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lntroducción
Desde
la aparición de la perimetría automática, la
determinación del campo visual se consideró como una
cuestión de rendimiento (1): se intenta obtener la máxima
información del estado del campo en el menor tiempo posible.
Para ello, con el paso del tiempo, se han refinado algunas características
de la exploración, como la reducción del área
de campo que debe ser estudiada, la obtención de una malla
con el mínimo número de puntos suficiente, el desarrollo
de variantes en los algoritmos de la escalera de luminancias (2) o
el empleo de la inferencia estadística para obtener el campo
a partir de un número reducido de puntos (3). Sin embargo,
en todas las situaciones se ha empleado el mismo planteamiento exploratorio
para obtener la sensibilidad luminosa diferencial da cada punto: la
escalera de luminancia para cruzar o enmarcar el umbral (4).
El clásico algoritmo de enmarcación se basa en el método
de la escalera de luminancias, decreciente en pasos de 4 dB hasta
que el sujeto deja de responder como "visto" y creciente
en pasos de 2 dB hasta que vuelve a responder "visto". Así,
el umbral es cruzado dos veces y queda "enmarcado" entre
la última respuesta positiva de la fase ascendente y la primera
respuesta positiva de la fase descendente. Sin embargo, muchas veces
se aprecia una discrepancia entre el valor a umbral esperable a partir
de lo observado en la fase ascendente y el valor a umbral registrado
tras la fase descendente.
Esta discrepancia es en parte fisiológica y es propia de todo
test psicofísico, pero aumenta considerablemente cuando existe
daño en la función visual, especialmente en el daño
glaucomatoso. La determinación del umbral se alarga en el tiempo
y aumenta la fatiga, que a su vez incrementa la discrepancia de la
enmarcación, cerrando un círculo vicioso que se traduce
en un campo visual menos fidedigno, fiable y, por lo tanto, útil.
A excepción del programa Delphi (3), que sólo determina
cuatro puntos estadísticamente claves para obtener el campo
visual y que, por ello, queda excluido del fenómeno de la fatiga,
el resto de programas explora muchos más puntos y se ven parasitados
por dicho fenómeno.
Recientemente, se han descrito nuevos programas que aplican algoritmos
nuevos, para determinar el umbral de cada punto del campo visual.
Su estrategia se fundamenta en un cálculo del valor aproximado
de la sensibilidad luminosa, obtenido por probabilidad. La estimación
del umbral se alcanza en función de las respuestas que el sujeto
produce frente a los estímulos que se le presentan: una serie
de respuestas positivas genera una expectativa de resultados, que
son asumidos como ajustados a los valores reales. SITA (Swedish Interactive
Thresholding Algorithm) es un programa disponible en el sistema Humphrey,
tipo sistema experto, diseñado para cuantificar el campo visual
a umbral en el glaucoma de manera más rápida que en
la estrategia convencional, intentando no perder precisión.
Se basa en la presentación de un número adecuado de
preguntas a un ritmo ajustado en tiempo real a las características
del paciente, decidiendo cuándo abandonar la presentación
de estímulos en cada punto en función de un empleo inteligente
de la información obtenida.
Método del programa
El
software dispone de una información previa, fundamentada
en tres aspectos:
1. Valor de umbral esperado. Según la edad del paciente y las
coordenadas del punto que va a ser explorado, el programa presupone
de partida el valor a umbral que debe esperarse sobre tal punto.
2. lnterrelación de puntos contiguos. De acuerdo con las investigaciones
en el análisis de la pérdida de sensibilidad luminosa
en el glaucoma, se toma en consideración la interactividad
espacial específica de algunos puntos más que otros
(5).
3. Curvas de frecuencia de visión (frequency-of-seeing curves,
FOS) (6). Una base de datos posee las FOS y su pendiente para cada
punto del campo que va a ser explorado. Cuanto más pronunciada
es la pendiente, mayor es la consistencia de la determinación.
La pendiente de la FOS de cada punto explorado es predecible y depende
en gran medida de la desviación del umbral obtenido frente
al umbral esperado (corregido para la edad), pero no de la edad en
sí, de la excentricidad o del díagnóstico (6,7).
Básicamente, el programa comienza determinando los cuatro puntos
primarios de cada cuadrante. A partir de esta información,
realiza la estimación del umbral esperable en función
de los tres aspectos previamente descritos. Cuando los puntos explorados
se ajustan a la normalidad, su estimación se cierra rápidamente,
lo cual permite ahorrar tiempo en aquellas áreas del campo
que son normales. Si los puntos examinados se localizan sobre zonas
del campo alteradas, la obtención del umbral es más
laboriosa, dada la característica inconsistencia psicofísica
de dichas zonas. Asimismo, el progresivo cálculo de umbrales
anómalos permite la reevaluación de otros umbrales todavía
en fase de exploración (posprocesamiento de datos).
Los valores de umbral obtenidos son umbrales de probabilidad y no
son estrictamente superponibles punto a punto a los umbrales obtenidos
durante una exploración mediante estrategia estándar
de enmarcación. En cambio, las áreas del campo que se
hallan dañadas sí que pueden compararse entre estrategias,
ya que debe recordarse que en el glaucoma existe una tendencia al
desarrollo de patrones específicos de alteración perimétrica,
en relación al daño del nervio óptico y la capa
de fibras nerviosas.
La estimación de falsas respuestas se obtiene básicamente
a partir del tiempo de reacción esperable entre la presentación
del estímulo y la respuesta del sujeto. Por ejemplo, cuando
el intervalo de reacción se acorta hasta el punto de ser inferior
a 180 ms, la probabilidad de aceptar una respuesta positiva falsa
es máxima. Si el sujeto responde con intervalos de reacción
extremadamente cortos, el porcentaje de falsos positivos aumenta.
La versión estándar se basa en información procedente
de la estrategia de umbral completo (algoritmo estándar 4-2
de enmarcación) y la versión FAST en la información
extraída de la experiencia con FASTPAC (pasos de 3 dB con un
cruce del umbral).
El tiempo invertido por SITA estándar es aproximadamente la
mitad del empleado por la estrategia convencional y la versión
FAST reduce el tiempo de la estrategia SlTA estándar en un
25% aproximadamente. Así, un campo visual 24-2 blanco-blanco
convencional emplea entre 9 y 10 minutos, un SlTA estándar
unos 4-5 minutos y un SITA FAST unos 3-3,5 minutos.
lmpresión de mapas
El
programa SlTA muestra en impresión cinco mapas que, comparados
con los del programa STATPAC II, representativo de la estrategia a
umbral estándar presenta las siguientes diferencias:
El mapa de valores a umbral es similar en ambas estrategias, si bien
en SITA no existen dobles determinaciones de umbral en los diez puntos
primarios o en aquellos puntos significativamente alterados, como
es característico de la estrategia convencional. SlTA no ofrece
fluctuación a corto plazo del campo.
El mapa de grises se obtiene por interpolación, del mismo modo
que en la estrategia convencional, a partir de los valores a umbral.
El mapa de desviación total se obtiene a partir de la diferencia
con los valores esperados, que provienen de una colina visual normal
de referencia provisional (es decir, aún no se basa en datos
clínicos) y el mapa de desviación patrón o ejemplo
se obtiene del mismo modo que para STATPAC (el valor de desviación
0 queda establecido a partir del séptimo valor de sensibilidad
más elevado observado en el mapa de desviación total
provisional: percentil 85).
El mapa de símbolos de probabilidad de normalidad correspondiente
al mapa de desviación total no está disponible en la
actual revisión del software. Sí se dis-pone del mapa
de símbolos de la desviación ejemplo, pero se establece
un único valor preliminar de significación (se representa
como un símbolo cuadrado gris, indicativo de probabilidad de
normalidad en un nivel aproximado del 2%). Actualmente, éste
es el mapa de mayor interés desde el punto de vista clínico,
ya que puede ser equiparable en cierto modo al mapa de símbolos
de desviación ejemplo del STATPAC.
Los indicadores de fiabilidad son similares en ambos programas. En
SITA, los falsos positivos y negativos se representan con un valor
de porcentaje.
La actual revisión del programa no dispone tampoco de índices
globales ni de tests de hemicampo de glaucoma, que se obtendrán
a partir de la base de datos de normales, si bien se hallan en curso
los estudios que permitirán disponer de ellos en el futuro.
Aplicaciones clínicas
La
aplicación clínica fundamental del programa SITA radica
en la detección y seguimiento del glaucoma.
En principio, el mayor problema de esta estrategia debe esperarse
en la detección del glaucoma perimétrico inicial, ya
que es frecuente observar inconsistencias en la determinación
del daño inicial incluso con la estrategia convencional. Además,
la interdependencia espacial específica del programa facilita
la definición de los defectos típicos, pero es posible
que difumine o ignore defectos de daño leve en uno o dos puntos
del campo, (recuérdese que, en la estrategia convencional,
la obtención del umbral en un punto es independiente del valor
de cualquier otro punto) o aquellos escotomas atípicos, bien
por su localización o bien por su morfología, que a
veces se observan en el glaucoma. Es cierto que probablemente dichos
casos son los menos, pero puede especularse que la sensibilidad de
SITA no alcance a ser tan elevada como la de la estrategia convencional.
A cambio, cabe esperar una mejor especificidad de SlTA frente al programa
estándar, en relación a una menor fatiga, que puede
reducir el número de falsos positivos. En cualquier caso, para
comparar adecuadamente la estrategia SlTA con la estrategia a umbral
completo, hay que esperar hasta que se disponga de la futura versión
STATPAC para SITA.
Figura 1
En la Figura 1 se muestra un ejemplo de glaucoma explorado
mediante SlTA y estrategia convencional. El algoritmo estándar
muestra un escotoma de profundidad moderada, que sugiere un daño
superior relativamente extenso. SlTA extrae los dos núcleos
significativos del escotoma y elimina una parte del defecto, en probable
relación con la fatiga propia de la estrategia convencional
(8). La gran reducción del tiempo de exploración mejora
la sensibilidad local y media del campo, lo cual equivale a decir
que refleja más fielmente el verdadero estado del campo visual,
retirado el artefacto del efecto fatiga.
En la exploración del escotoma, SITA ofrece una mejor delimitación
del mismo y, probablemente por el peculiar algoritmo de exploración,
el escotoma dibujado en el mapa de grises tiende a mostrar bordes
más lineales (más "matemáticos") que
los dibujados por la estrategia convencional. Esta peculiaridad ha
sido observada por nosotros en múltiples casos.
Por otra parte, debe considerarse con precaución el empleo
de la estrategia SITA para el estudio del campo visual rutinario en
patología no glaucomatosa. El programa ha sido diseñado
con algoritmos optimizados para glaucoma y podría producir
resultados no ajustados a la realidad de la patología estudiada.
Por ejemplo, al estudiar el campo visual de un paciente con glaucoma
sobre el cual se superpuso una pequeña oclusión de rama
venosa, con afectación macular parcial (reducción de
la agudeza visual en tres líneas), la perimetría estándar
detectó un punto alterado sobre el área macular, coincidente
con la zona de retina afectada. La determinación SITA deI campo
detectó los escotomas de los bordes del campo, pero no mostró
alteración alguna en los cuatro puntos de la zona macular.
El escotoma existía, pero la estrategia SITA no está
específicamente diseñada para detectar pérdidas
aisladas tan leves.
Sin embargo, en la exploración neurooftalmológica, cabe
esperar que SITA identifique con precisión la gran mayoría
de defectos perimétricos, ya que el daño en la patología
de la vía visual es generalmente profundo y muy reproducible.
Figura
2
La
Figura 2 muestra el caso de una paciente con esclerosis múltiple
definida que presentó una neuritis óptica que produjo
un daño en el campo visual sin recuperación posterior.
Se aprecia una excelente reproducibilidad de la hemianopsia altitudinal
entre ambas estrategias y el orden de alteración de los cuatro
puntos centrales es semejante entre SITA y la estrategia convencional.
En conclusión, SlTA representa una nueva opción para
el diagnóstico perimétrico del glaucoma. Su sensibilidad,
especificidad y eficiencia diagnóstica serán puestas
a prueba en la clínica diaria en los próximos años.
Su utilidad en el seguimiento de la progresión glaucomatosa
es quizá la mayor de las incógnitas para juzgar adecuadamente
el rendimiento del programa. Desde un punto de vista teórico,
la menor fatiga inducida durante la exploración puede reducir
la variabilidad intra e interpruebas, lo que puede ayudar a definir
con menor margen de duda el diagnóstico de estabilidad o empeoramiento
del campo visual en el tiempo.
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