|
Resumen
El
tratamiento del retinoblastoma ha ido cambiando progresivamente a
lo largo del último siglo y existe una tendencia actual hacia
los tratamientos más conservadores. En primer lugar, esto se
debe a la detección precoz de la enfermedad, cuando los tumores
se encuentran tanto en un estadio inicial del desarrollo como en el
avanzado, y a las modalidades de tratamiento más focal. La
enucleación todavía se utiliza en los retinoblastomas
avanzados, especialmente cuando hay evidencias de una posible invasión
del nervio óptico, la coroides o bien de la órbita.
En los últimos años, los implantes de órbita
integrados, como por ejemplo los implantes de hidroxiapatita, han
supuesto una mejora en la rehabilitación cosmética de
la cavidad orbitaria tras la enucleación. La radioterapia externa
sigue siendo un importante método para el tratamiento de los
retinoblastomas avanzados, especialmente cuando hay una invasión
difusa del vítreo. Las placas de radioterapia son útiles
para controlar los retinoblastomas de tamaño medio o pequeño,
especialmente los tumores con diseminación vítrea focal
o bien aquellos que recidivan tras el fracaso de otros métodos.
La crioterapia y la fotocoagulación proporcionan controles
excelentes de los tumores pequeños y los más novedosos
sistemas de tratamiento con láser han mejorado la visualización
y han facilitado el tratamiento del retinoblastoma. La termoterapia
y la quimiotermoterapia son los métodos focales más
novedosos, con los cuales se están consiguiendo resultados
prometedores para los retinoblastomas de tamaño pequeño
y mediano. La quimioreducción, técnica que utiliza la
quimioterapia para reducir el volumen del tumor, lo que permite la
consolidación del tratamiento focal, ha hecho posible para
muchos niños con retinoblastomas avanzados evitar la radioterapia
externa y la enucleación. La quimioreducción, combinada
con la crioterapia, la termoterapia y las placas de radioterapia,
juega un papel importante en el tratamiento de muchos niños
afectados de retinoblastoma.
Resum
El
tractament del retinoblastoma ha anat canviant progressivament al
llarg de l'úItima centúria i existeix una tendència
actual cap als tractaments més conservadors. En primer lloc,
això és degut a la detecció precoç de
la malaltia, quan els tumors es troben tant en un estadi inicial del
desenvolupament com en l'avançat, i a les modalitats de tractament
més focal. L'enucleació encara es fa servir per a retinoblastomes
avançats, especialment quan hi ha evidències d'una possible
invasió del nervi òptic, la coroide o bé de l'òrbita.
En els darrers anys, els implants d'òrbita integrats, com ara
els implants d'hidroxiapatita, han aportat un millorament en la rehabilitació
cosmètica de la cavitat orbitària després de
I'enucleació. La radioteràpia externa continua essent
un important mètode per al tractament dels retinoblastomes
avançats, especialment quan hi ha una invasió difusa
del vitri. Les plaques de radioteràpia són útils
per controlar els retinoblastomes de tamany mitjà o petit,
especialment els tumors amb disseminació vítria focal
o bé aquells que recidiven després del fracàs
d'altres mètodes. La crioteràpia i la fotocoagulació
proporcionen controls excel·lents dels tumors petits i els
més novedosos sistemes de tractament amb làser han millorat
la visualització i han facilitat el tractament del retinoblastoma.
La termoteràpia i la quimiotermoteràpia són els
mètodes focals més novedosos, amb els quals hom està
aconseguint resultats prometedors per als retinoblastomes de tamany
petit i mitjà. La quimioreducció, tècnica que
fa servir la quimioteràpia per reduir el volum del tumor, la
qual cosa permet la consolidació del tractament focal, ha fet
possible pera molts infants amb retinoblastomes avançats d'evitar
la radioteràpia externa i l'enucleació. La quimioreducció,
combinada amb la crioteràpia, la termoteràpia i les
plaques de radioteràpia, desenvolupa un paper important en
el tractament de molts nens afectats de retinoblastoma.
Introducció
El
pronòstic vital i visual en pacients amb retinoblastoma ha
millorat espectacularment des de l'últim segle gràcies
a la detecció precoç de la malaltia, així com
a les millores en els mètodes terapèutics (1-4). Fa
cent anys, el retinoblastoma era gairebé sempre mortal. Gradualment,
el pronòstic ha anat millorant i, si en els anys trenta aproximadament
hi havia un 30% de supervivència i en els anys seixanta hi
havia un 80%, en els anys noranta ens apropem gairebé al 95%
(1-3).
El tractament del retinoblastoma pot ser bastant complex. Els objectius
del tractament són, en primer lloc i com a més important,
salvar la vida dels nens i en segon lloc, salvar l'ull i la visió,
si és possible. El tractament és específic pera
cada cas i es fonamenta en la situació global, incloent-hi
el tractament de la malaltia metastàsica, el risc de segons
càncers, l'estat sistèmic, la lateralitat de la malaltia,
el tamany i la localització del/s tumor/s i, per últim,
la predicció del potencial visual. Les opcions del tractament
són diverses i l'oncòleg ocular ha d'estar àmpliament
familiaritzat amb les indicacions, les tècniques i els resultats
esperats de tots els mètodes de tractament, així com
dels problemes que cal esperar a curt i a llarg termini (5). Els mètodes
de tractament disponibles actualment per al retinoblastoma inclouen
l'enucleació, la radioteràpia externa, les plaques de
radioteràpia, la fotocoagulació amb làser, la
crioteràpia, la termoteràpia, la quimiotermoteràpia,
la quimioreducció, la quimioteràpia i l'exenteració
orbitària.
Enucleació
L'enucleació
ha estat un mètode habitual en el tractament del retinoblastoma.
Si es presenta una malaltia avançada sense cap esperança
per a una visió útil o be si es detecta invasió
del nervi òptic, coroide o òrbita, llavors l'enucleació
és apropiada. Aquells ulls que presenten glaucoma secundari,
diseminació a pars plana o invasió a la càmara
anterior també són preferentment tractats amb enucleació.
En el passat, molts infants amb retinoblastoma unilateral eren tractats
amb l'enucleació i en aquells que patien un retinoblastoma
bilateral s'enucleava l'ull més afectat i es tractava amb radioteràpia
externa l'ull menys afectat (1). La filosofia del tractament s'ha
anat modificant a través dels anys amb una disponibilitat de
mètodes més nous i conservadors (2,4,6). Hi ha hagut
una reducció substancial de la freqüència d'enucleacions
en els darrers anys (7).
La tècnica de l'enucleació és important i l'objectiu
del tractament és treure amb cura l'ull sense que hi hagi disseminació
del retinoblastoma a l'òrbita. S'ha de tenir especial cura
en la consecució de tots els passos quirúrgics per tal
d'evitar la perforació o la compressió del globus ocular.
La nostra tècnica, com s'explica (1,8,9), és lleugerament
diferent de la que realitzen la majoria dels cirurgians oftalmològics.
Aconsellem utilitzar les tisores mínimament corbades per l'enucleació
per aconseguir una secció llarga del nervi òptic (Figura
1). Evitem les sutures de tracció a les insercions musculars
o esclerals, ja que pot produir-se una perforació del globus
ocular que ens passi inadvertida. Evitem grapes o llaços per
al nervi òptic, ja que poden produir ferides greus a un ull
ja delicat i provocar aixafaments del nervi òptic. Això
causa confusió al patòleg quan interpreta la invasió
del retinoblastoma en el nervi òptic. Després que el
globus s'hagi extret apropiadament, es col·loca en un recipient
separat i el teixit fresc és recollit en un altre recipient
diferent pera l'anàlisi del DNA (9) (Figura 2).
Anys enrere, els implants orbitaris no es col·locaven després
de l'enucleació, car interferien en la detecció clínica
de les recidives orbitàries. Més recentment, i amb un
millor coneixement del comportament del retinoblastoma i dels riscos
de recidiva local orbitària, hom dubta menys a l'hora de col·locar
un implant orbitari. A més, els avenços en els mètodes
d'observació de I'òrbita -la tomografia computaritzada
i la resonància magnètica-, permeten obtenir anàlisi
orbitaris detallats malgrat la presència de l'implant. Els
implants orbitaris comporten una aparença cosmètica
més natural de l'ull artificial del pacient, redueixen l'enfonsament
de la prótesi i en milloren la mobilitat. Els implants d'hidroxiapatita,
col·locats adequadament, han demostrat una mobilitat ben tolerada
en infants i en adults (8-10).
Figura 1
Figura
2
Radioteràpia externa
El
retinoblastoma és generalment un tumor radiosensible. La radioteràpia
externa és un mètode d'irradiació global de tot
l'ull per tractar la malaltia multi focal o els retinoblastomes avançats
amb disseminacions vítries difuses. S'han emprat diferents
plans de tractament. Recentment, el grup de l'Hospital de St. Bartholomew
(Londres) ha revisat la tècnica d'irradiació global
de l'ull i la tècnica amb preservació del cristal·lí
(11,12). Han trobat que el grau de preservació de l'ull ha
millorat notablement des de les antigues sèries de què
es disposava i que el grau de conservació ocular depenia de
l'estadi en què es trobava la malaltia (Reese-Ellsworth) en
el moment del tractament, així com també de la disponibilitat
de teràpies focals per a les recidives limitades (11,12). Les
recidives del retinoblastoma després de la irradiació
externa continuen sent un problema i normalment tenen lloc durant
el primer o segon any després del tractament (13). La recidiva
tumoral en altres sèries ha estat relacionada a l'estadiatge
de la malaltia i al tamany del tumor en el moment del tractament (13-15).
El debat continua pel que fa al paper que té la radioteràpia
profilàctica en el retinoblastoma hereditari (16-17).
Poc s'ha escrit dels efectes sobre la visió de la radioteràpia
externa. Els danys de la irradiació sobre la retina, el nervi
òptic, i el cristal·lí poden qüestionar
el tractament. En els pacients amb retinoblastoma macular, el resultat
visual depèn del tamany del tumor i de l'afectació foveal
(18). Una ambliopia acompanyant pot representar un problema i el tractament
amb oclusions s'ha de realitzar quan existeix una esperança
de visió útil.
S'ha demostrat que la radioteràpia externa pot ocasionar segons
càncers en el camp irradiat. La incidència acumulada
de segons càncers als 30 anys en el retinoblastoma bilateral
ha estat descrita en un 35% dels pacients que van rebre teràpia
amb irradiació, comparat amb un 6% pera aquells que no en van
rebre (19). En conjunt, la probabilitat acumulada de morir per una
neoplàsia secundària a la primera era del 26% als 40
anys del diagnòstic de retinoblastoma bilateral i s'ha informat
que la radioteràpia externa pot incrementar més el risc
de mortalitat per segones neoplàsies (20).
Placa de radioteràpia
La
placa de radioteràpia és el mètode de col·locar
un implant focal radiactiu a l'esclera, sobre la base del retinoblastoma
per irradiar el tumor transescleralment. Generalment es limita a tumors
de menys de 16 mm de base i 8 mm de gruix. Es necessita una mitjana
de dos a quatre dies de tractament. Les plaques de radioteràpia
poden ser utilitzades com a tractament primari o bé com a tractament
secundari (21,22). De fet, en el 70% dels casos, les plaques de radioteràpia
es fan servir com a tractaments secundaris per salvar el globus després
del fracàs d'un tractament previ, normalment després
d'un fracàs de la radioteràpia externa (21,23,24). Les
plaques de radioteràpia com a tractament primari han estat
utilitzades en una sèrie de 91 casos de retinoblastoma residual
o recidivant en els quals I'única opció alternativa
era l'enucleació (24). El control del tumor i la preservació
del globus ocular s'aconseguí en un 89% dels casos (24).
En conjunt, aproximadament arriba al 90% el grau de control tumoral
que s'ha obtingut amb una aplicació de plaques de radioteràpia
(25). Els retinoblastomes, fins i tot juxtapapil·Iars, seleccionats
acuradament i els tumors maculars poden ser tractats amb èxit
amb plaques de radioteràpia (Figura 3). Els resultats visuals
varien segons el tamany del tumor i la seva localització, de
la mateixa manera que els problemes de retinopatia i papil·lopatia
per irradiació. Els resultats visuals s'han donat per bons
en un 62%, amb una agudesa visual de 20/20 a 20/30 en aproximadament
la meitat dels casos (21).
Figura
3
Fotocoagulació làser
La
fotocoagulació làser es un mètode per tractar
retinoblastomes posteriors i petits amb làser d'argó,
làser de diode, o arc de xenó. El tamany del tumor és
molt important per a l'èxit del tractament i aquest mètode
està limitat a tumors de 4,5 mm o menys de base i 2,5 mm o
menys de gruix sense evidència de disseminació vítria
(26,27). El tractament està dirigit a delimitar el tumor i
específicament a coagular l'aport sanguini al tumor (Figura
4). Dues o tres sessions, amb un mes d'interval, solen ser suficients
per controlar la majoria de tumors. El sistema de fotocoagulació
làser amb oftalmoscopi indirecte ha millorat enormement el
tractament amb làser (28). Amb el tractament amb làser
del retinoblastoma, generalment, obtenim un grau de control tumoral
del 70% i un grau de recidiva del 30%. Les recidives, habitualment,
es tracten amb plaques de radioteràpia. Com a complicacions
del tractament, podem tenir una ablació fugaç transitòria,
oclusions vasculars retinianes visualment significatives, traccions
retinianes, forats retinians i fibrosi prerretinal.
Figura
4
Crioteràpia
La
crioteràpia és un mètode útil per tractar
retinoblastomes petits i perifèrics, anteriors a l'equador.
Té més èxit si es limita a tumors que de 3,5
mm o menys de diàmetre i 2,0 mm o menys de gruix, i sense evidència
de disseminació vítria (29). La destrucció tumoral
generalment s'aconsegueix amb una o dues sessions de congelació
triple amb intervals d'un mes. Les complicacions del tractament inclouen
ablació fugaç transitòria, estreps retinals i
fibrosi preretinal.
Termoteràpia i quimiotermoteràpia
La
termoteràpia és el mètode de transmetre calor
a l'ull mitjançant els ultrasons, les microones o les radiacions
infrarrojes. La calor pot ser transmessa de manera global a tot l'ull
en un intent d'arribar a tot el segment anterior (30) o bé
pot ser focalitzada a una part de l'ull. La finalitat és aplicar
temperatures de 420C a 47ºC, temperatura que està per
sota del llindar de coagulació. La combinació de calor
i quimioteràpia es denomina quimiotermoteràpia i la
combinació de calor i irradiació es denomina termoradioteràpia.
S'ha vist que la calor té efectes sinèrgics, bé
amb la quimioteràpia, be amb la radioteràpia, sobre
l'ull.
La quimiotermoteràpia és el mètode de termoteràpia
per al retinoblastoma més emprat. L'escalfor facilita la sensibilitat
cel·lular a alguns agents quimioteràpics. Kaneko et
al. han publicat resultats preliminars utilitzant quimioteràpia
sistèmica i injeccions superselectives de quimioteràpia
a l'artèria oftàlmica combinades amb termoteràpia
(31). D'altres han utilitzat protocols de quimioteràpia en
combinació específica amb termoteràpia (32).
En aquest protocol, cada cicle de termoteràpia està
dividit en dues parts: part A, en la qual es combinen quimioteràpia
i termoteràpia, i part B, en la qual s'aplica termoteràpia
sola. Es recomana que ambdues parts, A i B, formin un cicle a completar
en el període d'una setmana. La part A inclou l'administració
sistèmica de carboplatí endovenós seguit, d'una
a quatre hores, de tractament amb calor contínua (termoteràpia)
del retinoblastoma, consistent en una aplicació de radiació
infrarroja a través del microscopi quirúrgic durant
20-30 minuts. La part B té lloc entre els quatre i els dies
posteriors a la part A i consisteix en l'administració de termoteràpia
al tumor, sense la quimioteràpia. EIs tumors que millor s'adeqüen
a aquest tractament són els de pol posterior a menys de 6 mm
de la fòvea i del disc òptic. La millor resposta al
tractament la tenim en els tumors de 6 mm o menys de base i 3mm o
menys de gruix. Normalment, són necessaris de dos a tres cicles
complets per obtenir la regressió del tumor.
Nosaltres utilitzem una tècnica diferent, que creiem més
pràctica per al pacient (33-35). Mentre el pacient està
fent el protocol de quimiorreducció, nosaltres hi afegim la
termoteràpia dins les quatre hores següents al moment
en què s'ha administrat la quimioteràpia. D'aquesta
manera, obtenim els beneficis de la quimioteràpia, tant pera
la reducció tumoral com pera la consolidació del tractament
(33-36) (Figura 5). La termoteràpia és administrada
de cinc a vint minuts per tumor. Si el nen està rebent quimioreducció,
nosaltres normalment iniciem la termoteràpia en el cicle 2
o 3 del protocol i repetim el tractament a cada cicle fins a completar
sis cicles. Utilitzant aquest mètode en 188 retinoblastomes,
hem aconseguit un control complet del tumor en un 86% (33). Tanmateix,
és important ser selectiu a l'hora d'escollir els tumors que
seguiran aquest tractament. En la nostra experiència, els tumors
petits sense fluid subretinal o disseminacions tumorals responen millor
i, en un estudi recent del nostre departament, el tamany mitjà
del tumor fou de 4 mm de base i 2 mm de gruix. Els tumors més
petits de 3 mm de base respongueren millor, amb un control complet
i amb poques complicacions. La principal complicació de la
termoteràpia es l'atròfia focal de l'iris deguda als
efectes de l'escalfor en el teixit pigmentat de l'iris. En alguns
casos, el cristal·lí pot desenvolupar una opacitat focal
paraxial. La quimiotermoteràpia està especialment indicada
en petits tumors situats al costat de la fòvea i del nervi
òptic, on la radiació o la fotocoagulació amb
làser probablement produirien pèrdues visuals més
profundes. Aquest tractament és intensiu, és un procés
pesat ¡ requereix instal·lacions modernes i una bona
cooperació entre els diferents professionals per a treballar-hi
plegats.
Figura
5
Quimioreducció
La
quimioreducció és un mètode per reduir el volum
tumoral i així poder emprar mesures terapèutiques més
focalitzades i, per tant, menys lesionants. Això ha demostrat
ser una mesura important en el tractament inicial del retinoblastoma.
Els agents quimioteràpics varien en funció de les preferències
de l'oncòleg pediàtric. Actualment, estem utilitzant
carboplatí, etopòxid i vincristina (6,37) (Taula 1).
D'altres utilitzen modificacions d'aquest règim. La quimioteràpia
es dóna durant sis cicles per aconseguir una adequada reducció
tumoral. La teràpia focal individual dels tumors es realitza
en el cicle 2 o en el 3 amb la intenció d'evitar l'enucleació
i probablement la radioteràpia externa (Figura 6).
El grau de conservació ocular ha miIlorat amb la quimioreducció
(38). Kingston et al. mostren que el grau de conservació ocular
en retinoblastomes avançats tractats amb radioteràpia
externa sola fou del 30%, mentre que el grau de conservació
ocular en ulls tractats amb quimioreducció prèvia a
la radioteràpia externa fou proper al 70% (39).
Publicacions del nostre departament han mostrat resultats prometedors
similars amb la quimioreducció per al retinoblastoma (6,37,40).
En conjunt, hem trobat una significativa reducció del 35% de
la base del tumor i prop del 50% del gruix, utilitzant el nostre protocol
(37). El fluid subretinal es resol en un 76% dels casos i tant la
disseminació vítria com la subretinal mostren regressió
amb el tractament (40). Després d'aconseguir la regressió
tumoral amb la quimioreducció, aquesta regressió requereix
una consolidació amb mesures focals per tal d'aconseguir el
control complet. Nosaltres, generalment, establim el tractament de
consolidació en el segon o tercer cicle de quimioreducció,
car el nostre tractament de consolidació coincidirà
amb la quimioteràpia. Això és especialment important
per als tumors tractats amb els mètodes de termoteràpia.
Encara no està massa clar quin ull o quin pacient ha de ser
tractat amb quimioreducció. En els grups 1, 2, 3 i 4 de Reese-Ellsworth
hem aconseguit salvar la majoria dels ulls utilitzant quimioreducció
i mètodes adjuvants (6). De totes maneres, en el grup 5 de
Reese-Ellsworth el risc d'enucleació augmenta (6). En aquests
ulls amb retinoblastoma del grup 5 de Reese-Ellsworth hem trobat que
el control tumoral complet es dóna en més del 70%, utilitzant
quimioreducció i aplicant cuidadosament el tractament adjuvant
(41). De totes maneres, cal tenir en compte que aquest tractament
es pesat i requereix un seguiment acurat.
En conjunt, la quimioreduccié és una mesura inicial
efectiva en el retinoblastoma. La teràpia focal definitiva
és important en el moment que s'ha aconseguit la reducció
tumoral amb la quimioteràpia. La baixa dosi i el règim
de sis cicles poden causar una supressió transitòria
del moll de l'os amb el consegüent risc d'infeccions. El principal
problema de risc d'inducció de segons càncers existeix,
però es preveu que sigui baix a causa de les baixes dosis i
a la curta durada del tractament (37).
Taula
1
Figura
6
Quimioteràpia
La
quimioteràpia juga un paper important en el tractament del
retinoblastoma amb invasió del nervi òptic, de la coroide
i de l'òrbita, així com quan hi ha metàstasis
a distància. Les dues vies més habituals que utilitza
el retinoblastoma per passar a la sang ¡ provocar la disseminació
metastàsica són el nervi òptic i la coroide.
Els signes clínics que prediuen la invasió del nervi
òptic i de la coroide han estat identificats (42,43). Els factors
clínics predictius de la invasió del nervi òptic
pel retinoblastoma inclouen: patró de creixement exofític,
pressió intraocular elevada i engruiximent del tumor de 15
mm o més (42). Els factors clínics predictius d'invasió
coroïdal inclouen l'augment de la pressió intraocular
i la neovascularització de l'iris (43).
S'han fet servir diferents agents per tractar el retinoblastoma sistèmic.
Nosaltres, actualment, utilitzem un règim similar al nostre
de quimioreducció esmentat abans però amb una durada
molt més llarga, de sis a divuit mesos, depenent de les circumstàncies
(6,37). D'altres autors han obtingut resultats favorables amb règims
de quimioteràpia similars per al retinoblastoma extraocular
(45,48) White ha publicat sobre la quimioteràpia en el retinoblastoma
(49) i recentment aconsella la ciclofosfamida, l'etopòxid i
la vincristina com a suport del rescat perifèric de cèl·lules
mare en sèries múltiples i seqüencials per al retinoblastoma
metastàsic (49).
Exanteració orbital
L'exanteració
orbitària és rarament utilitzada en el tractament del
retinoblastoma als Estats Units, ja que la majoria de malalts amb
retinoblastoma no presenten evidència d'invasió extraocular
(50). De tota manera, en altres països, aquesta malaltia se sol
detectar en estadis més avançats i amb implicació
orbitària. En aquests casos, l'exanteració, la quimioteràpia
i la radioteràpia externa són crucials per a la supervivència
del pacient. S'utilitzen les tècniques d'exanteració
més avançades, com l'exanteració amb preservació
de la parpella, que permet una ràpida curació de la
ferida en el termini d'un mes(51).
Retinoblastoma trilateral
Amb
aquest terme hom designa l'associació del retinoblastoma bilateral
amb un tumor neuroblàstic a la glàndula pineal o en
d'altres estructures centrals. Estudis del nostre departament han
revelat que aquesta patologia es dóna en nens de quatre anys
d'edat o més petits i sovint té un desenllaç
fatal (52). Les imatges de la ressonància magnètica
o de la tomografia computaritzada són essencials per fer el
diagnòstic. Aquesta patologia presenta una alta mortalitat,
fins ¡ tot fent un tractament agressiu amb quimioteràpia,
radioteràpia, teràpia gamma i d'altres. La supervivència
més llarga està relacionada amb un diagnòstic
molt precoç en pacients asimptomàtics. El retinoblastoma
trilateral es la causa més important de mortalitat dins dels
primers cinc anys després del diagnòstic de retinoblastoma
bilateral (53).
Bibliografia
1.
Shields JA, Shields CL. Management and prognosis of retinoblastoma.
lntraocular Tumors. Alext and Atlas. Philadelphia: WB Saunders, 1992;377-92.
2. Shields JA, Shields CL. Current management of retinoblasfoma. Mayo
Clin Proc 1994;69:50-6.
3. Abramson DH, Niksarli K, Ellsworth, Servodidio CA. Changing trends
in the management of retinoblastoma: 1951-1965 vs 1966-1980. J Pediatr
Ophthalmol Strab 1994;31:32-7.
4. Dudgeon J. Retinoblastoma -trends in conservative management. Br
J Ophthalmol 1995;79:104.
5. Shields JA. Misconceptions and techniques in he management of refinoblastoma.
The 1992 Paul Henkind Memorial Lecture. Retina 1992;12:320-30.
6. Shields CL, Shields JA, Needle M, et al. Combined chemoreduction
and adjuvant treatment for intraocular retinoblastoma. Ophfhalmology
1997;104:2101-11.
7. Shields JA, Shields CL, Sivalingam V. Decreasing frequency of enucleation
in patients with retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1989:108:185-8.
8. Shields CL, Shields JA, DePotter P. Hydroxyapatife orbital implanf
after enucleafion. Expenience with initial 100 consecutive cases.
Arch Ophthalmol 1992;110:333-8.
9. Shields JA, Shields CL, Potter PV. Enucleation technique for children
with retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strab 1992;29:213-5.
10. Shields CL, Shields JA, Singh AD, et al. Lack of complicafions
of the hydroxyapatite orbital implant in 250 consecutive cases. Trans
Am Ophthalmol Soc 1993;91:177-89.
11. Hungerford JL, Toma NMG, Plowman FN, Kingston JE. Exfernal beam
radiotherapy for retinoblastoma: 1. Whole eye technique. Br J Ophthalmol
1995;79:109-11.
12. Toma NMG, HungenforddL, Plowman FN, et al. External beam radiotherapy
for retinoblastoma: II. Lens spaning technique. Br J Ophthalmol 1995;79:112-7.
13. Singh AD, Garway-Heath D, Love S, et al. Relationship of regression
pattern fo recurrence in refinoblastoma. Br J Ophthalmol 1993;77:12-6.
14. Abramson DH, Servodidio CA, DeLillo AR, et al. Recurrence of unilateral
retinoblastoma following radiation therapy. Ophthal Genet 1994:15:107-13.
15. Fontanesi J, Pratt OB, Husfu HO, et al. Use of irradiation for
therapy of retinoblastoma in children more than 1 year old: The St.
Jude Children's Research Hospital experience and review of literature.
Med and Pediatr Oncol 1995;24:321-6.
16. Donaldson S. Prophylactic radiotherapy in retinoblastoma -is it
really new? Br J Cancer 1993;68:651 -2.
17. Plowman FN, Kingston JE, Hungerford JL. Prophylactic retinal radiotherapy
has an exceptional place in fhe managemenf of familial retinoblastoma.
BrJ Cancer 1993;68:743-5.
18. Weiss AH, Karr DJ, Kalina RE, et al. Visual outcomes of macular
retinoblastoma after external beam radiafion therapy. Ophthalmology
1994;101:1244-9.
19. Roarty JD, McLean IW, Zimmerman LE. lncidence of second neoplasms
in patients with retinoblastoma. Ophthalmology 1988:95:1583-7.
20. Eng C, Li FF, Abramson DH, et al. Mortality from second tumors
among long-term survivors of retinoblastoma. J Natl Cancer lnst 1993;85:1121-8.
21. Shields CL, Shields JA, Minelli S, et al. Plaque radiotherapy
in the management of retinoblastoma. Use as a pnmary and secondary
treatment. Ophthalmology 1993;100:216-24.
22. Hernández JO, Brady LW, Shields CL, Shields JA. Conservative
treatment of retinoblastoma. The use of plaque brachytherapy. Am J
Clin Oncol 1993;16:397-401.
23. Desjardins L, Levy C, Labib A, et al. An experience of the use
of radioactive plaques after failure of external beam radiation in
the treatment of retinoblastoma. Ophthalmic Paediatr Genet 1993;14:39-41.
24. Shields JA, Shields CL, Hernández JC, et al. Plaque radiotherapy
for residual or recurrent retinoblastoma in 91 cases. J Pediatr Ophthalmol
Strab 1994;31:242-5.
25. Shields CL, Shields JA, Minelli S, et al. Regression of retinoblastoma
after plaque radiotherapy. Am J Ophthalmol 1993;115:181-7.
26. Shields JA. The expanding role of laser photocoagulation for intraocular
tumors. The 1993 H. Christian Zweng Memorial Lecture. Retina 1994;14:310-22.
27. Shields JA, Shields CL, Parsons H, Giblin ME. The role of photocoagulation
in the management of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1990;108:205-8.
28. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, Depotter P. Treatment of retinoblastoma
with indirect ophthalmoscope laser photocoagulation. J Pediatr Ophthalmol
Strab 1995;32:317-22.
29. Shields JA, Parsons H Shields CL, Giblin ME. The role of cryotherapy
in the management of retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1989;108:260-4.
30. Legendijk JJW. A microwave heating technique for the hyperthermic
treatment of tumors in the eye, especially retinoblastoma. Phys Med
Biol 1995;27:131 3-24.
31. Kaneko A. Conservative therapy of retinoblastoma using hyperthermia.
CRO 1993;2:178-84.
32. Murphree AL, Munier FL. Retinoblastoma. ln: Ryan SJ, editor. Retina
1994:605-6.
33. Shields CL, Shields JA, Santos O, Diniz W, Gunduz k, Mercado G,
Friedman D, Meadows A. Thermotherapy for retinoblastoma. Submitted
for publication.
34. Shields CL. Turning up the heat on retinoblastoma. Review of Ophthalmology
1997;4:116-8.
35. Shields JA, Shields CL. Atlas of lntraocular Tumors. Philadelphia:
JB Lippincott. ln press.
36. Shields JA, Shields CL, DePotter P, Needle M. Bilateral macular
retinoblastoma managed by chemoreduction and hemothermotherapy. Arch
Ophthalmol 1996;114:1426-7.
37. Shields CL, DePotter F, Himmelstein B, et al. Chemoreduction in
the initial management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol
1996;114:1330-8.
38. Ferris FL, Chew EY. A new era for the treatment of retinoblastoma.
Arch Ophthalmol 1996;114:1412.
39. Kingston JE, Hungerford JL, Madreperla SA, Flowman FN. Results
of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular
retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1996;114:1339-47.
40. Shields CL, Shields JA, Himmelstein B, et al. The effect of chemoreduction
on retinoblastoma-induced retinal detachment. J Ped Ophthalmol Strabism
1997;34:165-9.
41. Gunduz K, Shields CL, Shields JA, et al. The outcome of chemoreduction
treatment in patients with Reese-Ellsworth Group V retinoblastoma.
Ophthalmology. ln press.
42. Shields CL, Shields JA, Baez KA, et al. Optic nerve invasion of
retinoblastoma: metastatic potential and clinical risk factors. Cancer
1994;73:692-8.
43. Shields CL, Shields JA, Baez KA, et al. Choroidal invasion of
retinoblastoma: metastatic potential and clinical risk factors. Br
J Ophthalmol 1993;77:544-8.
44. Doz F, Neuenschwander S, Plantaz D, et al. Etoposide and carboplatin
in extraocular retinoblastoma: A study by the Societe Francaise d'Oncologie
Pediatrique. J Clin Oncol 1995;13:902-9.
45. Kiratli H, Bilgic S, Ozerdem U. Management of massive orbital
involvement of intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 1998;105:322-6.
46. Pratt CB, Fontanesi J, Chenaille F, et al. Chemotherapy for extraocular
retinoblastoma. Pediatr Hematol Oncol 1994;11:301-9.
47. Goble RR, Mckenzie J, Kingston JE, et al. Orbital recurrence of
retinoblastoma successfully treated by combined therapy. Br J Ophthalmol
1990;74:97-8.
48. Kingston JE, Hungerford JL, Plowman PN. Chemotherapy in metastatic
retinoblastoma. Ophthalmic Paediatr Genet 1987;8:69-72.
49. White L. Chemotherapy for retinoblastoma. Med and Pediatr Oncol
1995;24:341-2.
50. Shields JA. Secondary orbital tumors. Diagnosis and Management
of Orbital Tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1989:341-77.
51. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Orbital exenteration
with eyelid sparing: lndications, technique and results. Ophthalmic
Surg 1991;22:292-7.
52. DePotter P, Shields CL, Shields JA. Clinical variations of trilateral
retinoblastoma: a report of 13 cases. J Pediatr Ophthalmol Strab 1994;31:26-31.
53. Blach LE, McCormick B, Abramson DH, Ellsworth RM. Trilateral retinoblastoma
-incidence and outcome: a decade of experience. Lnt J Radiat Oncol
Biol Phys 1994;29:729-933.
|
