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Resumen
Realizamos
una revisión bibliográfica sobre la terapia preventiva
de la endoftalmitis en la cirugía intraocular. Se analizan
las etiologías, con los hallazgos clínicos y de laboratorio
encontrados en el preoperatorio, durante la cirugía y en el
postoperatorio. Se plantean unas pautas terapéuticas y el porqué
de las mismas. Concluimos con una propuesta de protocolo.
Introducción
El
objetivo de este artículo es hacer una revisión bibliográfica
de los protocolos del tratamiento profiláctico de la endoftalmitis
posquirúrgica. En el mismo se analizan las etiologías
más frecuentes, así como el porqué de la utilización
de unos determinados fármacos y de sus vías de administración.
Al hablar de procesos infeccioso-inflamatorios que afectan al globo
ocular y, más concretamente, de la afectación intraocular,
hay que hacer un breve repaso de cuál ha sido la evolución
de los mismos en relación con las medidas terapéuticas
disponibles en cada momento. Antes de la introducción de la
cirugía intraocular, los mecanismos implicados en su génesis
eran dos, los traumatismos perforantes y las metástasis endógenas.
Estos procesos desembocaban en la gran mayoría de ocasiones,
por no decir siempre, en la pérdida de la función visual.
La cirugía intraocular, en sus inicios, debido tanto a las
técnicas quirúrgicas utilizadas como a la falta de medios
antisépticos y de antibióticos, supuso un incremento
importante de la incidencia de procesos infeccioso-inflamatorios.
Con el paso de los años, hemos ido observando cómo la
introducción de unos protocolos de asepsia prequirúrgica,
la mejora de las técnicas quirúrgicas y la utilización
de antibióticos han comportado un gran frenazo a la aparición
y desarrollo de esta devastadora complicación que es la endoftalmitis.
Revisión bibliográfica
Actualmente,
la endoftalmitis postoperatoria representa el 70% del total de endoftalmitis
(1), mientras que la postraumática representa el 25% y la forma
endógena el 5% (Figura 1). En relación con la
forma postoperatoria, la incidencia observada se sitúa entre
el 0,05% y el 0,68% (2-6), variando en función del tipo de
cirugía realizada. Las cifras aportadas por Kattan et al. (7)
son (Figura 2):
-
EEC: 0,072%
- Vitrectomía posterior: 0,051%
- Queratoplastia penetrante: 0,11%
- Implante 2: 0,030%
- Cirugía filtrante: 0,061%
Figura
1. Mecanismos implicados
en la génesis de la endoftalmitis
en la actualidad.
Por
otra parte, la incidencia de endoftalmitis secundaria a un traumatismo
perforante varía según los diversos autores. Según
Shingleton et al. (8) oscila entre un 2% y un 10%, en función
de la presencia o no de un cuerpo extraño intraocular.
La profilaxis de la infección posquirúrgica se basa
en dos principios: crear un campo quirúrgico lo más
estéril posible y evitar el desarrollo de la infección
en los días posteriores a la cirugía. Se han publicado
numerosos estudios en relación con la flora conjuntival, los
gérmenes implicados en los casos de endoftalmitis, las vías
de penetración y los niveles intraoculares de diferentes antibióticos,
todo ello con el fin de reducir al máximo las tasas de esta
patología. En la revisión realizada por Gómez
et al. (9), los agentes implicados en la mayoría de endoftalmitis
postoperatorias precoces eran los siguientes (Figura 3):
- St epidermidis 44%
- St aureus 19%
- Streptococcus sp 10%
- Gram - 15%
1º Proteus
2º Pseudomona aeruginosa
3º Haemophilus influenza
Allen et al. (10) y Meredith (11) han concluido que no existe ninguna
forma de tratamiento que destruya toda la flora microbiana en todos
los pacientes o prevenga todos los casos de endoftalmitis.
El cultivo preoperatorio tiene interés en pacientes con evidencia
clínica de infección en la superficie ocular, como blefaritis,
conjuntivitis, canaliculitis y dacriocistitis. Estos pacientes tienen
un riesgo aumentado indudable de infección si no hay desinfección
de la superficie (12), aunque es preferible el tratamiento de estas
patologías antes de la realización de la cirugía
(13).
AlIen y Mangiaracine (10) comparan la incidencia de endoftalmitis
tras la cirugía de cataratas con y sin uso de antibióticos
tópicos profilácticos. De 600 intervenciones realizadas
sin profilaxis preoperatoria, se observaron 5 casos de infección
postoperatoria (0,75%). De 19.340 pacientes que recibieron varios
regímenes de antibióticos preoperatonos, se observaron
17 infecciones posquirúrgicas (0,0879%), lo que sugiere que
el uso preoperatorio de antibióticos tópicos reduce
la incidencia de endoftalmitis postoperatoria (Figura 4).
Figura
2. Distribución de las tasas
de endoftalmitis según el tipo de cirugía.
(Kattan et al. Ophthalmology 1991;98:227-38).
Figura
3. Gérmenes implicados
en la endoftalmitis postoperatoria
(Gómez et al. St. Ophthalmol
1994;Xll(3):195-200).
Figura
4. Incidencia de endoftalmitis
posquirúrgica con y sin profilaxis
tópica antibiótica (Allen y Mangiaracine.
Arch Ophthalmol 1974;91:3-7).
Figura
5. Gráfica de las tasas de contaminación de la cámara
anterior
al finalizar la cirugía frente a la incidencia de endoftalmitis
pos quirúrgica
(Sherwood et al. Eye 1989;3:308-312; Dickey et al. Am J Ophthalmol
1991;112:278-82;
Ariyasu et al. Invest Ophthalmol Vis Sci (Annual Meeting Abstract
Issue) 1992;3:3642-35;
Duch et al. St Ophthal 1993;XII(2):103-4).
Figura
6. Tasas de endoftalmitis con el uso de antibióticos
en el líquido de infusión (Gills. J Cataract Refract
Surg 1991;17:385;
Peyman et al. Ophthalmic Surg 1994;25:671-4).
Diferentes
autores han demostrado que entre un 25% y un 44% de los casos de cirugía
no complicada de cataratas presentan contaminación del fluido
de la cámara anterior (14-17). Si comparamos estas cifras con
la incidencia de endoftalmitis posquirúrgica (0,05-0,68%),
observamos una baja tasa de esta complicación, a pesar de que
sería de esperar una mayor frecuencia de la misma (Figura 5).
Esto hace suponer que los mecanismos de defensa del organismo se encargan
de controlar, en la mayoría de ocasiones, a los agentes infecciosos
implicados; sin embargo, no hay estudios que hayan profundizado en
este tema. Esta diferencia entre tasas nos indica que, aunque afortunadamente
la cifra de endoftalmitis es relativamente baja, para lo que cabría
esperar, no podemos adoptar una actitud pasiva ante esta complicación
y, por tanto, debemos tomar las medidas oportunas para evitarla. Tal
como concluyeron AlIen y Mangiaracine (10), el uso preoperatorio de
antibióticos tópicos reduce la incidencia de endoftalmitis
postoperatoria. En relación a la elección del fármaco
a utilizar en la profilaxis tópica, debemos tener en cuenta
los siguientes puntos:
- En todos los artículos revisados (12,18-24) y en función
de los gérmenes implicados, se aconseja la utilización
de antibióticos de amplio espectro que cubran tanto a los gram
+ como a los gram -.
- Algunos datos clínicos sugieren que trimetoprim-polimixina
B representa un papel muy importante en el tratamiento tópico
de las conjuntivitis y blefaroconjuntivitis basado en el resultado
de los cultivos y en la respuesta clínica (12,18-21).
- Osato et al. (24) observaron que el ofloxacino tenía un menor
CIM 90 que otros cinco antibióticos (norfloxacino, gentamicina,
tobramicina, clramfenicol y polimixina B).
- Jensen (23) encontró que la tasa de resistencias del ciprofloxacino
es menor que la del norfloxacino (7,3% frente al 16,9%) y la de éste
menor que la de la tobramicina (40%).
- Von Gunten et al. (25) y, posteriormente, Donnenfeld et al. (26),
demuestran que los niveles alcanzados de ofloxacino tras la administración
tópica al 0,3%, así como tras la administración
por vía oral, el fármaco alcanza niveles terapéuticos
en la córnea y en el humor acuoso. Estos niveles superaron
con creces el 90% de la concentración inhibitoria mínima
para la mayoría de bacterias causantes de endoftalmitis y de
úlcera corneal. La adición de ofloxacino oral al tratamiento
tópico multiplicó por siete la penetración en
el humor vítreo.
- El norfloxacino y el ofloxacino alcanzan la misma concentración
en humor acuoso tras la administración tópica (22).
Como resumen de estos datos, podemos afirmar que: norfloxacino, ciprofloxacino
y trimetoprim + polimixina B representan una buena elección
como tratamiento profiláctico tópico de la endoftalmitis
en la cirugía intraocular.
Los trabajos de Apt et al. (27-28), lsenberg et al. (29), Boes et
al. (30) y Speaker (31) concluyen que la esterilización cutánea
con povidona yodada al 10% y la de los sacos conjuntivales con la
misma sustancia al 5%, reducen de forma importante las colonias de
bacterias y, por tanto, reducen la incidencia de infecciones postoperatorias.
Asimismo, Apt eta!. (28) indican que la asociación de la asepsia
tópica con povidona y la cobertura antibiótica, también
tópica, mejoran el efecto antibacteriano.
Actualmente, la FDA tiene aprobada la asepsia preoperatoria con povidona
yodada.
Figura
7. Representación gráfica de las tasas de endoftalmitis
en función del antibiótico del suero de infusión
(Gills. J Cataract Refract Surg 1991;17:385;
Peyman et al. Ophthalmic Surg 1994;25:671-4).
En
el estudio realizado por Duch et al. (17), se observaron diferencias
significativas entre los gérmenes aislados en el frotis conjuntival
y los gérmenes que crecieron en el cultivo del fluido de la
cámara anterior al finalizar la intervención. Nolan
(32) encontró que, en un 35% de pacientes intervenidos de cataratas,
los cultivos del frotis conjuntival obtenidos en los días previos
a la cirugía eran diferentes a los obtenidos durante la cirugía,
en ausencia de un tratamiento antibiótico profiláctico
(Figura 6). Estos datos sugieren que la profilaxis preoperatoria,
aunque correcta, es insuficiente para evitar todos los casos de endoftalmitis
posquirúrgica.
Barza et al. (33) han estudiado la penetración intravítrea
de la ceftriaxona, la ceftazidima y la vancomicina después
de la inyección subconjuntival en ojos humanos, obteniendo
altas concentraciones en humor acuoso, pero pobre penetración
en el vítreo. Los mismos datos fueron observados por Clement
et al. (34). Recientes casos de infartación macular después
de la cirugía de cataratas han sido atribuidos a la inyección
inadvertida de antibióticos subconjuntivales al finalizar la
misma, lo cual ha llevado a sugerir que esta vía es peligrosa
como ruta profiláctica (11).
El uso profiláctico de antibióticos en el fluido de
irrigación en la cirugía del segmento anterior ha sido
sugerido por Gilis (35). Este autor ha informado de una sola infección
en 20.000 cirugías de catarata (0,005%) en las cuales usó
8 µg/ml de gentamicina en el líquido de infusión,
una infección en 9.928 pacientes (0,01007%) intervenidos usando
vancomicina (20 µg/ml) y ninguno en 25.000 casos usando ambos
antibióticos (Figura 7). Peyman et al. (36) recomiendan también
la utilización de antibióticos en el fluido de irrigación
utilizado en las vitrectomías. Si bien esta medida se ha mostrado
eficaz en los casos de traumatismos penetrantes, quedan preguntas
sin responder en la cirugía de casos no traumáticos.
La máxima dosis no tóxica de gentamicina que puede ser
añadida al suero de infusión de la vitrectomía
es de 8 µg/ml. La inyección de dosis superiores a 500
µg de gentamicina produce cataratas y degeneración retiniana.
En cuanto a la amikacina, dosis superiores a 750 µg producen
también degeneración retiniana y catarata; el máximo
de dosis no tóxica es de 10 µg/ml (37). Según
Campochiaro et al. (38), la reacción tóxica con el uso
de aminoglucósidos puede ocurrir incluso cuando se utilizan
inyecciones de bajas dosis y se toman precauciones para evitar errores
en la dilución. Respecto a la vancomicina, una concentración
de 30 µg/mI en el suero de la infusión ha resultado ser
no tóxica para la retina (39), aunque la mayoría de
autores utilizan 20 µg/ml. En la actualidad son bastantes los
cirujanos oftálmicos que están utilizando estos fármacos
en el líquido de infusión durante la cirugía
intraocular; sin embargo, difieren en las concentraciones utilizadas.
Hay autores que, en caso de rotura de la cápsula posterior,
cambian la botella de infusión, utilizando concentraciones
diferentes para el compartimento anterior y el posterior. Las cifras
de 8 µg/ml de gentamicina y 20 µg/ml de vancomicina se
pueden utilizar indistintamente en el segmento anterior y en el posterior.
Debido a la toxicidad de los aminoglucósidos, algunos autores
los sustituyen por la ceftazidima; sin embargo, las concentraciones
de ceftazidima superiores a 3 mg/ml en el suero de infusión
intraocular presentan toxicidad endotelial (40).
Hasta ahora hemos hablado de la profilaxis preoperatoria e intraoperatoria,
pero, dado que en los últimos años un importante número
de oftalmólogos, de éste y otros países, han
puesto en marcha la llamada "cirugía ambulatoria"
para la realización de intervenciones tanto del segmento anterior
como del posterior y, por otro lado, también son muchos los
que llevan a cabo la facoemulsificación "sin sutura",
se ha de tener presente que, por una parte, el riesgo de endoftalmitis
aumenta y, por otra, la detección de la forma "aguda precoz"
de esta patología es difícil, ya que suele presentarse
desde unas pocas horas hasta 48-72 horas después de la cirugía,
y los controles postoperatorios, tanto de las cirugías no complicadas
como de las formas que se acompañan de la rotura de la cápsula
posterior del cristalino, no se realizan diariamente. Por ello es
conveniente, o recomendable, la utilización de un tratamiento
que dé cobertura a esta posibilidad. En los puntos siguientes
voy a hacer un pequeño análisis de la situación.
Los únicos antibióticos sistémicos que consiguen
niveles intravítreos significativos son la ceftriaxona (cefalosporina
de tercera generación), el imipenem y las fluorquinolonas (41).
En los dos primeros casos la administración es por vía
parenteral, por lo que reducen sus posibilidades en cuanto a la utilización
como fármacos profilácticos, ya que no se pueden emplear
de forma ambulatoria. Por otro lado, las fluorquinolonas orales son
unos fármacos cómodos y útiles en la profilaxis
de la endoftalmitis. Monk et al. (42) argumentan que las fluorquinolonas
presentan un perfil farmacológico mejor que otros antibióticos
por su buena penetración intraocular. Entre las fluoroquinolonas,
el ofloxacino y el ciprofloxacino son las más efectivas en
términos de espectro antibacteriano (43).
Hay una discusión en la literatura oftálmica para formular
las indicaciones de la profilaxis con quinolonas durante la cirugía.
Según Starr et al., éstas deberían ser usadas
en pacientes de alto riesgo (12):
- Pacientes con visión en un solo ojo.
- Pacientes con antecedentes de endoftalmitis en ojo adelfo.
- lnmunodeprimidos o con alto riesgo de desarrollar infección
por estafilococo meticilinresistente.
Sin embargo, como ya dije anteriormente, la cirugía ambulatoria
y la cirugía "sin suturas" pueden hacer ampliar estos
criterios.
Kowalski et al. (44) observaron que, tras la administración
de ciprofloxacino (v.o.), se obtenían unas cifras de 0,53 ±
0 25 mg/l en el humor acuoso y de 0,51 ± 0,35 en el humor vítreo.
Estos niveles, aunque más altos que los conseguidos con la
mayoría de antibióticos de administración sistémica,
son insuficientes para confiar en ellos para el tratamiento de una
endoftalmitis establecida, aunque sí son suficientes para la
prevención de las mismas.
Tabla
1
El
grepafloxacino es una nueva fluoroquinolona que se incorpora al arsenal
terapéutico frente a todo tipo de infecciones y, en particular,
en el campo de la oftalmología, en el tratamiento y prevención
de las infecciones intraoculares. Con una posología de una
sola dosis al día, mantiene una elevada penetración
tisular y un amplio espectro de actividad antimicrobiana, superando
de forma significativa al resto de quinolonas frente al St. Epidermidis.
En cuanto a la actividad antimicrobiana del grepafloxacino, en la
Tabla 2 recogemos los resultados de un primer estudio realizado por
Ohguro et al. (45) en el Tokushima Research lnstitute de Tokushima
(Japón).
Gracias a estos resultados se puede afirmar que:
1. El grepafloxacino es más eficaz que el ciprofloxacino y
el ofloxacino frente a los patógenos que aparecen con mayor
frecuencia en las endoftalmitis postoperatorias.
2. El grepafloxacino presenta una vida media más larga que
el ciprofloxacino y el ofloxacino, permitiendo la administración
de un único comprimido diario (46). Por otra parte, varios
estudios afirman que las concentraciones tisulares de grepafloxacino
superan claramente a las alcanzadas por el ciprofloxacino (47).
Por todo lo comentado, el grepafloxacino parece ser una fluoroquinolona
con un espectro de actividad ideal, que alcanza altas concentraciones
tisulares y permite una posología cómoda, especialmente
indicada para asegurar el cumplimiento del paciente ambulatorio.
Recientemente han aparecido dos nuevas fluoroquinolonas que están
en estudio: sparfloxacino y trovafloxacino.
Si partimos de la idea según la cual la antibioterapia profiláctica
sistémica ha sido clásicamente desaconsejada en la cirugía
ocular o, por lo menos, su utilidad puesta en duda, los datos hasta
ahora expuestos nos llevan a la conclusión de que esta idea
debe ser revisada, ya que disponemos de antibióticos bien tolerados,
con un amplio espectro de acción, una óptima penetración
en los medios
intraoculares y una cómoda administración por vía
oral, lo cual facilita el cumplimiento por parte del paciente y asegura
al médico la protección frente a la endoftalmitis posquirúrgica.
Estos datos permiten y aconsejan la utilización de las fluoroquinolonas
en dicha profilaxis.
Retomando las conclusiones de Allen et al. (10) y Meredith
(11), puesto que no existe ninguna forma de tratamiento que destruya
toda la flora microbiana en todos los pacientes o prevenga todos los
casos de endoftalmitis, pensamos que una asociación de las
diversas medidas terapéuticas profilácticas sería
la mejor manera de aproximarnos al riesgo cero de sufrir una complicación
infecciosa en el postoperatorio de la cirugía intraocular.
Conclusiones
1.
La postoperatoria representa el 70% del total de endoftalmitis.
2. La profilaxis de la infección posquirúrgica se basa
en dos principios:
- crear un campo quirúrgico lo más estéril posible
y
- evitar el desarrollo de la infección en los días posteriores
a la cirugía.
3. No existe ninguna forma de tratamiento que destruya toda la flora
microbiana en todos los pacientes o prevenga todos los casos de endoftalmitis.
4. La profilaxis preoperatoria, aunque correcta, es insuficiente para
evitar todos los casos de endoftalmitis posquirúrgica.
5. La inyección subconjuntival de antibióticos es peligrosa
y sólo consigue niveles adecuados del fármaco en el
humor acuoso, pero no en el vítreo.
6. El uso de antibióticos en el fluido de irrigación
durante la cirugía de la catarata y en la vitrectomía
posterior reduce los riesgos de endoftalmitis, aunque algunos de los
fármacos utilizados puedan producir toxicidad local.
7. Los únicos antibióticos sistémicos que consiguen
niveles intravítreos significativos son la ceftriaxona, el
mipenem y las fluoroquinolonas, pero sólo estas últimas
se pueden administrar de forma ambulatoria (vía oral).
8. El grepafloxacino es más eficaz que el ciprofloxacino y
el ofloxacino frente a los patógenos más frecuentes
en las endoftalmitis postoperatorias y permite una posología
indicada para asegurar el cumplimiento del paciente ambulatorio (1
comprimido/día).
9. Basándonos en las conclusiones de Allen et al. (10)
y Meredith (11), no existe ninguna forma de tratamiento que destruya
toda la flora microbiana en todos los pacientes o prevenga todos los
casos de endoftalmitis, por lo que pensamos que una asociación
de diversas medidas terapéuticas profilácticas sería
la mejor manera de aproximarnos al riesgo cero de sufrir una complicación
tan devastadora como es la infección en el postoperatorio de
la cirugía intraocular.
Propuesta terapéutica
La
propuesta de tratamiento profiláctico de la endoftalmitis en
la cirugía intraocular (cualquier variedad) sería:
1. Tratamiento tópico con:
- Trimetoprim + polimixina B o ciprofloxacino o norfloxacino, todos
ellos 4 veces/día desde tres días antes de la intervención.
- Aplicación tópica cutánea periorbitaria de
povidona yodada al 10%.
- Aplicación tópica ocular de povidona yodada al 5%
y posterior lavado con abundante suero fisiológico.
2. Asociación de antibióticos en el suero de infusión
utilizado durante la facoemulsificación y la vitrectomía:
- Vancomicina 20 µg/ml.
- Gentamicina 8 µg/ml.
3. Tratamiento sistémico:
- Grepafloxacino: 1 comprimido de 600 mg/24 h v.o. desde tres días
antes de la cirugía y durante los cuatro días siguientes
a la misma.
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