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Resumen
Presentamos
el caso de una paciente que acude a nuestro servicio, procedente de
consultas externas, por una pérdida lentamente progresiva de
agudeza visual en el ojo izquierdo. En la exploración inmediata
presenta una agudeza visual con corrección de 20/20 en el ojo
derecho y <0,100 en el ojo izquierdo, fondo de ojo dentro de la
normalidad y campo visual y potenciales evocados visuales en el ojo
izquierdo profundamente alterados (ojo derecho dentro de la normalidad).
Se realiza RNM cerebral, que confirma la presencia de meningioma
supraselar.
Tras realizar cirugía del mismo, la paciente presenta una recuperación
tanto de la agudeza visual en el ojo izquierdo (0,7) como del campo
visual. Concluimos que un temprano diagnóstico y un tratamiento
apropiado de los pacientes que sufren lesiones compresivas del quiasma
disminuyen el riesgo de defectos permanentes de visión.
Introducción
Los
meningiomas del área supraselar (tuberculum sellae y
plano esfenoidal) son tumores de lento crecimiento que con frecuencia
no son diagnosticados hasta que acontece una pérdida visual
significativa. La pérdida visual puede ser inicialmente unilateral.
El patrón de alteración del campo visual depende de
la localización del tumor y de la posición del quiasma.
Uno o ambos discos ópticos están habitualmente pálidos,
aunque raramente un disco puede estar edematoso mientras el otro está
atrófico, una combinación de hallazgos que constituyen
parte del síndrome de Foster-Kennedy. Se puede confirmar el
diagnóstico mediante TAC o RNM.
El tratamiento de elección es el quirúrgico.
Caso clínico
Una
mujer de 54 años de edad que acude a nuestro servicio procedente
de consultas externas informa de una pérdida progresiva de
visión en el ojo izquierdo, de aproximadamente seis meses de
evolución.
No presentaba antecedentes personales de interés y en la exploración
oftalmológica se constató:
- Agudeza visual con corrección de 20/20 en el ojo derecho
y <0,100 en el ojo izquierdo.
- Fondo de ojo normal en ambos ojos.
Se realiza campo visual en ambos ojos (perímetro computarizado
Humphrey: Central 30-2 Estrategia SITA-Fast). Presenta discretas alteraciones
inespecíficas en el ojo derecho y un campo visual prácticamente
abolido en el ojo izquierdo (Figura 1), y unos potenciales evocados
visuales asimétricos (potencial del ojo derecho normal y potencial
del ojo izquierdo prácticamente abolido), con alteración
tanto de la latencia como de la amplitud (Figura 2).
Figura
1. Campo visual en el ojo izquierdo
prácticamente abolido en el momento del
diagnóstico.
Figura
2. Potenciales evocados visuales
en el ojo izquierdo alterados en amplitud
y latencia (prácticamente abolidos)
Figura
3. RNM cerebral (proyección coronal) previa a la inyección
de contraste:
masa a nivel del plano esfenoidal de un tamaño aproximado de
2,7 x 2 x 2 cm,
con una amplia base de implantación a nivel del seno esfenoidal,
haciéndose
intraselar en su crecimiento y comprimiendo posteriormente el quiasma
y
la glándula y el tallo hipofisario.
Figura
4. RNM cerebral (proyección coronal)
tras inyección de contraste (gadolinio):
existe un marcado realce homogéneo,
así como una discreta captación dural periférica.
Tras
estas pruebas, se solicita una RNM cerebral, en la que se aprecia
una masa a nivel del plano esfenoidal, de un tamaño de 2,7
x 2 x 2 cm, con una amplia base de implantación a nivel del
seno esfenoidal, que se hacía intraselar en su crecimiento
y comprimía posteriormente el quiasma y la glándula
y el tallo hipofisario, al tiempo que rectificaba el borde inferior
del genu del cuerpo
calloso. Se confirma así el diagnóstico de meningioma
en plano esfenoidal (Figuras 3 y 4).
Las analíticas efectuadas (incluyendo estudio hormonal) se
encontraban dentro de la normalidad.
La paciente es intervenida por el Servicio de Neurocirugía
mediante craneotomía frontoorbitaria izquierda e incisión
del tumor supraselar. En la actualidad presenta en la exploración
una AV con corrección de 0,7 en el ojo izquierdo y una significativa
recuperación del campo visual (Figura 5).
Figura
5. Recuperación del campo de
visión en el ojo izquierdo tras la cirugía
Discusión
La
pérdida lentamente progresiva de visión y el sexo femenino
son circunstancias típicas de un tumor de crecimiento lento
como es el meningioma (1).
Tras determinar la agudeza visual, profundamente afectada en el ojo
izquierdo, y estudiar el fondo de ojo, que estaba dentro de la normalidad,
sin signos de edema ni atrofia a nivel de papila, como es característico
de los meningiomas del área supraselar (1), se efectuó
la exploración del campo visual y los potenciales evocados
visuales (PEV). Como afirman Acosta et al. (2), antes de acudir
a procedimientos de neuroimagen (TAC o RNM), debe Ilevarse a cabo
el estudio de la función del nervio óptico. El campo
visual mostraba una alteración importante en el ojo izquierdo
y los potenciales evocados visuales del mismo se presentaban prácticamente
abolidos, con alteración tanto de la amplitud como de la Iatencia,
características similares a las descritas por Brecelj et al.
en diversas lesiones quiasmáticas (3).
Al detectar la alteración en la vía óptica, se
solicitó una RNM cerebral que incluyera el nervio óptico,
debido a su mayor calidad a la hora de apreciar alteraciones en la
porción intracanalicular del mismo, como afirman, entre otros,
Daniels et al. (4). Se confirmó la presencia de un meningioma
en la región supraselar. Así pues, la realización
de la RNM confirmó el diagnóstico, aunque otros datos
del proceso ya nos hacían sospechar la naturaleza de esta lesión
ocupante de espacio a nivel supraselar (el hecho de que fuera mujer,
de mediana de edad, la evolución lentamente progresiva, el
inicio unilateral en cuanto a las manifestaciones oculares y la ausencia
de alteraciones endocrinas, parlo menos en las primeras fases) (5).
Tras la realización de la cirugía del tumor, se observó
una mejoría considerable, tanto en la agudeza visual como en
el campo de visión del ojo afectado, lo que viene en apoyo
de lo afirmado por Lestak et al. en cuanto a que un diagnóstico
temprano y un tratamiento apropiado de los pacientes que sufren lesiones
compresivas del quiasma disminuye el riesgo de defectos permanentes
de visión.
Bibliografía
1.
Burde et al. Clinical decisions in Neuro-Ophthalmology. Meningioma.
The CV Mosby Company.
2. Acosta et al. Diagnostic strategies in the management of unexplained
visual loss. A cost benefit analysis. Med Decis Making 1981;1(2):125-44.
3. Brecelj et al. Visual evoked potential abnormalities in chiasmal
lesions. Doc Ophthalmol 1989;73(2):139-48.
4. Daniels DL et al. Magnetio resonance imaging of the optic nerves
and chiasm.
Radiology 1984;152(1):79-83.
5. Kitano l et al. Diagnosis of the chiasmal meningioma. No Shinkei
Geka 1979;7(10):945-51.
6. Lestak J et al. Compression Iesions of the chiasmal area from the
viewpoint of the ophthalmologist.
Cesk Oftalmol 1995;51(3):165-70.
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