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Introducción
El
empleo de implantes sintéticos intracorneales para la corrección
de problemas refractivos fue concebido inicialmente, en 1949, por
Barraquer (18,46), quien en 1966 resumía los resultados relativamente
desilusionantes de lo que él denominó queratofaquia
aloplástica. Desde aquel entonces, se han diseñado numerosos
métodos, técnicas y materiales para adaptar la implantación
de diversos sistemas intraestromales para corregir la miopía,
la hipermetropía, el astigmatismo y la presbiopía. Entre
los más prometedores como alternativa quirúrgica para
la corrección de la miopía, se hallan el Anillo lntracorneal
Estromal (ICR®, KeraVision® Ring) y los Segmentos de Anillo
lntracorneales Estromales (ICRS®, KeraVision® Ring).
El principio del Anillo lntraestromal Corneal de 360º fue concebido
en 1978 por el optometrista americano Reynolds. En 1984 y 1985 tuvieron
lugar los primeros experimentos en ojos de animales, a partir de 1988,
los primeros ensayos preclínicos regulados por la Food and
Drug Administration (FDA) y, desde 1991,los primeros ensayos clínicos
controlados en 13 ojos amauróticos en Brasil y EEUU (19-22).
También en 1991, Nosé y Belfort implantaban por primera
vez el lCR 360º®en 10 ojos miopes videntes (23), de los cuales
se han realizado controles de seguimiento desde entonces.
Los ensayos clínicos en "Fase II" se iniciaron en
EEUU en 1993 y demostraron que los resultados refractivos obtenidos
in vitro y con animales eran predecibIes y que las alteraciones obtenidas
de la curvatura corneal permanecían estables. Asimismo se hallaron
problemas de regeneración tisular a nivel de la incisión
corneal, si bien pudieron ser resueltos tras investigaciones posteriores
(24).
En 1993 se iniciaron estudios en Brasil sobre el ICR® en ojos
astigmáticos.
En 1995 se inició en EEUU el estudio en "Fase II"
para evaluar los Segmentos de Anillo lntraestromales (ICRS®) en
ojos miopes y comenzó el estudio multicéntrico europeo
(Estudio "Mecca") en Francia, al que se unieron en 1996
Austria, Inglaterra y Alemania.
En 1996, KeraVision obtuvo la aprobación de la FDA para proceder
a la "Fase III" de evaluación clínica precomercial
del ICRS® para el tratamiento de la miopía en los EEUU.
A finales de 1996 suman 500 los ojos implantados con un producto ICR®
incluidos en estudios clínicos.
En abril de 1997 se inició la comercialización del ICRS®
en Alemania, Francia y Austria tras obtener el símbolo de garantía
de la Comunidad Económica Europea.
Métodos
Principio
de acción.
El anillo KeraVision®, en su versión original de 360º,
está fabricado en polimetilmetacrilato rígido (PMMA).
Se trata de un anillo con una zona radial de discontinuidad que permite
la implantación a través de una pequeña incisión
radial en la periferia corneal. Los diámetros externo e interno
son 8,1 mm y 6,8 mm, respectivamente. Para facilitar el proceso de
implantación y evitar algunos problemas de reparación
tisular en la zona de la incisión radial, se rediseñó
el sistema, dando lugar a dos segmentos de anillo que obtienen un
posicionamiento final distante de la zona de la incisión, con
lo que se evita cualquier interferencia en el cierre de la incisión.
De este modo, el sistema de Segmentos de Anillo lntracorneales (ICRS®)
lo componen dos pequeños hemiciclos o segmentos de anillo de
PMMA con una longitud de arco de 150º. El diámetro exterior
es de 8,1 mm y el interior de 6,7 mm. La sección es hexagonal
(Figura 1).
Figura
1
El
mecanismo de acción está basado en que la córnea
tiene una estructura lamelar en el estrato estromal, hecho que permite
una disección circular paralela a la superficie y, desde el
punto de vista de la técnica, relativamente fácil de
practicar. En un túnel así labrado es posible introducir
un anillo (ICR-360º®, diseño inicial) o bien dos segmentos
de anillo (ICRS®, diseño actual) sin perforar la córnea.
El volumen así añadido al estroma corneal desplaza las
laminillas de colágeno en el área periférica
en que se implanta, lo que produce una disminución de la longitud
de arco del área central de la córnea, es decir, un
aplanamiento de la curvatura corneal central, con la consiguiente
alteración de la refracción y corrección de la
miopía (Figura 2).
Figura
2
El
anillo KeraVision® está actualmente disponible en cinco
grosores: 0,25 mm, 0,30 mm, 0,35 mm, 0,40 mm, 0,45 mm. El efecto de
aplanación de la córnea central está en relación
proporcional con el grosor del anillo KeraVision®, tal como se
indica en la Tabla 1.
En su diseño inicial, el lCR estaba compuesto por un anillo
rígido de PMMA, con una pequeña zona radial de discontinuidad
(a fin de posibilitar la implantación) y dos pequeños
orificios adyacentes a dicha zona de discontinuidad para permitir
la fijación mediante sutura. El anillo (así como los
modelos sucesivos) tiene una sección hexagonal y está
configurado como parte de una estructura cónica que corresponde
a la pendiente de una curvatura corneal de 3,5 mm aproximadamente.
La implantación de este modelo inicial podía practicarse
a través de una incisión corneal radial o paralela al
limbo, si bien esta última técnica de implantación
proporcionaba un efecto refractivo significativamente menor. Sin embargo,
se mantenía la relación casi lineal entre el grosor
del implante y el efecto refractivo. Debido a que, en algunos casos,
se observaron trastornos de reparación tisular en la zona subyacente
a la incisión, se desarrolló la técnica simplificada
con segmentos de anillo (ICRS®) que podían ser implantados
respetando una cierta distancia entre los extremos de los segmentos
y el lugar de la incisión. Esta variación en el diseño
y la técnica de implantación resolvió prácticamente
el problema con la regeneración a nivel incisional.
Técnica quirúrgica
El
preoperatorio incluye, además de la desinfección local
del campo operatorio con povidona yodada al 2,5%, la paquimetría
corneal central y periférica y el cálculo de los valores
medios, a partir de los cuales se debe ajustar individualmente la
profundidad de la incisión al valor equivalente al 68% del
espesor corneal medido en la zona destinada a la incisión.
Igualmente importante resulta el examen minucioso de los elementos
disectores, para excluir cualquier tipo de defecto o deformación
que pudiera conllevar una desviación en el ángulo de
disección y una consiguiente perforación corneal.
La técnica quirúrgica comprende los siguientes pasos:
1. Marcado del centro geométrico de la córnea. Se emplea
para ello un anillo de 11 mm de diámetro con una marca central
y se crea una pequeña depresión con un gancho de Sinskey.
Se realiza sin miosis previa.
2. Marcado de la zona de incisión y la de posicionamiento de
los segmentos de anillo mediante un marcador especial que se centra
con referencia al centro geométrico corneal.
3. Incisión radial de 1,8-2,0 mm a las XII horas. Se efectúa
con un cuchillete de diamante con 15º de angulación y
calibrado a una profundidad equivalente al 68% del valor medio de
la paquimetría corneal en el punto de la incisión.
4. Disección de dos fondos de saco estromales a izquierda y
derecha del fondo de la incisión creada. Se utiliza un separador
corneal y/o un gancho de Sinskey. Los fondos de saco constituyen el
principio de los túneles corneales que posteriormente alojan
los ICRS® y es importante que queden en la profundidad intencionada
para evitar una posterior disección demasiado superficial.
5. Posicionamiento del anillo de succión y guía de disección.
El anillo de succión centrado con respecto a la marca central
inicial fija el globo ocular y sirve de guía para la posterior
disección de los túneles o canales de implantación.
lnicialmente se aplica creando una presión de vacío
de 400-500 mBar, para posteriormente aumentar hasta los 600-667 mBar,
si el posicionamiento y el centrado son correctos.
6. Disección de los túneles de implantación.
Sobre la guía que incorpora el anillo de succión se
monta el primer cilindro de disección con la hoja disectora
semicircular en el sentido de las agujas del reloj. Con una espátula,
previamente introducida en el fondo de saco estromal creado a partir
de la incisión, se guía la hoja de disección,
de modo que ésta se introduzca por debajo de la primera en
el fondo de saco a la profundidad adecuada. La espátula se
extrae y el cilindro de disección se gira lentamente en el
sentido de las agujas del reloj hasta completar así la disección
de un túnel semicircular de unos 190-200º de longitud
de arco que se extiende hasta las VI horas. El cilindro se gira entonces
en sentido contrario, se extrae la hoja disectora del túnel
labrado y se desmonta el cilindro, para repetir la misma operación
en sentido inverso con el cilindro de disección con hoja semicircular
en sentido contrario a las agujas del reloj. El tiempo total de aplicación
del anillo de succión no debería sobrepasar los cinco
minutos. Cabe remarcar que los elementos disectores son romos, es
decir, que la disección de los túneles de implantación
se basa en la separación no cortante de las fibrillas del estroma
corneal.
6. Implantación de los segmentos de anillo intracorneales (ICRS®).Tras
retirar el anillo de succión, se irriga abundantemente la zona
de la incisión para evitar implantar células del epitelio
corneal en el túnel recién labrado. La inserción
de los ICRS® en los túneles corneales se lleva a cabo con
ayuda de una pinza especialmente diseñada y el posicionamiento
final hasta el límite anteriormente marcado, con un gancho
de Sinskey. Debe tenerse en cuenta evitar meticulosamente el contacto
de los implantes con la superficie del ojo o con las pestañas.
7. Sutura de la incisión. Se practican 1-3 suturas simples
con nailon 11-0, de modo que los bordes de la incisión queden
adaptados sin tensión y los nudos enterrados en el estroma.
8. Vendaje oclusivo con pomada antibiótica y esteroidal. Se
mantiene hasta el cierre completo del defecto epitelial en el área
incisional. En lastres primeras semanas del postoperatorio se recomienda
medicación local con gotas de antibiótico y esteroides
en dosis decrecientes. Las suturas se retiran generalmente a las cuatro
semanas. En caso de suturas laxas o de astigmatismo inducido se pueden
retirar antes.
Anestesia.
De entre todas las variaciones de anestesia aplicables en oftalmocirugía,
suele recomendarse la anestesia tópica con HCL de lidocaína
al 4% o bien HCL de tetracaína al 0,5% en combinación
con sedación intravenosa de corta duración, complementada
con la comunicación verbal con el paciente. Esta técnica
exige la cooperación por parte del paciente y una cierta experiencia
del cirujano, pero es perfectamente factible si se cuenta con un anestesista
que controle la sedoanalgesia y si se toma la precaución de
informar al paciente acerca de los fenómenos visuales y las
sensaciones que le esperan durante la intervención. Entre estas
últimas cabe destacar la sensación importante de presión
durante la fase de fijación del globo ocular mediante el anillo
de succión, sensación que frecuentemente va acompañada
de un periodo de amaurosis o "black-out" producida por la
elevación de la presión intraocular y que puede inquetar
alarmantemente al paciente no informado.
La anestesia peri o retrobulbar es, naturalmente, practicable, pero
presenta el riesgo de producir una quemosis conjuntival que podría
resultaren una fijación insuficiente del globo ocular y un
aplazamiento de la intervención.
En caso de condiciones anatómicas especiales (hendidura palpebral
estrecha, enoftalmo relativo, etc.) o de tratarse de los primeros
casos, sería recomendable la anestesia general.
Complicaciones
potenciales en relación con la técnica de implantación
1. Disección lamelar anormal. Ocasionalmente,
la disección de los túneles de implantación de
los ICRS® puede quedar en un plano excesivamente superficial o
excesivamente profundo, con el riesgo potencial de trastornos en el
trofismo del tejido corneal adyacente al segmento de anillo implantado,
o bien de perforación de la superficie anterior o posterior
corneal durante la implantación. Las causas de una disección
lamelar anormal suelen ser los errores de cálculo paquimétrico,
una incisión radial de profundidad inadecuada y la creación
de los fondos de saco estromales en un plano demasiado superficial
o demasiado profundo a partir del fondo o suelo de la incisión
radial. Asimismo, un defecto en una cuchilla disectora (por ejemplo,
producido durante la esterilización del material) puede dar
lugar a una disección anormal ya una posible perforación.
2. Implantación de los lCRS® en planos estromales
significativamente distintos. Puede dar lugar a una alteración
del efecto refractivo deseado y a un astigmatismo posiblemente irregular,
sobre todo en el caso de darse una superposición de los segmentos
de anillo.
3. Túneles de implantación gravemente descentrados.
Esto puede ocasionar astigmatismo, o bien la aparición de halos
o reflejos causados por uno de los segmentos de anillo implantado
demasiado próximo a la pupila.
4. Ruptura de un ICRS®.
5. Avance incompleto de un ICRS® en el túnel de implantación.
En caso de quedar un segmento de anillo posicionado en la proximidad
inmediata de la incisión radial, puede conllevar trastornos
de reparación tisular de la incisión radial.
Resultados
Complicaciones
potenciales relacionadas con la acción del anillo de fijación.
1. Relacionadas con la elevada presión de vacío.
La presión de vacío que el anillo de fijación
ejerce sobre el globo ocular provoca una elevación de la presión
intraocular del orden de 80 mmHg, fenómeno que puede dar lugar
a complicaciones como las siguientes:
- Hemorragia perilimbal, quemosis conjuntival e hiposfagma, complicaciones
que también pueden surgir como consecuencia de la inyección
de anestésico.
- Aparición de dolor intraoperatorio, similar al descrito en
glaucomas agudos de ángulo estrecho.
- Daños en la retina (oclusión vascular, fenómenos
regmatógenos).
- Amaurosis fugaz.
2. Relacionadas con una presión de vacío insuficiente:
- Fijación insuficiente del globo ocular.
- Disección anormal de los túneles de implantación.
Ventajas del sistema ICRS®
La implantación de los ICRS® como alternativa quirúrgica
para la corrección de la miopía ligera presenta ventajas
de índole teórica y práctica clínica en
comparación con técnicas refractivas como la RK (queratotomía
radial), la PRK (fotoqueratectomía refractiva) y el LASIK (láser
in situ queratomileusis). Entre ellas cabe destacar:
1. Preservación quirúrgica del centro corneal
o eje óptico. Tanto la totalidad del procedimiento
quirúrgico, a excepción del marcado del centro geométrico
de la córnea, como el principio de acción del sistema
excluyen absolutamente el tratamiento directo del eje óptico
corneal. Ello permite excluir el riesgo de aparición de opacificaciones
corneales ("haze") y de efectos visuales colaterales (41),
como en casos tratados con PRK (47), y que en determinadas circunstancias
pueden limitar la agudeza visual de manera notable. Asimismo, el sistema
de ICRS® permite reducir notablemente el riesgo de generar el
astigmatismo elevado e irregular que se ha observado en algunos casos
tras RK.
2. Conservación de la asfericidad positiva de la córnea.
La asfericidad positiva de la córnea (es decir, la disminución
de la curvatura desde el centro hacia la periferia) permanece conservada
tras la implantación de los ICRS®, hecho que permite que
la aberración esférica, la sensibilidad al contraste
y al deslumbramiento permanezcan prácticamente inalterados
y reduce la probabilidad de aparición de halos con posterioridad
a la intervención (20,27,31).
3. Independencia práctica de fenómenos de reparación
tisular. Técnicas como la RK, la PRK y el LASIK activan
mecanismos locales de reparación tisular como consecuencia
de la creación de incisiones radiales o de la fotoablación
del tejido corneal. Dichos mecanismos de reparación tisular,
de los cuales depende en parte el resultado final del efecto refractivo
alcanzado, están sujetos a variaciones individuales (son los
"low responders" y "aggressive healers" de la
literatura angloamericana) que tienen influencia en la prediotibilidad
y la estabilidad del efecto deseado. El sistema de ICRS® induce
un efecto refractivo independiente de dichos fenómenos de reparación
tisular, a excepción de la cicatrización de la incisión
radial periférica situada a las XII horas. Ello deriva en una
buena prediotibilidad y una rápida estabilización del
efecto refractivo.
4. Explantación y reversibilidad. La implantación
de un material biológicamente inerte como el PMMA en el estroma
corneal no produce ningún tipo de unión permanente entre
ambos. Por esta razón, la explantación de los ICRS®
es practicable sin dificultades quirúrgicas importantes y con
un riesgo mínimo (42). La experiencia con los relativamente
pocos casos de explantaciones sugiere que la reversibilidad del efecto
refractivo es prácticamente total, ya que la refracción
y la agudeza visual regresaron en dichos casos de explantación
a los valores preoperatorios y permanecieron estables (43).
5. Ajustabiidad. Dada la viabilidad de una explantación,
cabe la posibilidad, en casos de corrección insuficiente o
excesiva, de sustituir los ICRS® por otros de grosor más
adecuado, permitiendo así un ajuste del efecto refractivo,
dentro de ciertos límites. Sin embargo, se carece hasta la
fecha de un número de casos suficiente como para elaborar resultados
estadísticos sólidos (KeraVision® Surgeon Training
Manual).
Desventajas
del sistema ICRS®
Las desventajas fundamentales que actualmente presenta este sistema
pueden resumirse en tres puntos:
1. El intervalo de corrección es aún reducido.
2. Sólo disponemos de poco más de seis años de
experiencia crítica.
3. Hay que respetar unos criterios de indicación estrictos.
Conclusión
El
sistema de segmentos de anillo intracorneales estromales es un método
moderno de corrección quirúrgica de la miopía
ligera. Sus características más destacadas son la mínima
invasibilidad, la preservación del centro corneal, el bajo
riesgo de efectos visuales colaterales y la reversibilidad tras la
explantación.
Bibliografía
1.
Bartisch G. Ophthalmodouleia das ist Augendienst, 1583.
2. Bates WH. A suggestion of an operation to correct astigmatism.
Arch Ophthalmol 1894;2-3:9-12.
3. Lans U. Experimentelle Untersuchungen über Entstehung von
Astigmatismus durch nicht perforierende Corneawunden. Albrecht y Graefes
Arch Ophthalmol 1898;45:117-52.
4. Sato T, Akiyama K, Schibata H. A new surgical aproach to myopia.
Am J Ophthalmol 1953;36:823-9.
5. Akiyama K. The surgical treatment for myopia. III. Report. Anterior
and posterior incision.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1955;59:797-835.
6.Yamaguchi T, Kanai A, Tanaka M, lshii R, Nakajima A. Bullous keratopathy
after anterior-posterior radial keratotomy for myopia and myopic astigmatism.
Am J Ophthalmol 1982;93:600-6.
7. Fyodorov SN, Durnev VV. Operation of dosaged dissection of corneal
circular ligament in cases of myopia of mild degree.
Ann Ophthal 1979;11:1885-90.
8. Bores L. American experience with myopia procedure of Fyodorov.
En: Schachar RA, Levy NS, Schachar L (eds). Keratorefraction. Denison/TX,
LAL, 1980:175-82.
9. Neumann AC, Osher RH, Fenzel RE. Radial keratotomy: a comprehensive
evaluation. Doc Ophthalmol 1984;56:275-301.
10. Waring GO, Lynn MJ, McDonnel PJ, PERK Study Group: Results of
the prospective evaIuation of radial keratotomy (PERK) study ten years
after sugery. Arch Ophthalmol 1994;112:1298-308.
11. Haimovitch I. With an eye on business. SRS In Focus 1995;3(1):4-5.
12. Marshal J, Trokel S, Rothery S, Rueger RR. Photoablative reprofiling
of cornea using an excimer laser: photorefractive keratectomy. Lasers
Ophthalmol 1986;1:21-48.
13. Sciler T, Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with
the excimer laser. Ophthalmology 1991;98:1156-63.
14. Dausch D, Klein R, Schröder E, Dausch B. Excimer laser photorefractive
keratectomy with tapered transition zone for high myopia. A preliminary
report of six cases. J Cataract Refract Surg 1993;19:590-4.
15. Seiler T, Holschbach A, Derse M, Jean B, Genth U. Complications
of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology
1994;101:153-60.
16. McCarty CA, Alfred GF, Couper T, Taylor HR, Melbourne Excimer
Laser Group. Effect of variations in surgical technic and patient
management on outcome of photorefractive keratectomy. J Refract Surg
1997;13:55-9.
17. Zeitz J. Betriebskosten und Rentabilität. En: Zeitz J, ed.
Praxisbuch der refraktiven Laser chirurgie. Zülpich Biermann,
1995;77-84.
18. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneai
inclusions. nt Ophthalmol Clin 1966;6:53-78.
19. Fleming JF, Reynolds AE, Klitner L, Burris TE, Abbot RU, Schanzlin
DJ. The intrastromal corneal ring: two cases in rabbits. J Refract
Surg 1987;3:227-32.
20. Burris TE, Baker PC, Ayer CT, Loomas BE, Mathis MU, Silvestrini
lA. Flattening of the central corneal curvature with intrastromal
come-al rings of increasing thickness: an eye-bank eye study. J Cataract
Refract Surg 1993;19:182-7.
21. Nosé W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R Jr. lntrastromal
corneal ring. One year results of first implants in humans: a preliminary
non functional eye study. Refract Corneal Surg 1993;9:452-8.
22. Assil KK, Barret AM, Fouraker BD, Schanzlin DJ, lCR Study Group.
One year results of the intrastromal corneal ring in non functional
human eyes.Arch Ophthalmol 1995;113:159-67.
23. Nosé W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort R Jr.
Intrastromal corneal ring: 12-month sigthed myopic eyes. J Refract
Surg 1996;12:20-8.
24. Durrie DS, Asbell PA, Schanzin DJ. The lCR (intrastromal corneal
ring): One year results of a Phase II study in myopic eyes. Ophthalmology
1995;102(9A):101.
25. Kera Vision Ring presentation: lCR Segments: preliminary results
from a phase II study for the correction of myopia. ASCRS Meeting.
Seattle. June, 1996.
26. Kera Vision Ring presentation: lCR Segments: preliminary experience
from the euro-pean clinical trial. SRS Mid-Summer Simposium, Mineapolis.
Julio, 1996.
27. Kiely PM, Smith G, Carney LG. The mean shape of the human cornea.
Optica Acta 1982;29:1027-40.
28. Waring GO. Making sense of keratospeak. II: Proposed conventional
terminology for corneal topography. Refract Corn Surg 1989;5:362-7.
29. Patel S, Marshall J, Fitzke FW. Model for predicting the optical
perfomance of the eye in refractive surgery. Refract Corn Surg 1993;9:366-75.
30. Silvestrini TA, Mathis MU, Loomas BE, Burris lE. Ageometric model
lto predict the change in corneal curvature from the intrastromal
corneal ring (lCR). lnvest Ophthalmol Vis Sci 1994;35/4:2023.
31. Burris TE, Counei Cl, Silvestrini TA, Scholl JA, Mathis MU, Proudfood
RA, Baker PC. Positive corneal asphericity and the intrastromal corneal
ring. lnvest Ophthalmol Vis Sol 1994;35/4:2013.
32. Choice DP. The present status of intracameral and intracorneal
implants. Can J Ophthalmol 1968;3:295-311.
33. Durrie DS, AsbeIl PA, Burris TE, Schanzlin DJ. Reversible refractive
data from the phase II study of 360º lCR in myopic eyes. ASCRS
Meeting, Seattle. Junio, 1996.
34. Schanzlin DJ, AsbeII PA, Durrie DS. lCR segments: preliminary
results from a Phase II study for correction for myopia. ASO RS Meeting,
Seattle. Junio, 1996.
35. Krueger RR, Burris TE: lntmastromal corneal ring technology. Int
Ophthal Clin 1996;4:89-106.
36. Assil KK, Quantock AJ, Barret AM, Schanzun DJ. Corneal iron lines
associated with the lCR. Am J Ophthalmol 1993;116:350-6.
37. Steinberg EB, Willson LA, Waring GO III, Lynn MJ, Coles WH. Stellate
iron mes in the comneal epitheuium after radial keratotomy. Am J Ophthalmol
1984;98:416-21.
38. Grabner G. Eine neue, zentrale, epitheliale Eisenablagerung nach
Epikeratophakie zur korrektur höhergradiger Myopie. Klin MbI
Augenheilk 1987;190:424-7.
39. Bourque UB, Cosand BB, Drews C, Waring GO III, Lynn M, Cartwright
C. Reported satisfaction, fluctuation of vision and guare amount patients
one year after surgery in Prospective Evaluation of Radial keratotomy
(PERK) study. Arch Ophtalmol 1986;104:356-63.
40. Ben-Sira A, Loewenstein A, Lipshitz I, Levanon A, Lazar M. Patient
satisfaction after 5.0 mm photorefractive keratectomy for myopia.
J Refr Surg 1997;13:129-34.
41. Ginsberg AP, San Ramon CA, Asbell PA et al. The lCR (lntrastromal
Corneal Ring): preliminary contrast sensitivity and glare testing
results. Ophthalmology 1995;102(9A):155. 42. Quantock AJ, Kincaid
MC, Schanzin DJ. Stromal healing following explantation of an lCR
(lntrastromal Comneal Ring) from a non functional eye. Arch Ophthalmol
1995;113:208-9. 43. Kera Vision Ring Presentation. Reversible refractive
effect: data from the fase II study of the 360º lCR in myopic
eyes. ASCRS Meeting. Seattle. Junio, 1996.
44. Verity SM, lto M, Quantock AJ, Frankel R, Schanzlin DJ. LCR astigmatism
aros for the correction of corneal astigmatism: an eye bank study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37(suppl):S573.
45. Kera Vision Ring Presentation. lCR astigmatism aros: preliminary
data on the correction of astigmatism. ASCRS Meeting. Seattle. Junio,
1996.
46. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva, estudios e informaciones.
Oftalmológicas
1949;2:10-30.
47. Ambrosio G, Cennamo G, DeMarco A et al. Visual function before
and after photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal
Surg 1994;10:129-36.
|
