg NT, Donoso LA. Flow cytometry of uveal melanoma.
Cancer Biochem Biophys 1986;8:235-8.
6. Hall PA, Levison DA, Woods A et al. Proliferating cell nuclear
antigen (PCNA) immunolocalization in parffin sections: an index of
cell proliferation with evidence of deregulated expression in some
neoplasms. J Pathol 1990;162:285-94.
7. Harper ME, Glynne-Jones E, Goddad L et al. Relationship of proliferating
cell nuclear antigen (PCNA) in prostatic carcinomas to various clinical
parameters. Prostate 1992;20:243-53.
8. Takahashi H, Strutton GM, Parsons PG. Determination of proliferating
fractions in malignant melanoma by antiPCNA cyclin monoclonal antibody.
Hystopathology 1991;18:221-7.
9. Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS Manual of Procedures.
Springfield, Va: National Technical lnformation Service. 1989. NTlS
Accession Nº. PB90-115536.
10. Diener-West et al. A review of mortality from choroidal melanoma.
Arch Ophthalmol 1992;110:245-50.
11. Zimmerman LE, McLean IW, Foster WD. Does enucleation of the eye
containing a malignant melanoma prevent or accelerate the dissemination
of tumour cells? Br J Ophthalmol 1978;62:420.
12. Char DH. Metastasic choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 1978;86:76-80.
13. Einhorn LH, Burgess XU et al. Metastasic patterns of choroidal
melanoma. Cancer 1974;84:1001-4.
14. lnstitut Català d'Oncologia i Servei d'Epidemiologia i
Registre del Càncer. Registre de tumors 1995. CSUB.
15. Bardesnstein DS, CharDH, Kaleta-Michaels S, Kroll SM. Ki-67 and
bromodeoxyuridine labeling of human choroidal melanoma cells. Curr
Eye Res 1991;10:479-84.
16. Stallard HB. Malignant melanoma of the choroid treated with radioactive
applicators. Trans Ophthalmol Soc UK 1959;79:373-92.
1 7. Lommatzsch PK. Experiences in the treat-ment of malignant melanoma
of the choroid with Ru 106/Rh 1 06 beta-ray applicators. Trans Ophthalomol
Soc UK 1973;93:119-32.
18. Gragoudas ES et al. Proton beam irradiation: an alternative to
enucleation for intraocular melanomas.
Ophthalmology 1980;87:571-81.
19. Char DH et al. Helium ion therapy for choroidal melanoma. Ophthalmology
1983;90:1219-25.
|
