|
Cas
clínic
Una
dona de 67 anys de raça caucàsica consulta per una disminució
sobtada de la visió de l'ull dret d'un mes i mig d'evolució.
Com a antecedents oftalmològics destaca el fet que va perdre
la visió central en el seu ull esquerre, amb els mateixos símptomes,
fa cinc anys. Des de fa dos anys és tractada en el Departament
de Glaucoma mitjançant maleat de timolol per patir hipertensió
ocular en ambdós ulls.
Com a únic antecedent sistèmic d'interès assenyalem
que des de fa deu anys pateix hipertensió arterial sistèmica.
L'exploració oftalmoscòpica destaca una agudesa visual
a l'ull dret de 0,1 N5 i a l'ull esquerre de 0,03 N0 i una pressió
intraocular a l'ull dret de 22 mmHg i de 20 mmHg a l'ull esquerre,
amb una discreta facosclerosi bilateral.
En examen de fons d'ull (Figura 1) es posa de relleu una hemorràgia
macular profunda, ja que permet I'observació de la circulació
retinal, amb una imatge gris-blanquinosa en la seva porció
temporal paracentral. En la regió temporal, per fora de I'hemorràgia,
s'aprecia una regió hipopigmentada en forma de mitja lluna,
tapada parcialment per I'hemorràgia. També s'observen
en l'arcada temporal inferior petites imatges blanc-groguenques que
podrien correspondre a druses o bé a dipòsits lipídics.
La papil·Ia presenta bon color, sense excavació patolóògica,
i també podem apreciar un discret grau d'esclerosi vascular.
En l'ull dret s'observa una dispersió pigmentària macular
amb una petita fibrosi subretinal foveal.
En l'angiografia fluoresceïnica s'aprecia millor la morfologia
vascular retinal per sobre de I'hemorràgia macular profunda,
amb una hiperfluorescència peripapilar més acusada en
el sector temporal.
En l'angiografia amb verd d'indocianina (Figura 2) s'observen petites
formacions nodulars peripapilars, la més hiperfluorescent de
les quals, en temps tardans, és la que s'indica amb una fletxa.
Realitzem fotocoagulació làser de la zona més
hiperfluorescent assenyalada amb la fletxa. Emprem la longitud d'ona
corresponent al verd 514,5 nm, amb un diàmetre de 200 micres,
un temps d'exposició de 0,2 segons i una intensitat de 200
mW. Realitzem controls periòdics durant el primer any per tal
d'observar la regressió progressiva de l'hemorràgia
macular.
Al cap d'un any (Figura 3) s'observa una remissió completa
de l'hemorràgia macular i s'ha obtingut una agudesa visual
de 0,5 N1.
Figura
1
Figura
2
Figura
3
Comentari
La
vasculopatia coroidal polipoidal idiopàtica
fou descrita per primera vegada per Yannuzzy et al. el 1982 (1), encara
que van ser Kleiner et al. (2) els qui van publicar, el 1984, els
primers malalts com a "síndrome uveal hemorràgic
posterior". Un any més tard, el 1985, Stern et al. (3)
el presentaren amb la denominació de "despreniments recorrents
de l'epiteli pigmentat retinal en dones negres".
Es una malaltia que es presenta en dones (75%-100%) senils (57-67
anys) de raça negra (42%-100%) hipertenses (33%). Acostuma
a ser bilateral (80%) i és d'etiologia desconeguda, encara
que alguns autors creguin que pot ser multifacferial (4-7).
Són dilatacions aneurismàtiques de la circulació
coroidal, de forma esferoïdal, com si fossin pòlips, que
afecten al pol posterior amb predilecció per la regió
peripapilar (5). Tot això fa pensar que participen en aquesta
patologia les artèries ciliars curtes posteriors (6).
En l'examen de fons d'ull s'observen nòduls de color taronja
que cursen amb despreniments serohemorràgics recorrents (4).
La confirmació diagnòstica es realitza amb l'angiografia
amb verd d'indocianina. Es visualitzen múltiples elements polipoidals
que es projecten des de la coroide profunda fins a la retina externa.
S'observa una hiperfluorescència en temps inicials amb rentat
de la fluorescència en fases molt tardanes (5).
S'ha de realitzar un diagnòstic diferencial amb la degeneració
macular relacionada amb l'edat, les membranes neovasculars iuxtapapil·lars,
els hemangiomes coroidals, els osteomes, les papilitis, les metàstasis,
les escleritis posteriors, les sarcoidosis, les estries angioides,
les druses del nervi òptic i l'histoplasmosi ocular presumpta
(4).
La conducta a seguir pot ser l'observació o bé la fotocoagulació
làser (7). En el nostre pacient, vam preferir la fotocoagulació
perquè patia una disminució de l'agudesa visual des
de feia un mes.
Bibliografia
1.
Yannuzzi LA. Idiopathio polypoidal choroidal vasculopathy. Presented
at the Macula Society Meeting. Miami, February 5,1982.
2. Kleiner RC, Brucker AJ, Johnston RL. Posterior uveal bleeding syndrome.
Ophthalmology 1984;91(suppl 9):110 Abstract.
3. Stern RM, Zakov N, Zegarra H et al. Multiple recurrent serous sanguineous
retinal pigment epithelial detachments in black women. Am J Ophthaimol
1985;100:560-9.
4. Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF et al. Idiopathic polypoidal
choroidal vasculopathy (IPCV). Retina 1990;10:1-8.
5. Spaide RF, Yannuzzi LA, SlakterJS etal. indocyanine green videoangiography
of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995;15:100-10.
6. Ross RD, Gitter KA, Cohen G et al. Idiopathic polypoidal choroidal
vasculopathy associated with retinal arterial macroaneurysm and hypertensive
retinopathy. Retina 1996;16:105-11.
7. Yannuzzi LA, Ciardella A, Spaide RF et al. The expanding clinical
spectrum of idiopathic polipoidal choroidal vasculopathy. Arch Ophthalmol
1997;115:478-58.
|
