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Introducción
La
biometría es una técnica no invasiva, rápida
e inocua que nos permite realizar mediciones tanto del globo ocular,
en cualquier segmento del eje óptico, como de la órbita.
Pero vamos a centrarnos básicamente en el interés que
tiene la biometría para el cálculo del poder dióptrico
de las lentes intraoculares.
El primer cirujano que implantó una lente intraocular fue Ridley
(1), en 1949, pero esta práctica no fue ampliamente aceptada
hasta los años setenta. El empleo de la lente intraocular supuso
un importante beneficio para el paciente intervenido de catarata,
dado que éstas son la opción más adecuada para
la corrección óptica posquirúrgica al proporcionar
una imagen retiniana de tamaño prácticamente fisiológico.
Las lentes intraoculares, independientemente de su colocación,
no superan nunca una magnificación del 4%. El uso de gafas
o lentes de contacto correctoras en los pacientes afáquicos
les produce una magnificación de las imágenes que puede
llegar a ser del 25%-30% y del 12%, respectivamente. Debemos recordar
que, cuando la diferencia de tamaño de las imágenes
en la retina de cada ojo supera el 5%, aparece la aniseiconia.
Cuadro
1
Cuadro
2
Cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares
El
cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares
(LlO) es una parte esencial del examen preoperatorio en la cirugía
de la catarata (2). Viene determinado por los factores que se exponen
en el Cuadro 1. Se calcula mediante el empleo de fórmulas teóricas
y fórmulas empíricas. Tanto las unas como las otras
son perfectamente válidas para el cálculo del poder
dióptrico de las lentes intraoculares, sin que se hayan encontrado
diferencias estadísticas entre ambos métodos (3).
Fórmulas
teóricas. Este tipo de fórmulas derivan, en definitiva,
de la geometría óptica y emplean constantes teóricas.
Son todas ellas muy similares. En el Cuadro 2 se presentan las variables
que emplean. Todas las fórmulas existentes se basan en el siguiente
esquema y son válidas para ojos cuya longitud axial esté
comprendida entre 22 y 22,45 mm:
P:
Poder dióptrico de la lente para la emetropía
n: Índice de refracción de los medios
L: Longitud axial del globo ocular
K: Curvatura corneal
C: Profundidad de la cámara posterior postoperatoria
En las fórmulas teóricas se asume que el grosor de la
lente es 0, es decir, se desprecia. Para el cálculo de la profundidad
postoperatoria de la cámara anterior se emplea la siguiente
fórmula (4):
C: Profundidad de la cámara anterior postoperatoria
K: Radio de curvatura corneal
d': Diámetro del iris visible o de la córnea óptica
La
diferencia entre las distintas fórmulas teóricas estriba
en los factores de corrección empleados en el cálculo
de los distintos parámetros de la fórmula. En el Cuadro
3 recogemos las principales fórmulas teóricas y sus
autores (3).
Posteriormente, ha aparecido una segunda generación de fórmulas
teóricas que logran una mayor exactitud que las fórmulas
originales. Las fórmulas más destacadas son las creadas
por Binkhorst, Hoffer y Shammas. También destacaremos la fórmula
de Holladay, que supone una mejora importante respecto de las anteriores
fórmulas teóricas. Ésta es una fórmula
no lineal que introduce un nuevo concepto, denominado "factor
quirúrgico", similar al valor de la constante A de la
fórmula empírica SRK que más adelante explicaremos.
Es especialmente útil cuando el paciente ha sido sometido previamente
a cirugía refractiva (5).
Fórmulas empíricas
También
llamadas fórmulas de línea de regresión.
Se basan en el análisis retrospectivo o de regresión
de los resultados de la refracción postoperatoria obtenida
tras múltiples intervenciones quirúrgicas con implante
de lentes intraoculares. Es decir, parten de la experiencia aportada
por los oftalmólogos cirujanos en la relación existente
entre el valor preoperatorio de la longitud axial, el poder dióptrico
de la córnea, el poder dióptrico de la lente y el error
refractivo postoperatorio. Para ello se emplean estudios estadísticos
de análisis de regresión.
En las fórmulas empleadas se supone una relación lineal
de las variables
empleadas con el poder dióptrico de la lente:
P:
Poder dióptrico de la lente.
ALX: Longitud axial del globo ocular en milímetros.
A, B y C: Constantes propias de las lentes.
K: Promedio del poder dióptrico de la córnea.
Aún
se puede simplificar más esta fórmula haciendo que B
y C sean estándar en las lentes de igual diseño. Fueron
Sanders-Retzlaft-Kraff quienes simplificaron esta fórmula,
haciendo universales B y C. Actualmente se la conoce como "fórmula
SRK" (Cuadro 4). En ella, la constante A varía según
el tipo de lente que empleemos. Su valor es mayor cuanto menor sea
la distancia entre la lente y la retina. Por ejemplo, el valor de
A para una lente de cámara anterior tipo Kelman Multiflex es
115,3 y en una lente de cámara posterior tipo Jaffe JF3LRU
es 116,8.
Cuadro
3
Cuadro
4
La fórmula SRK es bastante más sencilla que cualquiera
de las fórmulas teóricas, de ahí que su uso se
haya extendido tanto. Presenta también la ventaja de obviar
la profundidad de la cámara anterior. Es una fórmula
con un valor predictivo bastante exacto para ojos con una ALX comprendida
entre los 22 y los 22,5 mm. Sin embargo, no es tan exacta en ojos
de tamaño más extremo, tendiendo a dejar hipocorregidos
los ojos cortos e hipercorregidos los ojos largos. Para solventar
este problema, se desarrolló una nueva fórmula, la SRK-ll.
No es más que una simple modificación de su predecesora.
En ella se suma o se resta a la constante A un valor que dependerá
de la longitud del ojo. Se expresa en el Cuadro 5.
Cuadro
5
La ventaja de la SRK y la SRK-ll es su simplicidad. Sin embargo, también
presentan dificultades, debidas a las variaciones individuales, a
los errores en la medidas preoperatorias, a las peculiaridades de
cada técnica quirúrgica y al hecho de ser una ecuación
lineal que se utiliza para describir el sistema óptico, que
no es lineal. De todos modos, el error a que puede inducir este hecho
en el cálculo del poder dióptrico de la lente es pequeño
cuando los ojos son de tamaño normal. Este error aumenta si
el ojo se aleja de las medidas habituales, como es el caso de los
miopes altos (6).
Se han elaborado nuevas fórmulas polinómicas que realizan
un análisis de regresión no lineal, con lo que se obtiene
un mejor ajuste de los datos y, por lo tanto, un cálculo más
exacto del poder dióptrico de la lente intraocular.
La fórmula SRK-T es de tipo empírico-teórico
no lineal. Presenta las ventajas de las fórmulas teóricas
y de los análisis empíricos. Está basada en la
profundidad postoperatoria de la cámara anterior, el grosor
de la retina y el índice de refracción corneal. Como
la fórmula Holladay, es útil en los casos en los que
se ha practicado cirugía refractiva (4).
Así pues, podemos concluir que, en los ojos cuya longitud axial
está dentro de la media, las fórmulas de segunda generación,
tanto teóricas como empíricas, son aptas y aplicables.
En los extremos (ALX>28) las modificaciones de las fórmulas
teóricas, como la SRK-T o la de Holladay, son más exactas.
Factores que determinan el poder dióptrico de las lentes intraoculares
Hemos
hecho hasta ahora una descripción básica de una serie
de fórmulas matemáticas que se conjugan con una serie
de medidas o parámetros clínicos para poder predecir
el poder dióptrico de la lente adecuada para cada individuo.
A continuación exponemos estos parámetros clínicos,
de cuya exacta medición dependerá la correcta elección
del poder dióptrico de la lente introcular.
Longitud
axial. Es uno de los factores más importantes en la determinación
del poder dióptrico de las lentes intraoculares (8). Para su
medición se emplea la ultrasonografía o ecografía
en modo A. Siempre y cuando la técnica sea la adecuada, su
cálculo es muy exacto. Una medición incorrecta puede
conllevar importantes errores en la refracción postoperatoria.
Por ejemplo, un error de 1 mm en el cálculo de Ia ALX determina
un error refractivo de 2,5-3,5 dioptrías.
La técnica ecográfica consiste básicamente en
la emisión de una serie de ondas ultrasónicas, que después
son recogidas. Si éstas, en su recorrido, chocan con alguna
interfase de medios (de distinta densidad), en parte se reflejan y
en parte se refractan. La densidad de esta interfase vendrá
determinada por la relación reflexión-refracción.
Cuanto más perpendicular sea la incisión de la onda
sobre la superficie de interfase, más se aproximará
la amplitud de la onda reflejada y refractada a la onda incidente.
De ahí la importancia de alinear la sonda emisora del ecógrafo
con el eje visual. Si esta exploración se realiza correctamente,
el ecógrafo recoge un trazado compuesto básicamente
por cuatro ondas sobresalientes que corresponden a cuatro interfases
o superficies distintas. Las ondas son de grosor diferente, pero su
amplitud (altura) debe ser la misma. Este hecho nos indicará
que la sonda ha sido colocada perpendicularmente al globo ocular y
alineada con el eje visual.
Las cuatro interfases que recoge el ecógrafo son: córnea,
cápsula anterior, cápsula posterior y retina.
La transmisión de las ondas ultrasonográficas depende
de la densidad de los materiales o superficies que atraviesa. Por
lo tanto, a mayor densidad, mayor velocidad de transmisión.
La velocidad de transmisión de las ondas en los diferentes
medios oculares se puede observar en el Cuadro 6. Puesto que conocemos
la velocidad de transmisión de los diferentes medios oculares,
podemos calcular la longitud axial del ojo o ALX gracias a la conocida
fórmula física de:
Distancia=
Velocidad x Tiempo
En
general, la mayoría de los ecógrafos utilizan una velocidad
media en ojos fáquicos de 1,550 m/s y 1,532 m/s en afáquicos.
La velocidad varía en función de la densidad de la catarata
y, en los pseudofáquicos, de la composición de la lente.
La velocidad es más lenta en las lentes de silicona que en
las de PMMA, lo que incrementaría en 1,045 mm la ALX en las
primeras.
Básicamente, son dos las técnicas ecográficas
más utilizadas: la técnica de aplanación y la
de inmersión.
La técnica de aplanación es la más empleada,
por ser rápida y fácil. Para su práctica se precisa
el contacto directo entre la sonda y la superficie corneal. Previamente
se deben instilar unas gotas de anestesia tópica en el ojo
del paciente. Debemos tener en cuenta el posible error de indentar
en exceso, lo que provocaría un aplanamiento del globo ocular
y que, por lo tanto, la longitud axial medida fuese menor a la real.
La técnica de inmersión es menos utilizada, por ser
más lenta y complicada, pero es más exacta, ya que no
hay contacto directo entre la sonda y la córnea. Requiere el
empleo de vidrios de contacto en diábolo que se apoyan en la
esclera y que se llenan con suero fisiológico.
Para que la medida de la ALX sea fiable, deben cumplirse las siguientes
premisas:
- El haz de ultrasonidos debe alinearse con el eje visual. Para ello,
la sonda debe colocarse completamente perpendicular a la córnea,
lo que requiere una óptima colaboración del paciente.
El paciente debe mirar un punto fijo para así poder hacer incidir
los ecos en la mácula. Se recomienda hacer varias lecturas
de cada ojo.
- La sonda no tiene que deformar el ojo. Ello acortaría la
longitud axial medida con respecto a la real.
- El haz de ultrasonidos debe ser fino y el transductor de alta frecuencia.
De esta manera, los errores serán menores. Los instrumentos
deben ser calibrados con cierta frecuencia.
- Extremar al máximo las precauciones en los grandes errores
refractivos. En estos ojos, Shaminas propone modificaciones en el
cálculo de la longitud axial, introduciendo un factor de corrección
en las fórmulas teóricas, ya que la ALX se incrementa
en 0,1 mm por cada milímetro que el ojo es más largo
de 23 y viceversa. El factor de corrección propuesto es el
siguiente:
L=L-(0,1
(L-23))
Se
debe repetir la medición en los siguientes casos:
-
Si la longitud axial es menor de 22 mm o mayor de 25 mm. Es decir,
en los ojos demasiado cortos o largos.
- Si aparecen diferencias entre ambos ojos superiores a 0,3 mm. De
confirmarse, se debe investigar en la historia clínica del
paciente la posible existencia de una anisometropía.
- Si la longitud axial no se corresponde con la refracción.
- Si el paciente ha colaborado mal.
Cuadro
6
Queratometría.
Es la medición de la curvatura corneal. Este es el segundo
factor que más influye, después de la ALX, en el cálculo
del poder dióptrico de la lente. La curvatura corneal se mide
mediante el queratómetro. Se calcula la curvatura corneal anterior
central en sus dos meridianos, K1 y K2. Un error de 0,1 mm en el cálculo
del radio corneal conllevaría un trastorno en la refracción
postoperatoria de 0,5 Dp.
Las principales causas de error en la queratometría son:
- Realizar previamente la ecografía por aplanación,
lo que podría modificar la curvatura corneal. En cambio, algunos
estudios afirman que tomar la presión intraocular previamente
no modifica los valores de la queratometría (9).
- Mala calibración del queratómetro.
- Cambios en la curvatura corneal secundarios a la intervención
quirúrgica en sí. Existen numerosos estudios acerca
de este hecho que demuestran que los cambios en la curvatura corneal
pre y postoperatoria son pequeños.
- Errores cometidos por la escala de conversión de los queratómetros.
A partir de la medida del radio de curvatura anterior, transforman
este valor en dioptrías, mediante un índice de refracción
que varía según el modelo de queratómetro.
- El uso de lentes de contacto duras, incluso dos semanas después
de haberlas dejado de emplear. Este hecho puede hacer que el paciente
presente un incremento de hasta 0,79 mm en la medida de la curvatura
corneal que se traducirá en una disminución de 0,98
dioptrías en el cálculo del poder dióptrico de
la lente intraocular.
Profundidad de la cámara anterior. Es un parámetro
utilizado en muchas de las fórmulas teóricas antes descritas.
Depende de la longitud axial ocular y de la posición postoperatoria
de la lente -esto último es fundamental-. Un error de 0,1 mm
en el cálculo de la profundidad de la cámara anterior
conllevaría una alteración en la refracción postoperatoria
de aproximadamente 0,1 Dp.
Existen múltiples estudios sobre la profundidad de la cámara
anterior pre y posquirúrgica. En realidad, tras un análisis
de estos trabajos, lo que se observa es que precisamente la profundidad
de la cámara anterior es el factor de menor importancia para
el cálculo de la lente intraocular (10).
Constante A. Es la distancia entre la superficie anterior de
la lente intraocular y la superficie posterior de la córnea.
Viene ya calculada para cada lente. La constante tendrá un
valor diferente según la ubicación final de la lente.
El cirujano puede modificar esta constante en las fórmulas,
ya que, en función de la técnica quirúrgica que
utilice, modificará la profundidad de la cámara anterior.
Es importante personalizar esta constante para cada paciente con la
finalidad de conseguirla máxima emetropización (11).
Consideraciones generales sobre las lentes intraoculares
Es
importante hacer una breve descripción de las características
y propiedades de las lentes intraoculares, puesto que la calidad de
ha visión no sólo va a depender del poder dióptrico
de la lente, sino también de otros factores, como su diseño,
la localización, la forma, las características del material,
etc.
Localización.
La localización idónea es la de cámara posterior,
ya que la magnificación que dan es mínima y nunca superior
a un 3%. Deben ubicarse en eh saco capsular o, en su defecto, a nivel
del sulcus.
Existen también lentes que se implantan en la cámara
anterior y se fijan en el ángulo camerular, pero actualmente
han caído en desuso.
Diseño
y forma. El diseño de la lente tiene como finalidad minimizar
al máximo las aberraciones ópticas. El diseño
depende de la constante A, anteriormente citada, el valor de la cual
ya viene facilitado por el fabricante de la lente.
Actualmente hay disponibles diversos modelos de lentes intraoculares.
Podemos distinguir por su forma las lentes plano-convexas, las convexo-planas,
las biconvexas o las lentes en menisco.
Las lentes plano-convexas son aquellas que presentan la superficie
anterior plana y la posterior convexa. De esta manera, el poder dióptrico
se concentra en la superficie posterior. Presentan la ventaja de disminuir
la aberración esférica natural del ojo. Debe prestarse
especial atención a implantarlas correctamente, ya que, de
hacerlo al revés, se pueden perder 0,75 Dp en la refracción
final. Se aconseja su uso en los diabéticos en los que se prevé
que deban ser intervenidos de cirugía vitreorretiniana.
Las lentes convexo-planas concentran su poder dióptrico en
la cara anterior, que es convexa, mientras que la posterior es plana.
Se dice que son las que ofrecen mejor calidad de imagen.
Las lentes biconvexas presentan curvatura en sus dos superficies.
La curvatura posterior es mayor que la anterior, con una relación
3/1, remedando a la lente natural que es el cristalino. En estas lentes,
el plano principal está más cerca de la retina y, por
ello, el poder dióptrico real de la lente es menor. Por su
diseño permiten que la profundidad de la cámara anterior
sea mayor.
Las lentes en menisco están especialmente indicadas en pacientes
que han sido sometidos a cirugía del vítreo y presentan
gas o aceite de silicona.
Consideraciones en el implante de la lente intraocular
La
mayoría de los errores de la refracción postoperatorios
atribuibles a la lente intraocular se deben a alguno de los siguientes
factores:
-
Inclinación de la lente. Puede modificar su poder dióptrico
y provocar aberraciones de tipo astigmático o esférico.
Por ejemplo, una inclinación de 20º en una lente de 20
Dp conlleva una alteración astigmática de 2 Dp.
- Malposición de la lente. Las malposiciones en el plano coronal
determinan alteraciones de tipo prismático, mientras que en
el plano axial producen errores de tipo esférico. El adelanto
de la lente con respecto a su localización ideal miopiza, es
decir, aumenta el poder dióptrico de la lente.
- Borde de la lente. Si coincide con el nivel de la apertura pupilar,
genera problemas de deslumbramiento e incluso diplopía.
Objetivos clínicos
Es
aconsejable que el cirujano se marque previamente una serie de objetivos
a conseguir cuando se plantea colocar una lente intraocular. Estos,
lógicamente, van a depender de la refracción previa
de cada ojo, de la función visual del ojo intervenido y de
la edad y del estilo de vida del paciente.
Pacientes
emétropes. El objetivo, lógicamente, es conseguir
la emetropía. Algunos cirujanos prefieren tender a miopizarlo
un poco, pero no más de una dioptría. De esta manera
se intenta compensar el posible error en el cálculo de la lente
y, de alguna forma, enmascarar también la disminución
de la capacidad de acomodación de la LIO.
Las situaciones en las que se puede tender a la emetropización
del ojo operado son:
- Hiperopia de 1,5 a 2,5 Dp en el ojo contralateral.
- Si el ojo contralateral está también pendiente de
ser intervenido de catarata.
- Cuando no hay visión binocular.
Pacientes con ametropía. En estos casos, el objetivo
del oftalmólogo es conseguir minimizar al máximo la
aniseiconia. Esta alteración del tamaño de las imágenes
en la retina depende de la diferencia entre la refracción de
ambos ojos y de la distancia entre el sistema córnea-lente
y la retina. Se debe intentar que la diferencia de refracción
entre ambos ojos no supere las 3 dioptrías.
La tolerancia normal de la aniseiconia es de 5-8%, si bien hay pacientes
que, con el paso del tiempo, la toleran porque se acostumbran a ella.
Cuando el ojo pseudofáquico presenta ametropía, debe
calcularse la magnificación que la corrección con gafas
puede producirle. La lente intraocular debería elegirse teniendo
en cuenta que la magnificación no supere el 3-4%, ya que cuanto
menor sea ésta, mayor será la agudeza visual. El grado
de magnificación puede calcularse mediante la siguiente fórmula:
Magnificación = 1/1/1 - Pd
P: Poder de la lente.
d: Distancia desde la lente a la pupila.
Otro
de los problemas que pueden presentarse cuando la diferencia en la
refracción entre ambos ojos es superior a 3 dioptrías
es la aparición de una foria vertical que, a veces, puede llegar
a provocar una diplopía vertical.
Se debe tener extremo cuidado en la selección de la LlO cuando
se decide dejar en el paciente una ametropía postoperatoria.
Exponemos a continuación un cambio sugerido en la fórmula
SRK-ll para plantear una ametropía postoperatoria:
Poder
de la LlO= P-(Rxr)
P:
Poder de la LlO emétrope.
R: 1,25 si poder emétrope. 14.
R: 1,0 si poder emétrope, 14.
r: Refracción postoperatoria decidida.
Maculopatía.
En estos casos, el implante de lente intraocular se considera la mejor
alternativa para la corrección de la afaquia. Suele tratarse
de pacientes mayores que toleran mal las gafas y aún peor las
lentes de contacto. En estos pacientes el empleo de gafas correctoras
puede ocasionar escotomas en anillo por el efecto de magnificación.
Afaquia
en niños. Es un tema bastante controvertido y en el que
los diversos especialistas muestran opiniones y actitudes variadas.
Los niños presentan en el nacimiento un poder dióptrico
en el cristalino de unas 34 dioptrías que, con el crecimiento,
se va modificando hasta llegar a 18,8 dioptrías, que es el
poder del cristalino adulto. Estos cambios refractivos tan rápidos
en el ojo del niño a lo largo de su crecimiento condicionan
la elección de las diferentes alternativas de corrección
de la afaquia.
El momento de la cirugía varía en función del
tamaño y de la densidad de la catarata. En los casos de catarata
unilateral congénita, dado el alto riesgo de ambliopía
por supresión, se recomienda la intervención antes de
la octava semana de vida. El problema fundamental radica en la rehabilitación
visual del ojo intervenido. Para ello, disponemos de diferentes alternativas:
gafas correctoras, lentes de contacto, implante de lente intraocular
y epiqueratofaquia.
El empleo de gafas correctoras es poco aconsejable, ya que producen
alteraciones en la periferia del campo visual y deformidades. El centrado
de las gafas es además muy difícil, dado su peso. Si
la afaquia es monocular, esta solución se considera inadecuada.
El uso de lentes de contacto es la opción más extendida,
pero no está exenta de problemas, como la mala tolerancia o
la aparición de trastornos corneales.
Ya que, en la época de crecimiento, el ojo se ve sometido a
rápidos cambios refractivos, el implante de lente intraocular
se realizaba hasta hace unos años de forma secundaria. Desde
el año 1978, en EEUU se está realizando en niños
con afaquia monocular el implante primario de lentes intraoculares.
En estos casos se coloca una LIO cuyo poder dióptrico será
similar al que necesitará ese paciente en la vida adulta, es
decir, rondando las 21 dioptrías. En la infancia se usarán
complementariamente lentes de contacto, gafas o se recurrirá
a la cirugía refractiva para corregir la ametropía.
Uno de los inconvenientes que presenta esta solución es que
la lente intraocular produce en los niños una intensa respuesta
inflamatoria (15).
La epiqueratofaquia es otra de las opciones empleadas en la catarata
congénita. Es una técnica de cirugía refractiva
extraocular, reversible, ya que no se daña la córnea
del receptor, y que puede repetirse en el mismo paciente tantas veces
como sea necesario. Se indica en los ojos afáquicos o también,
de forma complementaria, en los pseudofáquicos. Su período
de recuperación visual es difícil y prolongado, lo que
supone una desventaja. Existe también la posibilidad de que
el injerto sea rechazado por el receptor.
Conclusión
El
implante de lentes intraoculares en la cirugía de la catarata
supuso un importantísimo avance en la corrección refractiva
de la afaquia. Permite una mejor recuperación visual y conlleva
una menor magnificación y distorsión de las imágenes
que las gafas correctoras o las lentes de contacto. De esta manera
se consigue una visión más fisiológica.
Todas estas premisas son ciertas si la elección de la lente
ha sido acertada, de ahí la importancia del correcto cálculo
preoperatorio del poder dióptrico de la lente intraocular.
Para ello se debe emplear alguna de las diversas fórmulas disponibles,
que cada vez son más precisas. No debemos olvidar la necesidad
de ser rigurosos y cuidadosos en la medición de los distintos
parámetros que intervienen en dichas fórmulas, ya que,
como hemos podido comprobar, pequeños errores de medida pueden
determinar alteraciones importantes en la refracción postoperatoria
del paciente.
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