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Resumen
Objetivo:
valorar la eficacia y la seguridad de la queratectomía fototerapéutica
con láser excimer para el tratamiento de la erosión
corneal recidivante.
Métodos: tratamos mediante queratectomía fototerapéutica
a 18 pacientes con erosión corneal recidivante que no habían
respondido previamente al tratamiento tópico conservador o
al tratamiento quirúrgico (desepitelización mecánica
o micropunciones estromales).
Resultados: tras un periodo de seguimiento que osciló
entre 6 y 18 meses, no aparecieron nuevos episodios de erosión
corneal en 17 de los 18 pacientes. El paciente restante sufrió
un episodio de erosión corneal tres semanas después
de la cirugía que respondió al tratamiento habitual
mediante oclusión, tras lo cual permaneció libre de
síntomas durante el resto del seguimiento (8 meses). En ningún
caso se observó disminución de la agudeza visual postoperatoria,
ni apareció ningún grado de opacidad y/o astigmatismo
corneal ocasionado por el tratamiento.
Conclusiones: la queratectomía fototerapéutica
con láser excímer se mostró muy eficaz y segura
en el tratamiento de erosiones corneales recidivantes refractarias
a las terapéuticas habituales.
Introducción
El
síndrome de la erosión corneal recidivante fue descrito
por primera vez en 1872 por Hansen (1). Generalmente se presenta en
pacientes que han sufrido un traumatismo corneal previo (físico
o químico) con lesión epitelial, o de manera espontánea
en algunas distrofias corneales (principalmente la distrofia de la
membrana basal epitelial). Clínicamente, los pacientes experimentan
episodios recurrentes de fotofobia, epífora, sensación
de cuerpo extraño y/o dolor que, con frecuencia, aparece al
despertar, meses o incluso años después del traumatismo
corneal inicial.
Un gran número de casos se resuelven definitivamente con el
tratamiento conservador habitual: pomadas lubricantes o soluciones
salinas hipertónicas, antibióticos y oclusión
compresiva o lente de contacto terapéutica (2,3).
En los casos en que, a pesar de estos tratamientos, los episodios
de erosión corneal persisten, se han utilizado distintas técnicas
quirúrgicas como alternativa. De entre ellas, las más
empleadas son la desepitelización mecánica o química,
que ha sido recomendada en casos asociados a distrofia de la membrana
basal epitelial (4), y las micropunciones estromales anteriores mediante
agujas hipodérmicas (5-7) o el láser Nd:YAG (8), que
han sido sugeridas en casos de erosión corneal recidivante
postraumática.
Desde que se introdujo el uso del láser excímer en la
cirugía corneal (9), sus ventajas han sido utilizadas con éxito
para el tratamiento tanto de defectos refractivos (queratectomía
fotorrefractiva) (10-12) como de diferentes patologías corneales
(queratectomía fototerapéutica), entre las que se encuentran
las irregularidades u opacidades corneales anteriores (13-15), la
queratopatía en banda (16,17), algunas distrofias estromales
anteriores (14,18) y las erosiones corneales recidivantes (15,17,19,20).
En este trabajo presentamos nuestra técnica quirúrgica
para tratar mediante queratectomía fototerapéutica (QFT)
aquellos casos de erosión corneal recidivante que no responden
al tratamiento convencional, así como los resultados obtenidos.
Material y métodos
Entre
enero y diciembre de 1996, tratamos con QFT 18 ojos de 18 pacientes
que sufrían episodios de erosión corneal recidivante.
La edad de los pacientes oscilaba entre los 27 y los 64 años
(media: 44).
En 12 pacientes se daba el antecedente de traumatismo previo con erosión
corneal. En los 6 casos restantes, la aparición fue espontánea
y, en la exploración con lámpara de hendidura, se observaba
en uno o ambos ojos alguna de las lesiones típicas que conducen
al diagnóstico de distrofia de la membrana basal epitelial.
Todos ellos habían seguido previamente un tratamiento tópico
convencional (oclusión, pomadas lubricantes y/o soluciones
salinas hipertónicas y, en algunos casos, lentes de contacto
terapéuticas). A 6 de los pacientes se les había realizado
también desepitelización mecánica y otros 3 casos
habían sido sometidos a micropunciones estromales anteriores
antes del tratamiento con láser excímer.
A pesar de los distintos tratamientos, en todos ellos persistían
los síntomas de erosión corneal recidivante, por lo
que decidimos realizar QFT como alternativa de tratamiento.
Antes de la cirugía, examinamos la agudeza visual con y sin
corrección, refracción sin cicloplejia, topografía
corneal (Eye Sys Corneal Analysis System), biomicroscopia con lámpara
de hendidura y funduscopia mediante oftalmoscopia indirecta. Todos
los tratamientos fueron realizados con un láser excimer ChironTechnolas
Keracor 116, con emisión de 193 nm de longitud de onda, 120
mJ/cm2 de energía y 10 Hz de frecuencia. El diámetro
de la ablación varió entre 2,0 y 7,0 mm, en función
del área de la zona a tratar y la localización de ésta.
Quince de los ojos fueron tratados durante uno de los episodios agudos
de erosión corneal. El resto se trató cuando la lesión
ya había epitelizado, pero en estos tres casos se habían
producido varios episodios previos y aún se observaba perfectamente
la zona de epitelio mal adherido.
Utilizamos anestesia tópica (clorhidrato tetracaína,
clorhidrato oxibuprocaína) y, una vez bajo el microscopio del
láser, realizamos la desepitelización mecánica
de la zona de epitelio anómalo con la ayuda de hemostetas o
de un escalpelo de microcirugía (Micro-Feather nº 780,
Feather). Eliminamos todo el epitelio mal adherido, intentando respetar
el máximo de tejido sano. En los casos en que el límite
de la lesión ocupaba el área pupilar, aumentamos la
desepitelización hasta sobrepasar esta zona con el objeto de
que los límites de la ablación no cruzasen el área
pupilar. El tratamiento consistió en la fotoablación
de la lesión mediante 20 pulsos aplicados sobre la membrana
de Bowman.
Las lesiones centrales o paracentrales se trataron con amplios diámetros
de ablación (6,0-7,0 mm) centrados en la pupila, de modo que
abarcaran la lesión sin que los límites de la ablación
cruzasen el área pupilar, lo cual podría, teóricamente,
provocar astigmatismo irregular. Las lesiones periféricas fueron
tratadas con diámetros de ablación menores, con el objeto
de abarcar completamente la lesión sin afectar el área
corneal central.
Tras la cirugía aplicamos oclusión compresiva con colirio
ciclopléjico y pomada de gentamicina y realizamos controles
diarios hasta producirse la epiteliazación total. Prescribimos
analgésicos orales durante los primeros uno o dos días,
en función del dolor experimentado. Una vez conseguida la epitelización,
tratamos con colirio de gentamicina cada seis horas durante la primera
semana y, posteriormente, utilizamos tratamiento lubricante durante
dos meses (lágrimas artificiales cada seis horas durante el
día y pomada de cloruro sódico por la noche).
Resultados
La
epitelización completa se produjo en todos los pacientes en
los primeros cuatro días. Todos los pacientes experimentaron
dolor ocular en las primeras 24-48 horas, aunque la duración
e intensidad del mismo fue muy variable entre unos pacientes y otros
y, en general, fue bien tolerado con el tratamiento previamente descrito.
El período de seguimiento mínimo fue de 6 meses y el
máximo de 18 meses. Durante este tiempo, 17 de los 18 pacientes
no experimentaron nuevos episodios de erosión corneal recidivante.
El caso restante sufrió, tres semanas después de la
cirugía, un episodio de erosión corneal, que fue tratada
con pomada antibiótica y oclusión y, posteriormente,
medicación tópica lubricante durante dos meses. Durante
el resto del seguimiento (8 meses) el paciente no presentó
nuevos episodios.
Durante las primeras semanas del postoperatorio, ocho pacientes experimentaron
una leve sensación de cuerpo extraño, predominantemente
al despertar, pero que en ningún caso fue importante y que
desapareció posteriormente en todos ellos. Estos síntomas
aparecieron en aquellos ojos cuya desepitelización fue más
extensa.
Postoperatoriamente, no hubo pérdida de visión (cuantificada
en líneas de agudeza visual con los optotipos de Snellen) ni
cambios de la refracción en ninguno de los pacientes al comparar
con los datos preoperatorios. En once de los pacientes la lesión
era central o paracentral y, consecuentemente, producía una
disminución de la agudeza visual, que se recuperó en
su totalidad tras el tratamiento. En los casos restantes, con lesiones
periféricas que no afectaban a la visión, la agudeza
visual se mantuvo. La topografía corneal tampoco reveló
irregularidades corneales ocasionadas por el tratamiento. En el examen
con lámpara de hendidura no se observó ningún
grado de haze u opacidad a nivel subepitelial o estromal anterior.
Discusión
En
nuestra experiencia, la QFT se ha mostrado muy eficaz en el tratamiento
de la erosión corneal recidivante y los resultados que hemos
obtenido coinciden con los encontrados por otros autores (19-22).
El éxito de estos resultados tiene un valor añadido
si consideramos que muchos de los pacientes correspondían a
casos recalcitrantes que no habían respondido previamente al
tratamiento médico ni quirúrgico convencional.
De los 18 casos tratados, 17 (94,4%) no presentaron nuevos episodios
de erosión corneal recidivante durante el período de
seguimiento. El caso restante presentó un nuevo episodio a
las tres semanas, que respondió al tratamiento convencional
con oclusión y no volvió a repetirse.
Durante el seguimiento de estos pacientes, no observamos ninguna complicación.
La agudeza visual (con y sin corrección) no disminuyó
postoperatoriamente en ningún caso. En once pacientes en los
que el epitelio mal adherido producía una irregularidad de
la superficie corneal y la lesión era central o paracentral,
la agudeza visual postoperatoria mejoró gracias al alisamiento
epitelial. En el resto de los casos, la lesión no causaba disminución
visual preoperatoria y esta visión se conservó tras
el tratamiento en todos ellos. Desde el punto de vista topográfico,
no encontramos postoperatoriamente ningún tipo de irregularidad
de la superficie corneal ocasionada por el tratamiento.
En ningún caso observamos durante el seguimiento la presencia
de alteraciones de la transparencia corneal (haze) o cambios en la
refracción del paciente. La profundidad que conseguimos con
cada disparo es de unos 0,25 µm, por lo que el tratamiento completo
de 20 disparos produce una ablación de 5 µm de profundidad,
que no llega a atravesar a la membrana de Bowman (la cual tiene aproximadamente
12 µm de espesor) (23).
La ablación del estroma corneal con el láser excímer,
ya sea en un tratamiento con QFR (queratectomía fotorrefractiva)
o con QFT, puede conducir a la formación de opacidades corneales
(haze) (24) o a un cambio refractivo (hacia la hipermetropía
cuando se tratan lesiones en la zona central-paracentral) (14-15).
La intensidad, tanto de las opacidades como de los cambios refractivos,
es proporcional a la profundidad de la ablación que se realiza.
En el caso de la erosión corneal recidivante, ya hemos comentado
que la ablación no traspasa la membrana de Bowman y, por tanto,
no se producen problemas de haze, hipermetropización o astigmatismo
irregular.
La QFT en la erosión corneal recidivante ha demostrado ser
efectiva tanto si el tratamiento se realiza durante la fase aguda
de una crisis como si se realiza en un período libre de síntomas
(25). Sin embargo, debido al dolor postoperatorio que experimentan
los pacientes durante uno o dos días (similar al que produce
una erosión corneal o una desepitelización), nosotros
preferimos, en la medida de lo posible, realizar el tratamiento durante
el episodio agudo.
Algunos pacientes manifestaron sensación de cuerpo extraño
durante algunas semanas después del tratamiento, aunque de
poca intensidad y sin presentar signos de erosión corneal.
En todos los casos los síntomas fueron autolimitados y los
tratamos con lubricantes tópicos durante el período
en que estuvieron presentes. Estas molestias, que han sido también
descritas por otros autores tras QFR y tras QFT (20), las observamos
especialmente en los primeros casos que tratamos y, en nuestra opinión,
podrían estar relacionadas con una desepitelización
excesiva. La desepitelización es uno de los pasos más
importantes en el tratamiento de estos pacientes y debe ser cuidadosa,
con el fin de evitar:
a. lesiones sobre la membrana de Bowman; b. afectar a zonas de epitelio
sano, bien adherido y c. invadir el epitelio periférico a menos
de 1 mm del limbo.
De entre las técnicas quirúrgicas que han sido utilizadas
para las erosiones corneales recidivantes que no responden al tratamiento
convencional, las dos más extendidas son la desepitelización
mecánica y las micropunciones estromales anteriores. Con la
primera pueden conseguirse curaciones, pero el porcentaje de recidivas
es todavía elevado. La segunda consiste en realizar punciones
en el epitelio y el estroma subyacente del área afectada mediante
una aguja hipodérmica (5-7) o el láser Nd: YAG (8).
Las punciones crean un contacto directo entre epitelio y estroma que
lleva a una síntesis de proteínas en el epitelio basal
y, secundariamente, consigue mejorar la adhesión entre las
dos capas (24). Este procedimiento ha demostrado ser efectivo, con
un porcentaje de éxitos elevado (5,26), y como ventajas cuenta
con un bajo coste y una técnica quirúrgica sencilla.
Sin embargo, se han descrito distintas complicaciones tras su uso,
como la aparición de cicatrices estromales anteriores que pueden
disminuir la agudeza visual si la lesión es central o para-central
(24), lesión endotelial localizada (24) e incluso perforación
corneal (24), especialmente cuando se utilizan agujas de pequeño
calibre.
En nuestra opinión, las micropunciones estromales anteriores
pueden ser una alternativa razonable cuando no se dispone de láser
excímer y se trata de lesiones focales, postraumáticas
y localizadas en la periferia corneal; pero no deberían utilizarse
nunca en pacientes con lesiones centrales o paracentrales, principalmente
por el riesgo de pérdida de agudeza visual secundaria a la
cicatrización. Con frecuencia tampoco son útiles en
pacientes con distrofia de la membrana basal epitelial, ya que tienen
una anomalía difusa y un tratamiento localizado no resuelve
el problema.
El mecanismo por el cual la QFT es efectiva en el tratamiento de la
erosión corneal recidivante todavía no se conoce con
exactitud. Estudios histológicos en córneas de animales
tras la fotoablación con láser excímer han demostrado
un aumento de hemidesmosomas y de colágeno tipo Vil en la membrana
basal epitelial (27,28). En un estudio en humanos se observó
que la capa basal de células epiteliales forma una nueva membrana
basal y múltiples hemidesmosomas dos semanas después
de la fotoablación (29). En este mismo estudio también
se observó que las células epiteliales forman unas ondulaciones
de 4 µm que invaden el estroma corneal, con lo que aumenta de
manera importante la superficie de adhesión (29). Otros estudios
han demostrado lo extremadamente lisa que queda la superficie corneal
tras la ablación con el láser excímer (30,31)
y esto sin duda favorece la migración centrípeta de
las células durante la reepitelización.
Como conclusión, podemos decir que la QFT en el tratamiento
de la erosión corneal recidivante es una técnica efectiva
y segura, ya que permite obtener un elevado número de éxitos
(durante el seguimiento no necesitamos tratar de nuevo a ningún
paciente) con un muy bajo porcentaje de complicaciones. Debido a que
la ablación es muy superficial, no se producen problemas de
opacificación corneal o cambio refractivo postoperatorio y,
por tanto, de entre las múltiples patologías corneales
que pueden tratarse con éxito mediante la QFT, la erosión
cornneal recidivante es la que ofrece un menor número de complicaciones.
lnicialmente tratábamos sólo aquellos casos de erosión
corneal recidivante recalcitrante, pero en la actualidad, y tras los
resultados obtenidos, la consideramos como la técnica de elección
para aquellos pacientes que presentan dos o tres episodios en un periodo
corto de tiempo y, especialmente, en aquellos casos en que consideramos
menos indicadas las micropunciones estromales (lesiones postraumáticas
que afectan al área central-paracentral o erosiones espontáneas
en pacientes con distrofia de la membrana basal epitelial).
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