|
Resumen
Introducción.
La enfermedad de Fabry es una patología hereditaria ligada
al cromosoma X que se desarrolla por el déficit de actividad
del enzima lisosomal alfa-galactosidasa A. Se inicia en la adolescencia
con unas lesiones maculopapulosas localizadas con mayor frecuencia
en el escroto, pero también en los muslos, la región
periumbilical y la mucosa oral. Viene acompañada frecuentemente
de hipohidrosis, fiebre y episodios de dolor urente en las extremidades
y la región acral. En el plano oftalmológico, encontramos
en la córnea, en edades precoces, depósitos granulares
subepiteliales y alteraciones expresadas en forma de cornea verticillata
(lesión más frecuente en madres portadoras). En la conjuntiva
encontramos lesiones vasculares en forma de tortuosidades y aneurismas,
que también pueden aparecer en la retina. En el cristalino
se desarrollan cataratas capsulares anteriores y subcapsulares posteriores
que adoptan una forma radial. Con la edad, los pacientes desarrollan
arteriosclerosis generalizada con tendencia a sufrir episodios de
trombosis, cardiopatía isquémica y lesiones cerebro-vasculares.
La mayoría alcanzan los 40 años de edad habiendo desarrollado
una insuficiencia renal secundaria a la acumulación de lípidos
en los glomérulos. El diagnóstico se realiza por el
estudio de la baja actividad del enzima alfagalactosidasa A en leucocitos
o cultivo de fibroblastos.
Caso clínico. Presentamos el caso de un paciente
de 15 años de edad que, tras la aparición de lesiones
maculopapulosas en el abdomen y los genitales, fue remitido a nuestro
servicio bajo la presunción de enfermedad de Fabry. La exploración
oftalmológica fue normal, salvo por la observación de
unas dilataciones vasculares aneurismáticas en la episclera,
los vasos conjuntivales y la retina. También destacaron unas
lesiones corneales con un típico patrón de cornea verticillata.
Nuestro juicio diagnóstico constató unas lesiones oftalmológicas
compatibles con la enfermedad de Fabry, la cual se con firmó
días más tarde con el resultado del estudio bioquímico.
Comentario. La exploración oftalmológica
en la enfermedad de Fabry juega un papel importante. Las cataratas
posteriores radiales se consideran patognomónicas, los depósitos
corneales, característicos, y las lesiones en la conjuntiva
y la retina, indicativas de repercusión sistémica. Los
depósitos corneales no ocasionan pérdida de visión.
Más temible es la aparición de una oclusión de
la arteria central de la retina. El mejor tratamiento en la actualidad
es un adecuado consejo genético. Las lesiones de la piel se
pueden tratar con fotocoagulación, los episodios de dolor intenso
responden bien a bajas cantidades de mórficos, el desbridamiento
del epitelio no tiene ningún interés, puesto que en
tres meses se vuelven a desarrollar las lesiones, y por último,
la administración del enzima no ha respondido a las expectativas
suscitadas.
Resum
Presentem
el cas d'un pacient que, després de I'aparició d'unes
lesions papuloses difuses en gran part del cas, fou remés al
nostre servei per al seu estudi oftalmològic, al mateix temps
que es sol·licitava un estudi del metabolisme esfingolipídic.
En I'exploració es va observar cornea verticillata,
junt amb dilatacions vasculars episclerals i aneurismàtiques
en la conjuntiva bulbar.
Introducció
La
malaltia de Fabry és una malaltia hereditària que es
desenvolupa pel déficit d'activitat de l'enzim lisosomal alfa-galactosidasa
A i l'acumulació de dipòsits de trihexosil ceramida
(1). Es transmet lligada al cromosoma X i no té predilecció
per cap raça. La seva permanència és de 1/40.000
habitants (2) i es diagnostica quasi exclusivament en homes, encara
que les mares heterozigòtiques portadores també poden
expressar en menys quantia la malaltia.
La malaltia s'inicia a l'adolescència amb una mena de lesions
maculopapuloses negre-vermelloses puntiformes i purpúries de
localització escrotal (la localització més freqüent),
anques, cuixes (Figura 1), melic, cap dels dits i mucosa oral.
Freqüentment s'acompanyen d'hipohidrosi generalitzada, febre
i episodis de dolor urent en les extremitats distals i la regió
acral desencadenats per la calor o la fatiga.
En el terreny oftalmològic, les lesions es desenvolupen precoçment
i trobem a la còrnia petites opacitats puntiformes d'un color
blanc daurat i lesions que, de vegades, s'expressen en forma de cornea
verticillata (aquesta es l'expressió més freqüent
en mares portadores) (Figura 2). A la conjuntiva trobem alteracions
vasculars en forma de tortuositats, dilatacions o aneurismes saculars
(Figura 3), que també poden aparèixer a la retina.
Al cristal·lí desenvolupen cataractes capsulars anteriors
i subcapsulars posteriors que adopten una forma radial a manera de
dipòsits d'un color blanquinós translúcid d'aspecte
granular. Altres troballes poden ésser: papiledema, atròfia
òptica, edema i angioqueratomes en les parpelles, nistagmus
o oftalmoplegia internuclear.
Figura
1. Cuixa del pacient.
S'observen les típiques lesions
maculopapuloses o angioqueratomes.
Figura
2. Còrnia de la mare.
Adopta el típic aspecte de cornea verticillata.
Figura
3. Telangièctasis conjuntivals.
El diagnòstic es fa perla troballa de baixos nivells d'activitat
de l'enzim alfagalactosidasa A en leucòcits o cultiu de fibroblastes.
La identificació de dones portadores és possible perla
demostració d'un elevat nivell d'excreció urinària
de ceramida-trihexosidasa i, ocasionalment, pel baix nivell d'activitat
de l'enzim alfagalactosidasa A en leucòcits (1).
Amb l'edat, els pacients desenvolupen arteriosclerosi generalitzada
amb tendència a sofrir episodis de trombosi (3), cardiopatia
isquèmica o malalties cerebrovasculars (4). La majoria assoleixen
els 40 anys d'edat havent desenvolupat una insuficiència renal
secundària al dipòsit de lípids als glomèruls
(5).
Cas clínic
Presentem
un pacient de 15 anys d'edat que, després de I'aparició
de lesions maculopapuloses en abdomen els genitals fou remés
al nostre servei amb el diagnòstic de presumpció de
malaltia de Fabry.
Es descartaren lesions en Rx de tòrax, hemograma i ecocardiografia.
Les lesions no emblanquien a la pressió.
En l'estudi anatomopatològic de les lesions de la peII es van
descriure unes telangiectasis a la dermis superficial amb moderada
vacuolització endotelial. A l'epidermis hom trobà un
allargament de les crestes que abraçaven els espais capil·lars
dilatats i una hiperplàsia moderada amb hiperqueratosi variable
(Figura 4). Les lesions foren compatibles amb angioqueratomes
(6). En l'exploració oftalmològica destacà:
- Pupil·les normocòriques i normorreactives.
- AV = 1 en ambdós ulls.
- PlO = 15 mmHg en ambdós ulls.
- Cornea verticillata.
- Dilatacions vasculars episclerals
- Dilatacions aneurismàtiques dels vasos conjuntivals retinians.
Figura
4. Dilatacions telangiectàsiques
en la dermis superior amb allargament
de crestes epidèrmiques que les abracen.
El
nostre judici clínic constatà unes lesions oftalmològiques
compatibles amb la malaltia de Fabry, la qual es confirmà dies
més tard amb l'estudi bioquímic (el valor de l'enzim
alfa-galactosidasa fou de 10,5 mmol, enfront d'un valor normal de
88,3 mmol).
Comentari
El
dèficit de l'activitat de l'enzim alfa-galactosidasa A repercuteix
en una acumulació de trihexosil ceramida als teixits. A diferència
d'altres esfingolipidosis, el lloc de predilecció del cúmul
són els vasos sanguinis, el que ens permet fer un diagnòstic
diferencial. L'exploració oftalmològica en la malaltia
de Fabry juga un paper important. Les cataractes posteriors radials
es consideren patognomòniques; els dipòsits en la còrnia,
característics, per localitzar-se en la regió subepitelial
i endotelial en forma de cúmuls i acompanyar-se de duplicació
de la membrana basal, i les Iesions a la conjuntiva i la retina, indicatives
de repercussió sistèmica.
La biòpsia conjuntival dels vasos alterats mostra dipòsits
a l'endoteli i alteracions de les cél·lules perivasculars
i del múscul llis. També trobem dipòsits granulars
al múscul llis de l'iris i al cos ciliar, en cèl·lules
perineurals i en l'epiteli de la còrnia i el cristal·lí.
Troballes idèntiques apareixen en espècimens de biòpsia
de pell i de vasos cutanis.
Les lesions no són diagnosticades en tots els casos, trobem
dipòsits cornials en el 90%, alteracions vasculars a la conjuntiva
en el 60%, retinianes en el 55% i cataractes únicament en el
50% dels casos. Els dipòsits cornials, tot i que acaben desenvolupant
un moderat leucoma, no solen repercutir en la pèrdua de visió.
Més temible és el diagnòstic prematur d'oclusió
de l'artèria central de la retina.
Haurem de fer el diagnòstic diferencial amb altres malalties
de dipòsit lisosòmic, com la fuciocidosi, la betamanosidosi,
l'aspartilglucosaminuria, la galactosidosi i el dèficit de
N-acetil-galactosaminidasa, així com també amb aquells
fàrmacs que poden desenvolupar lesions cornials similars, com
la doroquina, l'amiodarona, la indometacina i la clorpromacina.
El millor tractament en l'actualitat és un adequat consell
genètic. Les lesions en la pell s'han tractat mitjançant
fotocoagulació. Els episodis de dolor intens responen bé
a baixes dosis de mòrfics (7). L'administració de l'enzim
no ha donat els resultats esperats. El desbridament de l'epiteli cornial
amb la finalitat d'eliminar els dipòsits cornials no té
cap utilitat, puix que en el període de tres mesos les lesions
es tornen a desenvolupar. S'ha publicat una bona resposta a corticosteroides
més urokinasa en oclusions d'artèries cilioretinianes
(8).
Bibliografia
1.
Wray SH. Retinopathy associated with detects in metabolism. Thomas
D. Duane Clinical Opthalmology. 9ª Edició. Philadelphia:
Harper & Row Publishers. 1985;29:22-7.
2. Mannis MJ, Macsai MS, Huntley AC. Sphingolipidoses. Eye and Skin
Disease. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996;10:82-4.
3. Utsumi K, Yamamoto N, Kase R, Takata T, et al. High incidence of
thrombosis in Fabry's disease. lntern Med 1997;36(5) :327-9.
4. Grewal RP. Stroke in Fabry's disease. J Neurol 1994;241(3):153-6.
5. Kowamura O, Saruraba H, Itoh K, Suzuki Y, Doi M, et al. Subclinical
Fabry's disease occurring in the context of lgA nephropathy. Clin
Nephrol 1997;47(2):71-5.
6. Losada Campa A, De la Torre Fraga C, Cruces Prado M. Angioqueratoma
corporis diffusum. Piel 1994;9:437-44.
7. Gordon KE, Ludman MD, Finley GA. Successful treatment of paintul
crises of Fabry's disease with low dose morphine. Pediatr Neurol 1995;12(3):250-1.
8. Abe H, Sakai T, Sawaguchi S, Hasegawa S, Takagi M et al. Isquemic
optic neuropathy in a female carrier with Fabry's disease. Ophthalmologica
1992;205(2):83-8.
|
