Introducció

Sens dubte el fet d'ésser l'ull un òrgan fàcilment accessible des de l'exterior ha fet que des de sempre I'home hagi tractat de sol·lucionar els seus problemes pels mitjans més diversos. També els animals ho fan, com els gossos i els gats Ilepant-se les potes i fregant-se després els ulls, o els primats més avançats rentant-se els uIls amb aigua o netejant-se'ls uns als altres.
Des de les dades històriques més velles es troben proves de la preocupació dels homes per la salut dels ulls. Quatre mil anys aC ja hi ha referències mesopotàmiques sobre malalties oculars que s'atribueixen a dimonis i esperits malignes. Com a remei, s'apliquen a l'uII tota mena de productes vegetals, minerals o animals. Però segurament foren els remeis vegetals, en forma de sucs o de coccions, els primers utilitzats.
Una referència sobre el tractament de les malalties dels ulls la trobem al llibre de Tobias. L'àngel Rafael diu a Tobias, fill del cec Tobit, "Li aplicaràs sobre els ulls la fel del peix, la medecina actuarà i li farà caure dels ulls una pelleta blanca. I el teu pare podrà mirar i veure la llum" (Tb. 46, 28).
Hipòcrates, el segle IV aC, ja descriu nombrosos remeis per a les infeccions oculars. Galè, el segle II dC, recull i sistematitza la tradició hipocràtica. Fins a la fi de l'Edat Mitjana es manté el galenisme. L'ús de col·liris -generalment sucs vegetals- es generalitza, així com les decoccions de plantes com la camamilla, encara en ús popular. Sobre bases empíriques, moltes medicacions utilitzades en malalties generals es tan servir també per a afeccions oftalmològiques. La terapèutica oftalmològica moderna comença al segle XVIII, el 1722, més concretament, quan un cirurgià parisenc, Charles Saint-Yves, documentà la utilització freqüent del nitrat de plata en la pràctica oftalmològica. Però serà un ginecòleg alemany, Franz Credé, qui a mitjans del segle XIX estableix com a mètode per evitar l'oftalmia neonatorum, la instil·lació als ulls del nou nat d'unes gotes de sol·lució de nitrat de plata. Amb el nom de "mètode de Credé" (nitrat argèntic al 2%), ha estat emprat durant més de cent anys, fins a ésser substituït pels antibiòtics. Però cal no oblidar que el mètode de Credé ha evitat la majoria de casos de ceguesa per infecció perinatal gonocòccica.
Veiem seguidament els progressos que, al llarg del darrer segle, s'han fet en la medicació oftalmològica.

Anestèsia

Cal pensar el que seria la cirurgia ocular sense anestèsia. Malgrat això, s'operaven cataractes i altres afeccions oculars. Però, al igual que a la resta de la cirurgia, fou la introducció de l'anestèsia el que va permetre el progrès de l'oftalmologia quirúrgica. El primer anestèsic ocular, la cocaïna, fou extret de les fulles de coca per Niemann el 1860. Poc després, Freud, més famós per la seva contribució a la psiquiatria, observà la seva acció anestèsica en la llengua i l'ull de la granota. Koller, el seu col·laborador, la introduï en cirurgia oftàlmica com a anestèsic tòpic el 1894. Cercant substituts a la cocaïna, Einhorn sintetitzà, el 1909, la procaïna, que tenia molts avantatges sobre la cocaïna, però que era un mal anestèsic tòpic, de manera que s'havia d'utilitzar en injecció. Després de la síntesi, el 1932, de la tetracaïna, s'han introduit molts anestèsics en oftalmologia, com ara la proparacaïna i l'oxibuprocaïna.
L'anestèsia ocular per injecció pot fer-se per les vies subconjuntival, retrobulbar ¡ peribulbar, segons les necessitats quirúrgiques. Els anestèsics locals més utilitzats són la lidocaïna, introduïda els anys cinquanta, i la bupivacaïna, molt semblant a l'anterior.
Una important addició a l'anestèsia local en oftalmologia ha estat la preparació del malalt amb l'administració preoperatòria de tranquil·litzants sedants, del tipus de les benzodiazepines, com el diacepam injectable.

Antiinflamatoris

La inflamació ocular conjuntival es tractà molts anys amb astringents, com les sals de zinc, o amb vasoconstrictors adrenèrgics, però no hi havia una medicació antiinflamatòria específica. Era pitjor encara amb les inflamacions intraoculars, con la uveïtis. Gran part de les inflamacions eren i són d'origen al·lèrgic o infecciós.
Les inflamacions al·lèrgiques trobaren el seu remei amb la introducció dels antihistamínics sintètics, que comencen amb la pirilamina, estudiada per Bovet el 1944. Pocs anys després, Halpern introdueix la prometacina, que serà també l'origen deIs neuroplèxics. Però els antihistamínics, després denominats anti-H1, no són en general aptes pera l'aplicació local, car són irritants de les mucoses i anestèsics, raó per la qual es fan servir per via sistèmica. Més endavant, alguns antihistamínics han estat preparats en col·liris, sols o en combinació amb substàncies inhibidores de la desgranulació dels mastocits, com els derivats del cromoglicat, alguns dels quals, com el nedocromil, s'utilitzen tòpicament a l'ull.
Però el progrés més important per al tractament de les inflamacions oculars, malgrat els seus perills, han estat els corticoides antiinflamatoris. El 1937, Reichstein identificà la hidrocortisona, que fou sintetitzada el 1950 per Wendler i introduïda en terapèutica. El 1955 es disposa ja de la prednisona, que serà el corticoide més utilitzat per via sistèmica. Els corticoides sistèmics es fan servir en malalties oculars inflamatòries greus, com escleritis, episcleritis i uveïtis. Per via tópica poden utilitzar-se la prednisona, la betametasona i d'altres. Però cal no oblidar les contraindicacions, com les cataractes i el glaucoma produïts pel seu ús prolongat. A partir dels anys seixanta comencen a utilitzar-se en inflamacions oculars els antiinflamatoris no esteroidals (NSAI) com el diclofenac, el flurbiprofè i la indometazina, tots aquests d'aplicació sobretot en les inflamacions postoperatòries en conjuntivitis no infeccioses.
En les inflamacions d'origen immunitari, tenen aplicació els fàrmacs inhibidors d'aquest fenomen. En especial en les uveïtis, resistents al corticoides, s'utiliitza des del 1978 la ciclosporina i, més recentment, el tacrolimus, ambdós per via sistèmica. També troben aplicació aquests i altres immunosupresors en el refús dels empelts cornials. Encara s'utilitzen com a cornplementaris els immunosupresors azatioprina y micofenolat mofetil, ambdós per via sistèmica.

Antiinfecciosos

L'ull sa és molt resistent a la infecció. Abans de la introducció de les sulfamides, al final dels anys trenta, les infeccions oculars es tractaven amb sals de plata i sobretot amb pomades d'òxid groc de mercuri. També hi havia col·liris de blau de metilè, feblement antiséptic. Amb les sulfamides comença el tractament antimicrobià efectiu. Aquests foren els primers agents eficaços contra el tracoma. Amb el desenvolupament dels antibiòtics, les infeccions bacterianes, tenen una gran oferta de tractaments, elegibles segons l'etiologia suposada de la infecció. EIs antibiòtics, s'utilitzen en general per via tòpica, però en infeccions intraoculars cal recórrer a l'administració sistèmica, o fins i tot a l'administració intraocular. En la terapèutica antibiòtica sistèmica cal tenir en compte que el pas a l'interior de l'ull és semblant al pas al L.C.R., de manera que només podem utilitzar antibiòtics molt difusibles, com la rifampicina.
Localment, disposem de pomades i col·liris de molts antibiòtics, essent els d'ús més corrent els de cloramfenicol (malgrat els seus perills), les tetraciclines i els aminoglicòsids. En infeccions intraoculars es pot recórrer a les injeccions intravítries d 'antibiòtics o antifúngics.
Recordo, com a fet anecdòtic, haver vist pels anys cinquanta a un poble d'Andalusia uns sanitaris que pel carrer agafaven els nens i els aplicaven als ulls una pomada d'aureomicina. Amb això s'acabà el tracoma en aquelles terres. Ara només ens queden clamídies als genitals.
Les infeccions fúngiques de l'ull han augmentat amb les immunodeficiències com la SIDA. Els fongs poden produir, entre altres afeccions, queratitis i endoftalmitis. Fins a la fi dels anys seixanta no disposàrem dels antifúngics moderns, amb el clotrimazol, molts derivats i similars del qual s'utilitzen avui per a les queratitis fúngiques. En les endoftalmitis fúngiques es recorre a la injecció intravítria d'anfotericina B en suspensió o bé liposomada i, com a alternativa, el miconazol, introduït en terapèutica a mitjans dels anys setanta.
Les infeccions per protozoaris són poc freqüents en el nostre medi. Es poden produir infeccions per Acanthamoeba en portadors de lents de contacte, desenvolupant una queratitis que es tracta amb antibiòtics associats (bacitracinaneomicina) o amb diamidines (promacina isetionat). La toxoplasmosi, que produeix moltes lesions a I'ull, ha de tractar-se per via sistèmica amb corticoides i quimioteràpics, com co-trimoxazoi amb clindamicina.
Les infeccions víriques accessibles, com la queratitis o conjuntivitis per virus d'herpes simplex, es poden tractar tòpicament amb agents antivírics com l'aciclovir, introduït els anys cinquanta. En la dècada dels seixanta ja es podien utilitzar tòpicament la idoxiuridina, la vidarabina i la trifluridina. En la zona oftàlmica, a més del tractament local, cal administrar l'aciclovir per via oral o els seus similars famciclovir, ganciglovir o un profàrmac de l'aciclovir, el valaciclovir. Amb el gran nombre de malalts de SIDA, han augmentat les infeccions oculars per citomegalovirus que requereixen sovint, a més de la medicació general, l'aplicació intravítria de ganciglovir o de foscarnet. Aquest antivíric fou sintetitzat per Nilen el 1924, però les seves propietats antivíriques no es conegueren fins a les darreries dels anys setanta.
Avui disposem, doncs, d'un bon conjunt de quimioteràpics antivírics.

Antiglaucomatosos

El glaucoma és la causa més important de ceguesa en el món. El tractament amb miòtics, el principal dels quals fou la pilocarpina, alcaloide del jaborandi, s'utilitza en oftalmologia des del 1880. També es fan servir altres parasimpaticomimètics, com el carbachol, des del 1932. No hi hagué altres progressos en el tractament mèdic del glaucoma fins que Black i els seus col·laboradors, al començament dels seixanta, descobriren el primer betabloquejant utilitzable. Curiosament, els betabloquejants s'introdueixen com a medicaments per al tractament de la insuficiència coronària, però amb el temps les seves indicacions principals seran la hipertensió arterial i, en veure's que malalts amb glaucoma que els prenien milloraven i que el tractament local era efectiu, es convertiren en els reductors de la pressió intraocular més utilitzats, sobretot amb el timolol, que des del 1969 es pot utilitzar en col·liri.
Un altre camí per al tractament del glaucoma s'obrí al veure que els inhibidors de la carboanhidrasa, diurètics poc actius, entre altres efectes, reduïen la pressió intraocular. Els inhibidors de la carboanhidrasa avui s'utilitzen per via sistèmica, especialment la diclorfenamida, introduïda l'any 1958 per la Merck americana per al tractament del mal d'altura, l'alcalosi per hiperventilació i el glaucoma. El 1988, Baldwin sintetizà la dorzolamida, un inhibidor de la carboanhidrasa, que es pot utilizar en col·liri, cosa que és un gran avantatge.
Es curiós que, al mateix temps que els betabloquejants, siguin efectius alguns adrenomimètics, per un mecanisme que no comentarem ara. S'ha utilitzat sobretot la fenilefrina, un simpatomimètic que des dels anys trenta s'utilitzava com a tònic circulatori i, des d'uns vint anys després, com a antiglaucomatós. Actualment, ladrenomimètic més utilitzat és la dipivefrina, una prodroga de l'adrenalina que s'introduï els anys setanta.
Per acabar amb les curiositats terapèutiques del tractament del glaucoma, citarem la clonidina i el seu derivat apraclonidina. La clonidina es descobrí el 1965, cercant un vasoconstrictor nasal. El primer assaig produï en el seus autors una crisi hipotensiva intensa. Més tard es veié que era un estimulant alfa2, encara que sembla que el seu efecte a l'uII és per acció sobre els receptors alfa1. Un dels seus derivats, l'aproclonidina, de menys efectes generals, s'utilitza en col·liri per al glaucoma des del 1985.
La brimonidina, un agonista alfa2, s'utilitza com antiglaucomatós i preventiu abans de la trabulectomia amb làser.
Recordem, només a títol informatiu, els diurètics osmòtics d'ús general per contribuir a la reducció de la pressió intraocular en els atacs aguts de glaucoma.
L'última aportació al tractament local del glaucoma és la prostaglandina F2 alfa o latanoprost. Una solució al 0,005% redueix la pressió intraocular i no causa inflamació. Com a curiositat, direm que el seu ús prolongat enfosqueix l'iris en ¡les persones d'ulls clars, i fa créixer i enfosqueix les pestanyes.
Amb això no ha acabat l'estudi de compostos antiglaucomatosos. S'estan estudiant ara antagonistes de l'angiotensina II, antagonistes de la interleukina I i inhibidors del factor alliberador de prolactina que semblen donar bons resultats en les proves inicials.

Altres agents terapèutics oftalmològics

La utilització d'agents immunosupressors i antimitòtics troben aplicació important en oftalmologia per limitar els processos de proliferació postoperatòria després de la trabulectomia o excisió del pterigium. La mitomicina C s'utilitza intraoperativament en injecció subconjuntival o tòpicament i el 5-fluorouracil durant el postoperatori.
En els casos de possible refús d'empelts o en malalties autoimmunitàries es requereix immunosupressió sistèmica. Els agents utilitzats són els mateixos que en altres malalties autoimmunitàries. Entre els més utilitzats es compten l'azatioprina, associada eventualment amb corticoides, i des de fa anys, la ciclosporina.
Altres fàrmacs tenen un aspecte més substitutiu que terapèutic, com són els substituts del vitri, els agents mullants (llàgrimes artificials) i els mitjans viscoelàstics, tan importants en cirurgia.
No cal dir que l'oftalmòleg recorrerà, com tots els altres metges, a la gran quantitat de recursos que Ii ofereix la farmacopea, des de vitamines i psicofàrmacs fins a paralitzants musculars com la toxina botulínica. En tot cas podem dir que en cent anys l'oftalmologia, una especialitat eminentment quirúrgica, ha trobat en el progrés de la terapèutica medicamentosa un sòlid suport per al seu progrés.

PRINCIPIO