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Introducción
El
desprendimiento de retina regmatógeno es la separación
del neuroepitelio, o retina sensorial, del epitelio pigmentario, que
convierte en real el espacio virtual entre las capas iniciales de
la cúpula óptica embrionaria.
La miopía es un factor predisponente al desprendimiento de
retina ampliamente aceptado (3). Su incidencia entre la población
blanca es del 5% al 18% y se estima que los miopes con defecto refractivo
superior a -8,00 D representan del 0,5% al 18% de la población
general.
Se calcula que el desprendimiento de retina es 4 a 8 veces más
frecuente entre los miopes que entre los hipermétropes o emétropes
y se estima que el 34-79% de los desprendimientos de retina ocurren
en ojos con miopía axial (4). En otra revisión de una
larga serie se presenta una incidencia de desprendimiento de retina
entre los pacientes miopes del 0,7% al 6% (Curtin, 1985). Se calcula
que el riesgo de desprendimiento de retina en pacientes con más
de -5 D de miopía es del 2,4% durante los primeros 60 años
de vida, cifra sustancialmente superior al 0,06% de riesgo estimado
para los emétropes.
La miopía juega un papel importante en la precocidad de la
presentación del desprendimiento de retina, sobre todo en hombres:
se estima que el 73% de los pacientes afectos de desprendimiento de
retina mayores de 40 años son miopes (2), si bien no existe
una relación directa con el grado de ametropía, ya que
el pico de mayor frecuencia se sitúa entre 2 y 4 D.
La posibilidad de bilateralidad del desprendimento de retina es mayor
en pacientes miopes: se ha constatado que el 50% de desprendimientos
de retina ocurren en pacientes miopes (Tornquist, 1986).
Los factores que contribuyen a incrementar la incidencia de desprendimiento
de retina en ojos miopes son:
1.
licuefacción del vítreo,
2. desprendimiento del vítreo posterior,
3. degeneración en empalizada,
4. roturas retinianas asintomáticas y
5. otros, como la isquemia coroidea o el adelgazamiento de la retina.
Material y método
De
la serie de 500 ojos intervenidos, hemos encontrado 297 ojos miopes
(el 59,4% de la muestra). La corrección óptica de estos
ojos oscilaba entre -0,5 y -27,5 D, con un rango de 27 y una media
de -6,79 (DE= 6,794). Dentro de este grupo de ojos, el 58,6% presentaban
entre 0,50 y 5,00 D, el 13,5% entre -5,50 y -10,11 D y el 27,9% estaban
por encima de las - 10,00 D.
Estadística descriptiva de la serie:
- El 58,8% eran hombres, frente al 41,2% de mujeres.
- Las edades estaban comprendidas entre los 7 y los 86 años,
con un rangode 79 y una media de 53,776 (DE=16,490). Predominaban
las edades comprendidas entre los 55 y los 70 años, con un
porcentaje acumulado del 46%.
Figura
1. Corioretinopatía miópica magna
-
En cuanto a la lateralidad, el 55,4% eran derechos y el 44,6% izquierdos.
Manifestaciones
preoperatorias:
-
Ninguna: 0,6%.
- Disminución de la agudeza visual: 93,8%.
- Miodesopsias: 54,6%.
- Fotopsias: 19,2%.
- Alteración o disminución del campo visual: 18,6%.
La agudeza visual de entrada corregida para visión lejana oscilaba
entre 2/2000y20/20. El 73,2% tenían agudeza visual  20/400
(0,05) y el resto, >20/200 (0,1), el 10,6% de los cuales superaba
el 20/50(0,4).
El estado de la mácula en el 79,4% de la serie era de levantamiento
macular.
El tiempo de espera para la cirugía osciló entre 1 y
30 días, con un rango de 29 y una media de 5,874 (DE=4,367).
La máxima frecuencia se observó entre los dos y los
diez días, con un porcentaje acumulado del 84%.
El tiempo de evolución total desde la aparición de los
primeros síntomas hasta el día de la operación
osciló entre 4 y 328 días (rango de 324), con una media
de 27,766 días (DE= 41,538). La máxima frecuencia se
dio entre los 4 y los 22 días, con un porcentaje acumulado
del 70,2%.
Se practicó la cirugía bajo anestesia general en el
40,8% y local en el 59,2%. Se realizó pexia mediante crioterapia
(de 1 a 17 crioaplicaciones) y drenaje del fluido subretiniano (60%).
Se presentaron complicaciones en el 16,7% de los ojos en forma de
hemorragias vítreas (10%), subretiniana (66%), supracoroidea
(8,1%) e incarceración retiniana (14%). En un ojo se produjo
perforación.
Después se utilizó un procedimiento aislado de indentación
de forma radial (12%), circunferencial segmentario aislado en el 8%,
cerclaje aislado (19%), radial asociado a cerclaje (15,2%) o bien
segmentario asociado a cerclaje (45,2%). La extracción del
procedimiento se realizó en un sólo ojo a los 28 meses
de su colocación.
El 3,2% de la muestra precisó taponamiento interno con aire
(18,8%) o SF6 (81,2%).
Resultados
A
los seis meses de la operación, la corrección óptica
de los pacientes fue de miopía en 402 ojos (80,4% del total
de la muestra) y fue necesaria la prescripción de lentes negativas,
cuyo poder dióptrico osciló entre -26,00 y -0,25 D,
con un rango de 25,750 y una media de 6,144 (DE=6,336).
La distribución de la agudeza visual a los seis meses de la
intervención era de 2/400 en el 0,4%, 2/200 en el 2,2%, entre
20/400 y 20/60 el 49,2% y  20/50
el 44,8%.
El 3,4% presentaron desprendimiento de retina no tratable por procedimiento
extrascleral. La gran mayoría de éstos ya se habían
detectado a los tres meses.
A los seis meses, el 88% de los ojos mejoraron su visión y
en el 82% era 0,05.
El 52,4% mejoraron más de 0,2 y el 21,6% más de 0,4.
En el 3,8% de los casos, a los seis meses, se produjo una disminución
de la agudeza visual postoperatoria respecto a la preoperatoria. La
pérdida fue de 0,3.
En el 8,2% de los casos no hubo variación de la agudeza visual
a los seis meses de la intervención.
En cuanto a los resultados anatómicos, clasificamos a los pacientes
en dos grupos:
1. Fracaso anatómico.
2. Resultado funcional satisfactorio.
El 96,6% de los ojos permanecía con la retina aplicada a los
seis meses. En 10 ojos no fue posible mantener la retina reaplicada
por procedimientos extrasclerales y han sido considerados como fracaso
anatómico para la técnica quirúrgica extrascleral.
Figura
2. Desgarro en herradura.
Con
resultados satisfactorios, tuvimos 122 ojos (54,5%) con agudeza visual
de 0,40 mejor, oscilando su corrección entre 0,5 y -20,00 D,
con un rango de 19,50 y una media de 4,66 (DE= 4,213). De éstos,
el 63,4% tenían levantamiento macular preoperatorio y el 36,6%
mantenían la mácula aplicada en el examen preoperatorio.
El 12,5% presentaron edema macular. Entre éstos, el 1,8% tenían
levantamiento plano, el 53,5% levantamiento moderado y el 8,4% bulloso.
Dos ojos miopes habían sido intervenidos previamente y se solucionaron
con éxito en el 100%.
Entre las complicaciones de este grupo encontramos un 6,7% de EMQ
y un 2,7% de membrana epiretiniana (un ojo presentó ambas complicaciones).
En el grupo de mejora de la agudeza visual postoperatoria 0,2
encontramos 149 ojos (56,9%). La corrección oscilaba entre
las 0,5 y las -23 D, con un rango de 22,5 y una media de -4,69 (DE=
4,87). Entre las complicaciones postoperatorias se observó
edema macular quístico en el 27,8%, membrana epiretiniana en
el 9,8% y proliferación vitreoretiniana en el 3,2%.
Discusión
En
resumen, podemos decir que la corrección óptica negativa
preoperatoria es un factor signiticativo en cuanto a los resultados
satisfactorios posquirúrgicos. En estos casos miópicos,
el resultado funcional se vio ensombrecido por la coexistencia de
patología macular concomitante, opinión compartida con
otros autores (Cairns, 1973; Kreissig, 1977). Algunos autores insisten
en que, si la función macular preoperatoria es normal, los
efectos del defecto refractivo sobre la agudeza visual postoperatoria
son mínimos (Burton, 1978; Tani, 1981; Rodríguez, 1991),
extremo también constatado en los ojos de nuestra serie, en
los que la corrección óptica, cuando no se asocia a
patología macular, no influía en la agudeza visual satisfactoria
(20/50 o superior) conseguida en el postoperatorio.
La afectación macular preoperatoria es una variable significativa
con respecto a los resultados funcionales satisfactorios y se relaciona
con otras circunstancias previas de la afectación macular,
como son la aparición de edema macular preoperatorio, el tiempo
de evolución del desprendimiento macular y el grado de levantamiento.
Estos resultados son compartidos por Tani (1981), Burton (1982) y
Friberg (1992). La importancia que tiene el período de tiempo
durante el cual la mácula ha permanecido desprendida ha sido
estudiada por Gruposso (1975) y Tani (1981). Sus resultados coinciden
con los del presente estudio, que pone de manifiesto claramente la
relación inversa entre el tiempo en el que la mácula
ha estado desprendida y la recuperación funcional postoperatoria.
La relación entre el grado de desprendimiento macular, es decir,
la separación entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario,
y la recuperación funcional postoperatoria también ha
sido analizada por otros autores (Tani, 1981; Friberg, 1992), que
encuentran resultados similares a los del presente estudio, que indican
un peor resultado funcional cuanto mayor sea la separación
entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario, seguramente debido
a la disminución en la transferencia de oxígeno y nutrientes
entre las dos partes de la retina y al efecto nocivo del flujo subretiniano
para la retina desprendida.
Figura 3. Agujero y levantamiento retiniano
Figura
4. Fibrosis subretiniana posquirúrgica
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