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Resumen
Hemos
examinado al microscopio 16 muestras de conjuntiva, excindidas por
síndrome de hipotonía secundario a cirugía filtrante
antiglaucomatosa. Los tres tipos de intervención practicadas
-trabeculectomía simple, trabeculectomía con 5-FU y
trabeculectomía con mitomicina- parecen tener un sustrato morfológico
propio de cada una de ellas. El comportamiento del tejido conjuntivo
(Tenon) en cada grupo es característico y determina finalmente
el éxito o fracaso de la operación.
Introducción
En
un trabajo anterior, publicado en esta revista (1), procedimos al
examen histopatológico de un especimen de conjuntiva excindido
del ojo de un paciente que había sido sometido a cirugía
filtrante con mitomicina. Como es sabido, el síndrome de hipotonía
tardía es la complicación más peligrosa de las
fístulas tratadas con mitomicina. Desde entonces, hemos recibido
y examinado en nuestro laboratorio un total de 16 piezas de conjuntiva
excindidas por presentar hipotonía resistente a diversos tratamientos
conservadores. Doce de ellas habían recibido tratamiento con
mitomicina, dos con 5-FU y cuatro procedían de trabeculectomías
sin ningún tratamiento antifibrótico.
Sería prolijo detallar todos los casos uno por uno, tanto más
cuanto los tres grupos clínicos presentan unas características
histológicas que parecen patognomónicas de cada uno
de ellos. Así pues, procederemos a la descripción morfológica
de acuerdo con la clasificación clínica que hemos mencionado.
Figura
1. Conjuntiva tratada con mitomicina (x40; hematoxilinaeosina). Estroma
notablemente engrosado. Zonas de colágeno muy desdibujado (asterisco).
Celularidad muy escasa. Irregularidad del epitelio con cavidades cistoideas
intraepiteliales (flecha).
Figura
2. Misma zona, a mayor aumento (x400). Desestructuración del
tejido conjuntivo con celulanidad escasa e irregular. Hay fibroblastos
en apoptosis (flechas pequeñas). Notable pérdida de
adherencia del epitelio al estroma (flechas gruesas). Irregularidad
de/epitelio con edema intraepitelial (asterisco). Nótese la
abertura de micro quistes epiteliales al espacio exterior (flechas
horizontales).
Figura
3. Mitomicina. Extensa ampolla subepitelial (asterisco).
Epitelio irregular (flecha gruesa) (x400, HE)
Figura
4. Mitomicina. Poro transconjuntival (flechas). Tanto el epitelio
como el estroma muestran solución de continuidad (x 400, HE).
Figura
5. Mitomicina. Poro epitelial retapizado (asterisco). Rarefacción
y desestructuración del estroma (estrella). Fibroblastos escasos
y atípicos. Nótense las indentaciones de la capa basal
epitelial (flechas) hacia un estroma prácticamente inexistente
(x400, HE).
Figura
6. Mitomicina. Microscopia electrónica de transmisión
(x5.000). Marcada rarefacción del estroma (estrella). Lndentaciones
de la membrana basal epitelial (flechas verticales), que se halla
intacta y se aprecia como una doble línea (flecha horizontal).
Examen histopatológico
Grupo
1. Fístulas tratadas con mitomicina (Figuras 1-6).
Los hallazgos son notablemente parecidos en todos los casos. La Tenon
suele estar engrosada a causa de un edema considerable. Muchas células
se hallan en apoptosis y la trama colágena está muy
desorganizada. Los vasos son escasos. Los cambios en el epitelio son
también muy acentuados: edema subepitelial e intraepitelial,
pérdida de capas celulares e incluso de todo el epitelio. En
varios casos se hallan invaginaciones del epitelio que corresponden
a poros que han sido retapizados. La membrana basal epitelial está
en ocasiones desestructurada. En muchos puntos, las capas basales
del epitelio se indentan en forma de pico, probablemente en un intento
desesperado por anclarse en una base colágena casi inexistente.
La impresión morfológica es que la mitomicina actúa
fundamentalmente sobre el tejido conectivo que, incapaz de regenerarse,
permite la impregnación total por el humor acuoso. Éste
alcanza fácilmente el epitelio y lo edematiza y atraviesa.
Es probable que los cambios epiteliales sean secundarios al intenso
edema; de lo contrario, las células no serían capaces
de tapizar los poros transepiteliales. En las zonas donde hay algún
vaso, se aprecia mayor celularidad del estroma, mejor estructuración
de las fibras colágenas y un epitelio con más capas
celulares.
Grupo
2. Fístulas tratadas con 5-FU (Figuras 7y 8).
Figura
7. Conjuntiva tratada con 5-FU (x40, HE). Tejido sumamente adelgazado.
Práctica desaparición del estroma con epitelio muy fino
e irregular (flecha gruesa). Los espacios intra- y subconjuntivales
corresponden a humor acuoso (asteriscos). Los cuerpos negros son pedazos
de esponja de fibrina (flecha horizontal).
Figura
8. 5-FU. Adelgazamiento del estroma con un espacio acuoso en su interior
(estrella). El epitelio es irregular y consta de pocas capas. La capa
basal muestra edema (flechas pequeñas). Es notable la presencia
de una capa de colágeno hialino acelular (flecha grande), a
modo de falsa membrana basal, sobre la que asienta el epitelio mediante
su verdadera basal (flecha mediana) (x400, tricómico de Masson).
Al
tener solamente dos casos, los hallazgos no se pueden considerar tan
significativos. Además, uno fue tratado con impregnación
directa con el producto, al modo como se hace con la mitomicina, mientras
que el segundo lo fue con inyecciones repetidas postoperatorias, por
ser un caso de trabeculectomía con amenaza de cierre de fístula.
Aquí la Tenon se halla notablemente atenuada en una zona determinada.
Esto contrasta con el engrosamiento difuso por edema que es característico
del tejido conectivo tratado con mitomicina. En las áreas no
atenuadas, el tejido conectivo es fibroso y compacto. El epitelio
correspondiente a la zona alterada muestra edema, aunque no tan acentuado
como en los casos de mitomicina. Se asienta sobre un engrosamiento
de tejido conectivo en forma de falsa membrana basal, que se pone
en evidencia con la coloración tricrómica de Masson.
En ningún caso de mitomicina hemos hallado indicios de esta
falsa membrana, que por otra parte se halla casi siempre presente
en los casos no tratados con ningún antifibrótico.
Así pues, la impresión morfológica es que el
5-FU produce un adelgazamiento zonal del tejido conjuntivo que permite
la llegada del humor acuoso al espacio subepitelial.
Grupo
3. Fístulas no tratadas con antifibróticos (Figuras
9-12).
Figura
9. Conjuntiva no tratada con ningún antifibrótico, excindida
a causa de un traumatismo (x40, HE). La solución de continuidad
(flecha fina) se debe al trauma. La pieza reposa sobre un pedazo de
esponja de fibrina (estrella). El estroma está muy engrosado
(asterisco). Entre éste y el epitelio, se aprecia un espacio
(flecha gruesa) ocupado pon acuoso que escapa al exterior a través
de la mencionada solución de continuidad. En el interior de
este espacio se aprecia una pequeña cavidad tapizada por epitelio
(pequeño asterisco). Esta es la histología de una ampolla
poliquístíca.
Figura
10. Conjuntiva no tratada con antifibróticos (x 40, HE). Fue
excindida a causa de un poro epitelial (flechas gruesas). Hay una
ampolla plana subepitelial (estrella) que se comunica con el espacio
subtenoniano (asterisco) a través de una solución de
continuidad en el tejido conjuntivo (pequeño asterisco y flecha).
El estroma (Tenon) está engrosado (flecha abierta).
Figura
11. El mismo caso de la Figura 10 (x400, tricrómico de Masson).
Boca de entrada del acuoso (doble flecha gruesa) al espacio subepitelial
a través de la Tenon (asteriscos). Hay algunos hematíes
en la bolsa de acuoso (flechas pequeñas).
Figura
12. Conjuntiva no tratada (x400, tricrómico de Masson). En
la bolsa de acuoso hay restos de tejido conjuntivo desorganizado (pequeños
asteriscos). El epitelio está adelgazado y edematoso (flecha
gruesa). Se asienta sobre una falsa membrana basal colágena
(flecha larga) que lo separa de la cavidad acuosa. Bajo dicha membrana
se aprecian dos fibroblastos (flechas pequeñas).
En los cuatro casos se evidencian cavidades quísticas entre
el epitelio y el tejido conectivo subyacente.
La Tenon es fibrosa y no está edematizada ni adelgazada. Es
un tejido conjuntivo compacto que se halla interrumpido en algunos
puntos, a través de los cuales el acuoso consigue pasar del
espacio subtenoniano al espacio subepitelial. Así se constituyen
los espacios quísticos que se evidencian tanto clínica
como histológicamente.
El epitelio muestra edema, no tan acentuado como en los casos de mitomioma
y, al igual que con el 5-FU, se asienta sobre un engrosamiento de
tejido conjuntivo que imita una membrana basal.
Discusión
Hay
pocos trabajos en la literatura (2-8) que se refieran a la histopatología
de las fístulas antiglaucomatosas. La hipotonía persistente
en 16 casos operados de trabeculectomía nos ha permitido el
examen morfológico de las conjuntivas, que tuvieron que ser
excindidas para proceder a una plastia reparadora.
Los doce casos que habían sido tratados con mitomicina ofrecían
características histológicas similares. Lo mismo sucedía
con los dos casos tratados con 5-FU y con los cuatro casos de trabeculectomía
simple.
Ello nos ha permitido una clasificación morfológica
en tres grupos, que se corresponden con los tres tipos de tratamiento
quirúrgico.
El grupo de la mitomicina muestra una Tenon engrosada por edema, sumamente
desorganizada y permeable al agua, que llega al epitelio a través
de la misma, al modo de una esponja empapada. El epitelio pierde su
adhesividad al tejido conectivo subyacente, con formación de
intenso edema subepitelial e intraepitelial. No parece haber ninguna
duda sobre el mecanismo de la hipotonía. La acusada pérdida
de densidad del tejido conjuntivo destruido por la mitomicina permite
la fácil llegada del acuoso al epitelio, a través del
cual se elimina profusamente. Hay que recordar que ya Seidel (14)
y, posteriormente, Kronfeld (15) demostraron clínicamente que
las fístulas antiglaucomatosas funcionaban gracias al paso
transconjuntival del humor acuoso. Lo que hace la mitomicina es garantizar
este paso mediante la rarefacción del tejido conectivo.
Nuestras observaciones concuerdan con las de los demás autores
que han estudiado la histopatología de la conjuntiva tratada
con mitomicina (9,10,12,13), a excepción de Shields et al.
(11), que hallan una banda colágena subepitelial que nosotros
no hemos encontrado en ningún caso.
El 5-FU parece actuar de un modo distinto, a pesar de ser también
antifibrótico. El tejido conjuntivo se adelgaza notablemente
en una zona determinada y esto es lo que permite la llegada del
acuoso al epitelio solamente en dicha zona. El resto de tejido colágeno
subepitelial no parece estar afectado.
La trabeculectomía simple, por su parte, funciona cuando el
humor acuoso halla una o varias vías de paso entre un tejido
conjuntivo normal. Entonces se forman ampollas quísticas o
planas entre el epitelio y la Tenon, desde donde el líquido
se elimina al exterior.
Un hallazgo notable es la formación de una delgada capa colágena
subepitelial en los casos no tratados y en los tratados con 5-FU.
Esta capa está ausente en nuestros casos de conjuntivas tratadas
con mitomicina. La denominamos "seudomembrana basal", pues
parece ser un sustento aceptable para el epitelio. En efecto, el epitelio
de las conjuntivas no tratadas con mitomicina aparece menos edematoso
y más intacto. Tal membrana ejerce probablemente un efecto
de barrera al paso de líquido y su ausencia en los casos tratados
con mitomioma puede explicar el notable efecto hipotonizante de esta
sustancia. Sin embargo, hay que destacar que Shields et al. hallaron
dicha banda colágena en un caso estudiado histológicamente
y mencionado más arriba; además, la membrana basal epitelial
no estaba alterada. Estas observaciones, aunque se refieren a un solo
caso, contrastan con las nuestras. En un intento de explicar las diferencias,
vemos que la microfotografía publicada por estos autores corresponde
a una zona de estroma sumamente adelgazado, como el que nosotros hallamos
en los casos de 5-FU y de ampolla sin antifibróticos. Es posible
que el engrosamiento colágeno sea propio de toda cavidad cistoidea,
independientemente de cómo haya sido tratada la conjuntiva,
siempre y cuando haya desaparecido casi todo el estroma conectivo.
En resumen, pensamos que el mecanismo de funcionamiento de las fístulas
antiglaucomatosas es el acceso del humor acuoso al tejido epitelial,
a través del cual difunde al exterior. El paso del líquido
hasta el epitelio se produce de tres maneras distintas, según
se haya realizado la intervención quirúrgica: a través
de toda la Tenon que estuvo en contacto con la mitomicina, si se hizo
uso de ésta; a través de una zona de Tenon muy adelgazada,
cuando se utilizó el 5-FU, y a través de una Tenon intacta
pero interrumpida en algunos tramos, en la trabeculectomía
simple.
A partir de nuestras muestras, que se limitan a la conjuntiva, no
podemos opinar sobre otras posibles vías de excreción
de acuoso en las operaciones filtrantes, propuestas por algunos autores
(4,7).
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