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Introducción
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y la catarata
son dos patologías frecuentes y que constituyen las causas
principales de pérdida visual en la población de edad.
Es muy habitual encontrar en un paciente susceptible de intervención
de cataratas, al explorar el fondo de ojo, un cierto grado de DMAE,
que puede condicionar, según sea su tipo e intensidad, la recuperación
funcional del paciente. Aunque no existen factores que relacionen
directamente ambas condiciones, a excepción, evidentemente,
de la edad, hemos observado cómo, en algunos casos, tras la
cirugía intraocular se produce una aceleración en el
progreso evolutivo de la DMAE, que condicionará una baja agudeza
visual a pesar de una cirugía técnicamente satisfactoria.
Tabla 1. Características demográficas
de los pacientes y tipo de cirugía
Pacientes y métodos
De
forma retrospectiva, hemos recogido los datos de tres pacientes intervenidos
de cataratas por un mismo cirujano (FDM) que han presentado una disminución
de la agudeza visual (AV) no esperada en el postoperatorio, atribuible
a la presencia de una forma evolucionada de DMAE. Estos tres pacientes
forman parte de un grupo de doscientas operaciones de cataratas consecutivas
realizadas en nuestro hospital durante un período aproximado
de dos años. Una vez reconocida la causa de la pérdida
de AV, en todos los casos se realizó estudio angiográfico
(AGF) para determinar las características y la extensión
de la DMAE así como la presencia, la localización y
el tipo de la neovascularización subretiniana (NVSR). En los
casos en que se juzgó necesario y siguiendo los criterios del
Macular Photocoagulation Study Group (1), se realizó fotocoagulación
con láser de argón verde de las lesiones (2).
El período de seguimiento de los tres casos ha variado desde
un mínimo de 3 meses a un máximo de 14 meses.
Los datos demográficos y la cirugía realizada en cada
caso se detallan en la labial.
En el primer paciente, PBP, se realizó una cirugía combinada
de catarata y glaucoma mediante facoemulsificación vía
corneal y trabeculectomía en localizaciones independientes
(3). En el segundo caso, AFM, se realizó una facoemulsificación
vía corneal estándar y en el tercero, SZB, una extracción
extracapsular planificada. La cirugía se desarrolló
sin incidencias en todos los casos y resultó técnicamente
satisfactoria.
Resultados
Detallamos
la evolución de los tres pacientes entre la serie de 200 operados
de catarata que presentaron disminución de la AV postoperatoria
atribuible al desarrollo de una forma evolutiva de
DMAE.
El primer paciente (PBP), afecto de una DMAE atrófica, presentó
un postoperatorio sin incidencias con mejoría de la AV y buen
control de la PlO sin medicación. A la semana de la operación
se constató una disminución marcada de la agudeza visual
(inferior a 0,05) y se observó en el fondo de ojo la presencia
de una maculopatía disciforme que se juzgó inadecuada
para su tratamiento mediante fotocoagulación láser (Figura
1).
El segundo caso (AFM) corresponde a un paciente con presencia de drusas
duras en el polo posterior que desarrolló una NVSR extrafoveal
asociada a edema macular a los tres meses de la intervención
(Figura 2). Este paciente pudo tratarse mediante fotocoagulación
con láser de argón verde de forma satisfactoria, consiguiendo
la ablación o el cierre de la NVSR (Figura 3). No se han observado
recurrencias de la NVSR y el paciente ha mantenido su AV preoperatoria
durante un período de seguimiento cercano al año y medio.
El tercer caso (SZB) es el de un paciente miope con signos de DMAE
atrófica que presentó una NVSR yuxtafoveal a los tres
meses de la cirugía. Por su antecedente de miopía no
se planteó de entrada la fotocoagulación con láser
y se prefirió esperar a un eventual cierre espontáneo
de la lesión. En una nueva AGF de control realizada al mes
del diagnóstico, se observó una progresión de
la NVSR (Figura 4), por lo que se decidió realizar el tratamiento
láser, con pronóstico funcional reservado. Aunque se
consiguió un cierre parcial de la NVSR y no se ha observado
progresión de la lesión, la AV se ha mantenido muy disminuida
(<0,05) durante todo el seguimiento.
En la Tabla 2 detallamos los cambios funcionales observados en los
tres pacientes según las variaciones en la AV preoperatoria,
postoperatoria previa al desarrollo de la NVSR, y final.
En
la Tabla 3 se presentan los cambios evolutivos en el tipo de DMAE
tras la operación, así como su tiempo de aparición
en relación a la cirugía de cataratas y qué casos
fueron tratados con láser.
Tabla
2. Evolución de la agudeza visual
Tabla
3. Cambios en la DMAE
en relación a la cirugía.
Figura
1
Figura
2
Figura
3
Discusión
Hemos
observado la progresión de la DMAE hacia formas neovasculares
agresivas con pérdida funcional importante en tres de nuestros
pacientes entre una serie de 200 intervenciones consecutivas de cataratas.
Hemos observado también cómo este cambio en el estado
de la DMAE se produce de forma rápida, hasta en una semana
en uno de los casos, y dentro de los tres primeros meses del postoperatorio.
Estos cambios se han asociado siempre a una disminución importante
de la AV, siempre por debajo de lo esperado tras una cirugía
de cataratas sin complicaciones y con resultado anatómico perfecto.
La relación entre la cirugía de la catarata y los cambios
en el estado de una DMAE preexistente constituye una observación
cada vez más frecuentemente descrita (4,5). Pollack et al.
Observan el mismo fenómeno en el 19,1% de los pacientes con
DMAE operados de cataratas, mientras sólo un 4,3% de los ojos
contralaterales no operados que sirvieron como control experimentan
el mismo proceso (6). En el mismo estudio se identifican como factores
de riesgo el sexo masculino y la presencia de drusas blandas.
Existe la impresión clínica documentada de que diversas
retinopatías, como la diabética y la DMAE, pueden acelerarse
tras la extracción de la catarata (7-8), aunque no se han identificado
los factores que lo relacionen. En nuestros casos, la agravación
de la maculopatía se ha observado durante el período
postoperatorio próximo -de una semana a tres meses-. Aunque
este fenómeno es algo más frecuente durante los tres
primeros meses, puede observarse también entre los 6-12 meses
(4).
Posiblemente exista una relación entre la forma previa de DMAE
y la posibilidad de progresión a formas neovasculares tras
la cirugía de cataratas. Los pacientes con formas mínimas
de DMAE presentarían una incidencia menor de agravación
del proceso que los pacientes con formas más avanzadas y características
de alto riesgo, como la presencia de drusas blandas o hiperpigmentación,
de forma que, en estos casos, se recomendaría la cirugía
de cataratas sólo cuando la AV fuese inferior a 0.1 [9]. Dado
que en nuestra experiencia la incidencia de este problema ha sido
menor (1,5%), nosotros realizamos la cirugía de cataratas en
pacientes afectos de DMAE siguiendo los mismos criterios que para
el resto de pacientes. Es decir, recomendamos la cirugía en
función de la limitación funcional que en cada caso
particular supone la catarata, sin marcar unos límites determinados
de agudeza visual. En todos los casos comentamos con el paciente las
características del caso, así como el pronóstico
funcional reservado.
No existen estudios que demuestren qué influencia puede tener
sobre el proceso la elección de una técnica quirúrgica
frente a otra. En nuestra opinión, la facoemulsificación
ha demostrado en múltiples aspectos sus ventajas, por lo que
es también nuestra técnica de elección en estos
casos.
En cuanto a las posibles causas de este fenómeno, se ha considerado
la influencia de la pérdida del filtro ultravioleta que supone
la presencia del cristalino cataratoso, o la aparición de fenómenos
inflamatorios asociados a la cirugía que se acompañan
de una invasión de macrófagos con capacidad angiogénica.
La progresión de la DMAE tras la cirugía de cataratas
se asocia a pérdida visual. Tanto nuestros pacientes como los
descritos en la literatura han presentado un pobre resultado funcional.
Existen actualmente estudios en curso que intentarán aclarar
la relación observada entre la cirugía de cataratas
y la evolución de la DMAE.
Figura
4
Resumen
Hemos
observado la progresión de la DMAE a formas neovasculares tras
cirugía de cataratas sin complicaciones en tres pacientes de
una serie de 200 intervenciones consecutivas. Todos los casos se han
desarrollado dentro del período postoperatorio próximo
(tres meses) y se han asociado a pérdida visual importante.
Bibliografía
1.
Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation
for neovascular maculopathy: three-year results from randomized clinical
trials. Arch Ophthalmol 1986;104:694-701.
2. Duch Mestres F, Rutllán J, Vilaplana D, Torres F, Barraquer
J. Static perimetry evaluation of argon green and dye red laser for
the treatment of choroidal neovascular membranes. Lasers and Light
in Ophthalmology 1993;6:27-32.
3. Duch Mestres F. Facoemulsificación y trabeculectomía
con mitomicina-c: cirugía combinada mediante técnicas
individualizadas. Video presentado en el XI Congreso SECOIR. Murcia
25-27 abril 1996 (datos no publicados).
4. Drolsum L, Haaskjold E. Causes of decreased visual acuity after
cataract extraction. J Cataract Refract Surg 1995;21(1):59-63.
5. Klein R, Klein BE, Wang O, Moss SE. ls agerelated maculopathy associated
with cataracts? Arch Ophthalmol 1994;112(2):191-6.
6. Pollack et al. Age-related macular degeneration after extracapsular
cataract extraction with intraocular Iens implantation. Ophthalmology
1996;103:1546-54.
7. Pollack et al. Course of diabetic retinopathy following cataract
surgery. Br J Ophtahlmol 1991;75:2-8.
8. Oliver M. Posterior pole changes after cataract extraction in elderly
subjects. Am J Ophtahlmol 1966;62:1145-89.
9. Pollack A. AMD after ECCE with QL ímplant (letter: author's
reply). Ophthalmology 1997;104(6):900.
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