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Resumen
Objetivo.
Describir un método para suturar en córnea clara en
la cirugía de la catarata con facoemulsificación.
Material y métodos. En 20 pacientes con una edad media
de 73±11,7, utilizamos una sutura corneal intraestromal con
material reabsorbible de 10/0 (Biosorb. Polyglycolic acid). Practicamos
incisión temporal y temporal superior con un tamaño
de 4,1 mm en todos los casos.
Resultados. En todos los casos la sutura ha desaparecido en un
plazo de 30 días. No hemos observado vascularización
corneal ni ningún otro problema. El astigmatismo medio ha sido
de 05+0,45 en el primer día y se ha mantenido estable hasta
el tercer mes sin diferencias significativas (p<0,05).
Conclusiones. La sutura corneal intraestromal reabsorbible es,
en principio, un método eficaz para cerrar incisiones corneales
en el periodo crítico de estas heridas, donde se han descrito
problemas como la endoftalmitis en incisiones autoselladas sin sutura.
Al mismo tiempo, al ser reabsorbible, tiene la ventaja de evitar la
dependencia de la sutura. Se podría utilizar de forma habitual
en incisiones mal construidas, en caso de complicaciones y para mayor
tranquilidad del cirujano.
Introducción
La
cirugía por pequeña incisión aporta indudables
ventajas en la cirugía extracapsular de la catarata (1). A
su vez, la incisión en córnea clara ofrece ventajas
sobre la técnica del túnel escleral (la conjuntiva no
se ve alterada y no es necesario cauterizar, con lo que se preserva
un lecho estable para posibles intervenciones futuras) y hace la operación
segura y fácil, ya que proporciona una excelente visualización
de todas las fases de la misma (2). Permite la posibilidad de no suturar
la incisión (1), pero se han descrito casos de endoftalmitis
en incisiones corneales sin sutura (3-5). Por otra parte, el límite
superior para dejar una incisión sin sutura parece situarse
en los 4 mm (6), que es la medida de la incisión recomendada
para la implantación de algunas lentes plegables (Acrisof,
Hidroview).
Para los casos de cirugía en los que la incisión es
de 4 mm o algo más y los bordes de la herida no quedan bien
posicionados por la manipulación quirúrgica durante
la faco y las maniobras de implantación, describimos una sutura
intraestromal horizontal con material reabsorbible que permite cerrar
la herida eficazmente, generando un escaso astigmatismo, y que no
es preciso retirar, al ser reabsorbida (7).
Material y métodos
En
veinte pacientes con una edad media de 73±11,7 y un rango entre
50 y 92 años, utilizamos un material reabsorbible de 10/0 (Biosorb)
para suturar las incisiones corneales situadas en todos los casos
en lado temporal o temporal superior -en ningún caso a las
doce horas-.
En todos los casos se realizó facoemulsificación, mediante
técnicas de chop para núcleos de dureza media-alta y
de chip and flip para núcleos blandos. La incisión se
realiza inicialmente con cuchilete angulado de 3 mm (R 8065-922961,
Alcon Surgical lnc) y se amplía a 4,1 mm con un cuchillete
también metálico (R 8065-994061 , Abon Surgical lnc)
para poder introducir lentes de material acrílico e hidrogel.
Realizamos una sutura intraestromal (7) que básicamente consiste
en pasar la aguja por el labio corneal anterior a través de
su estroma y, con la misma aguja, realizar el movimiento de vuelta
a través del labio posterior de la córnea, también
intraestromal. Al suturar el nudo, queda enterrado dentro de la herida,
con lo que se consigue un cierre estable y seguro de la incisión
con todo el material de sutura situado dentro del estroma corneal.
El seguimiento se ha realizado al día siguiente de la cirugía,
a la semana, al mes y a los tres meses.
Resultados
En
todos los casos la sutura ha desaparecido en un plazo de 30 días,
sin que se presentaran problemas de vascularización corneal
intraestromal ni de ningún otro tipo.
Encontramos diferencias significativas (P<0,001) en la agudeza
visual media preoperatoria (0,18±0,1) y la agudeza visual media
postoperatoria del primer día (0,44±0,15), la primera
semana (0,55±0,17), el primer mes (0,58±0,17) y el tercer
mes (0,60±0,15).
Observamos diferencias significativas (P<0,05) entre la agudeza
visual del primer día y la de la primera semana, el primer
y el tercer mes. No encontramos diferencias significativas entre la
primera semana y el resto del seguimiento.
Respecto al astigmatismo, observamos diferencias significativas (P<0,05)
entre el preoperatorio (1,18±0,67) y el astigmatismo inducido
por la sutura el primer día (0,5±0,45), la primera semana
(0,5±0,48) y el tercer mes (0,47±0,3). No obtenemos
diferencias significativas del astigmatismo inducido por la sutura
entre el primer día, la primera semana y el tercer mes, lo
que prueba la buena estabilización de la herida.
Discusión
Se
han propuesto diversas técnicas para reducir el astigmatismo
postoperatorio, entre ellas la sutura horizontal (8-10) o la no sutura
(11). Sin embargo, las incisiones autoselladas, sin sutura, se han
asociado a endoftalmitis atribuidas a heridas entreabiertas, formación
de filtración inadvertida o excesiva manipulación quirúrgica
de la herida (3,4). Se ha descrito un caso de endoftalmitis por Aspergillus
tras cirugía complicada, en el que los autores recomiendan
suturar la herida siempre que exista una complicación quirúrgica
(12). Se ha publicado un trabajo experimental que sugiere que las
incisiones suturadas y no suturadas son igualmente resistentes a la
invasión bacteriana si la incisión está bien
construida y tiene condiciones de presión intraocular normal
(13).
Hemos descrito en otro trabajo una sutura horizontal intraestromal
con nailon monofilamento de 10/0 (7) que es fácil de realizar,
pero presenta el inconveniente de que es difícil retirarla,
en caso de ser necesario, por lo que hay que esperar a su degradación
para que desaparezca. Por otra parte, si quedan cabos sueltos que
asoman por la herida, podrían contaminarse, tal como sucede
con las suturas flojas o rotas, en las que se han descrito porcentajes
de contaminación próximos al 40% (14). Todos estos inconvenientes
los soluciona la sutura reabsorbible, que desaparece por un proceso
de hidrólisis en un período aproximado de treinta días.
Tenemos así una incisión sin sutura en un período
muy corto y que ha sido reforzada en los días más peligrosos
por una sutura que le da estabilidad, garantizada por estudios previos
que demuestran que las incisiones de 5,1 mm sin sutura se estabilizan
en un mes y las de 3,2 mm sin sutura lo hacen en dos semanas (15).
El seguimiento del astigmatismo nos indica que, efectivamente, hay
una estabilización de la herida, sin influir en el astigmatismo
esperado al realizar una incisión temporal (16).
No hemos encontrado ningún caso de neovascularización
corneal inducida por la sutura, cosa relativamente frecuente con el
nailon si se deja mucho tiempo.
Creemos que esta sutura da una enorme tranquilidad al cirujano, pues
cubre el período de inestabilidad de la herida y no tiene ninguna
dependencia, al no ser necesaria su extracción. Pensamos que
es una buena opción para el cirujano siempre que tenga dudas
sobre la buena construcción de la herida, en casos de una excesiva
manipulación de los bordes de la incisión, ante un tiempo
largo de cirugía -como en cataratas muy duras-, en caso de
quemaduras corneales, anormal elasticidad corneoscleral, implantación
por incisiones de 4 mm o algo mayores y en caso de malas condiciones
higiénicas del paciente.
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