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Introducción
El
melanoma "en tapioca" de crecimiento difuso con glaucoma
monocular secundario en un paciente de corta edad es altamente infrecuente
en la literatura. Revisamos las series publicadas y comentamos la
diferente incidencia y comportamiento según grupos de edad
y localización, así como una actitud diagnóstica
y terapéutica en función de las evidencias clínicas,
estableciendo los diferentes diagnósticos diferenciales.
Caso
clínico
Una niña de 12 años de edad acude a consultas (febrero
de 1994) con el diagnóstico de tumoración indiana y
glaucoma unilateral en el 01, en tratamiento tópico con betaxolol
cada 12 horas y pilocarpina cada 8 horas. Aporta campimetría
(Humphrey, 30,2), normal en el OD y con islote central en el Ol (Figura
1), así como RMN de cráneo y órbita izquierda
informada dentro de la normalidad.
La agudeza visual en el OD, sin corrección, era de 10/10 y
en el OI con 140º 1,5-5=0,9. La presión intraocular en
el OD era de 16 mmHg y de 33 mmHg en el OI y la longitud axial de
27 mm. La exploración del segmento anterior era anodina en
el OD y en el OI destacaba una masa poco pigmentada (Figura 2) sobre
un iris claro, sobreelevada entre las V y las VII horas, de aproximadamente
6,4 mm de base y 2,6 mm de altura, discreta corectopia en el sentido
de la lesión y signos de crecimiento difuso con múltiples
nódulos dispersos por la superficie indiana. La gonioscopia
mostraba una infiltración difusa del trabéculo en unos
270º.
Con el diagnóstico de presunción de melanoma de iris
"en tapioca", dada la buena AV de la paciente, se realizó
una punción-aspiración con biopsia (marzo de 1994) cuyo
resultado mostró citología positiva para células
malignas pigmentadas que confirmaba el diagnóstico y nos llevó
a plantear como única opción terapéutica la enucleación
(Figura 3) y la colocación de un implante de hidroxiapatita,
que fue realizada según la técnica habitual sin complicaciones
(abril de 1994). La pieza fue remitida para su estudio anatomopatológico
e informada como melanoma maligno de tipo celular mixto (Figura 4),
afectado en la mayor parte de secciones examinadas y que englobaban
prácticamente toda su circunferencia, con extensión
multifocal al iris y la esclera. Algunas secciones mostraban el canal
de Schlem rodeado totalmente por el tumor (Figura 5).
La paciente fue remitida al Servicio de Oncología, que ha ido
practicando controles periódicos con analíticas, gammagrafías
óseas y ecografías hepáticas, que han sido informadas
dentro de la normalidad hasta la actualidad.
Figura
1. Campimetría
Figura
2. Masa no pigmentada
Figura
3.
Figura
4.
Figura
5.
Discusión
El melanoma de iris (MI) es un tumor melanocítico originado
a partir de los melanocitos del estroma. La primera descripción
la realizó Tay en 1866 (3). Es difícil determinar su
verdadera incidencia, pero aproximadamente constituyen el 52% de los
tumores primarios de iris y, según las diferentes series, entre
el 3% y el 12,3% de todos los tumores de la úvea (4-7). Ciñéndose
exclusivamente a la edad pediátrica y la adolescencia, Apt
encuentra una frecuencia del 41% para los melanomas de iris (8). Shields,
en una serie de 3.706 pacientes afectos de melanoma de la úvea
de todas las edades, encuentra una frecuencia de niños y adolescentes
afectos del 1% (9), lo que se corresponde con otras series publicadas
por Barr (10), dentro de las cuales el 80% de los afectos, tanto de
los primarios de iris como los de úvea posterior, tenían
edades comprendidas entre los 15 y los 20 años. Si esto es
debido al lento crecimiento tu moral o a los cambios propios de la
edad es aún una cuestión controvertida. También
se ha descrito, aunque de manera excepcional, el melanoma congénito
de iris (11). Respecto a la proporción entre los melanomas
de iris y los de cuerpo ciliar y coroides, varía en la Iiteatura
desde el 1:6 en EE.UU. al 1:30 de Dinamarca.
No existen diferencias significativas por sexos, pero sí se
ha constatado una mayor frecuencia en individuos de raza blanca con
iris poco pigmentados, el 80% de los cuales se asienta en los cuadrantes
inferiores, predominantemente en el sector inferotemporal.
Aunque estos pacientes no presentan alteraciones cromosómicas
propias y los hallazgos más frecuentemente descritos en la
literatura referentes a los melanomas de úvea posterior son
excepcionales, Sisley (12) encuentra una cierta prevalencia no significativa
de anormalidades en los cromosomas 5 y 18.
Contrariamente a los localizados en la úvea posterior, la gran
mayoría son relativamente benignos y no metastatizan.
En menores de 20 años, sólo hay tres casos publicados
en los que se haya demostrado por biopsia del tumor primario y, aunque
en adultos hay más casos descritos, en la mayoría existía
también afectación de coroides y de cuerpo ciliar, por
lo que resulta comprometido etiquetarlos como tumores primarios de
iris.
Actualmente, pese a que diferentes estudios afirmaban que en edad
pediátrica las metástasis son extremadamente infrecuentes
y el pronóstico mucho mejor (13,14), se considera que el comportamiento
clínico del tumor no difiere de la forma adulta. Noor (15)
publica una serie de adultos afectos de Ml con un 3,5% de metástasis
en la que encuentra una mayor incidencia en aquellos más pigmentados
con nucleolos más prominentes.
La naturaleza celular de los MI les confiere una mayor benignidad
que a los de cuerpo ciliar y coroides. Son frecuentes los melanocitos
y las células fusiformes, mientras que en los melanomas de
coroides predomina el tipo celular mixto y epitelioide (10). Se ha
sugerido el nombre de "melanoma benigno" para los de tipo
celular fusiforme por la baja potencialidad maligna que presentan.
Ante una tumoración sospechosa con irregular adelgazamiento
del iris y pérdida de criptas, estamos obligados a etiquetar
el tumor mediante una minuciosa exploración biomicroscópica,
asegurarnos del origen primario mediante transiluminación,
que nos aportará información sobre la afectación
del cuerpo ciliar, aunque no sea diagnóstica (los melanomas
melanocíticos y los quistes de iris bloquean la transmisión
de la luz, mientras que los melanomas amelanóticos no muestran
sombra alguna). Los tumores localizados en la raíz del iris,
a efectos pronósticos y terapéuticos, deben ser considerados
como una tumoracián del cuerpo ciliar (16). Jakobiec (17),
en una serie de 189 tumores de iris y cuerpo ciliar, describe la frecuencia
de los diferentes hallazgos clínicos en función de la
localización.
Una vez determinado el origen primario del tumor, es esencial un registro
de sus medidas, si es posible, fotográfico, pues un crecimiento
documentado se admite como indicativo del potencial maligno. Múltiples
signos clínicos han sido mencionados por diferentes autores
como factores predictivos: tamaño superior a medio cuadrante,
catarata sectorial, vasculatura propia, distorsión pupilar,
ectropión de úvea, invasión de estructuras del
ángulo e hipertensión ocular. El aumento de la PIO se
manifiesta más frecuentemente en adultos que en niños
(18,19). Territo (20), en una serie de 176 casos, encuentra que tan
sólo la presencia de un síndrome de dispersión
pigmentaria y la localización medial de la masa tumoral tienen
validez predictiva. La edad, el sexo, la PIO, el color del iris, el
tamaño, la vasculatura propia, la distorsión pupilar,
el ectropión de úvea y la catarata sectorial no son
significativos del potencial maligno. Sin embargo, desde que la actitud
conservadora es ampliamente aceptada, el glaucoma monocular es una
complicación frecuente. La valoración de la PIO es,
por tanto, fundamental y, en pacientes de corta edad, debe ir acompañada
de la ecografía modo A, pues en nuestro paciente la miopía
axial se presentó casi con toda seguridad como respuesta a
una PIO elevada que se tradujo en una elongación del globo
ocular antes que en una elevación tensional.
Fundamentalmente, diferenciamos dos formas clínicas: circunscrito
y difuso. El circunscrito es una masa sólida bien delimitada
que conviene diferenciar correctamente del nevus. Puede ser amelanótico,
en cuyo caso suele ir acompañado de múltiples nódulos
dispersos pálidos y translúcidos, escasamente pigmentados,
de aspecto gelatinoso, que recibe el nombre de "melanoma en ta
pioca", suele asentarse preferentemente en el cuadrante temporal
inferior y del cual hay pocos casos publicados en la literatura. Una
forma singular la constituye el melanoma en anillo (ring melanoma),
de localización trabecular y en el cual no nos es posible diferenciar
una masa nítida. El melanoma difuso constituye, como su nombre
indica, una forma difusa en la que el iris se encuentra afecto de
manera generalizada, no siendo posible diferenciar una masa sólida,
clara y bien definida. Generalmente, el trabéculo se encuentra
tambien afecto, manifestándose como una heterocromía
hipercrómica unilateral con glaucoma ipsilateral. Cuando un
melanoma en anillo ocupa más de 180º debe considerarse
como un melanoma difuso.
El buen pronóstico en general del MI, seguramente, está
relacionado también con su fácil y temprana detección
en la mayoría de los casos, por lo que es recomendable adoptar
una actitud conservadora de entrada y que los signos clínicos
acompañantes determinen nuestra actitud terapéutica.
Una actitud expectante está indicada, de acuerdo con los conocimientos
actuales, en tumores que hace pocos años hubieran sido tratados
quirúrgicamente de entrada (2,21). Los MI presentan un crecimiento,
en general, mucho más lento que los localizados en el cuerpo
ciliar y la coroides, por lo que su rápido crecimiento constituye
un hallazgo excepcional. Es preceptiva la observación periódica,
con controles tensionales bilaterales, así como una cuidadosa
exploración del ángulo. La existencia de nódulos
de pigmento en el trabéculo no es necesariamente de origen
tumoral, pues pueden ser macrófagos que fagocitan la melanina
de las células tumorales, por lo que, en caso de duda, una
punción-aspiración con aguja fina puede servir de ayuda
y, si la citología muestra células fusiformes, continuar
controlando periódicamente. En caso de que el resultado mostrase
células epiteliodes o cuando exista un crecimiento documentado,
hay que resecarlo antes de que alcance un tamaño superior a
un cuadrante. Si existe un glaucoma secundario y la masa tumoral ocupa
menos de un cuadrante, el tratamiento antiglaucomatoso con iridectomía
o inidociclectomía puede ser una opción válida
(22). Si el patrón es en anillo y se extiende más de
un cuadrante, debemos realizar una iridociclectomía seguida
de criociclocoagulación sobre el ángulo afecto y si
el posterior análisis de la pieza confirma una citología
de células epiteliodes, deberíamos considerar la enucleación.
Si ésta no es aceptada por el paciente o en caso de ojo único,
de manera excepcional podríamos aplicar una ciclocriocoagulación
los 360º para controlar la tensión e intentar destruir
la mayoría de células malignas. Cuando exista una masa
pigmentada con el ángulo afectado en su totalidad y nódulos
múltiples al igual que un melanoma difuso, la enucleación
debe valorarse muy seriamente, ya que en estos casos la resección
quirúrgica completa es imposible y el glaucoma intratable (23).
Asimismo, podríamos considerarla en los melanomas en ojos con
baja visión y que presentan hifemas espontáneos de repetición,
dada la mayor tendencia a metastatizar que ello comporta. Shields
(24) aplica la braquiterapia a una serie de pacientes afectos de Ml
y metástasis de iris no resecables quirúrgicamente,
y encuentra que éste es un método efectivo con escasos
efectos secundarios. El tratamiento del melanoma con glaucoma asociado
es especialmente delicado, sobre todo en los ojos con buena AV. La
intervención fistulizante está contraindicada de un
modo casi absoluto por la evidencia de extensión de células
malignas fuera de la esclera, con lo que se favorece la diseminación
tumoral y el potencial metastásico. Shields propone una pauta
de actuación en los casos de melanoma con glaucoma añadido
(1).
El índice de su pervivencia de los melanomas de úvea
en el grupo de edad inferior a 20 años es alentador, situándose
según diferentes series entre el 95% y el 100%, pero el tiempo
de seguimiento no es superior a cinco años (9). En nuestro
caso, han transcurrido cinco años desde el diagnóstico,
con informes dentro de la normalidad en los controles periódicos
efectuados por el Servicio de Oncología. En adultos se han
descrito metástasis hepáticas hasta 17 años después
de la enucleación en un paciente en el que el tumor primario
era del tipo fusiforme con un patrón de malignidad muy bajo,
lo que de alguna manera sugiere el impredecible comportamiento de
los melanomas (25).
Las pruebas complementarias que pueden ayudarnos son en estos casos
de utilidad limitada. La ecografía de inmersión no tiene
la suficiente resolución para constituir una ayuda realmente
útil,
además de que cuanto más anterior es un tumor, más
altura debe tener para poder ser diferenciado, lo que constituye una
clara desventaja respecto a los de polo posterior. La biomicroscopia
ultrasónica permite una imagen de alta resolución del
segmento anterior mediante transductores de alta frecuencia y es un
método eficaz para determinar la extensión, localización
y estructura del tumor y
del ángulo camerular. El MM se presenta como una masa sólida
de media o alta reflectividad con atenuación progresiva de
ultrasonidos, infiltración indiana y alteración de estructuras
vecinas. Aunque Demeler (26) otorga gran importancia a Ia AGF del
segmento anterior e incluso correlaciona hallazgos angiográficos
con el tipo histológico, actualmente se considera una prueba
poco específica. Se acepta, sin embargo, que en ausencia de
difusión de contraste podemos considerar un proceso benigno
y una difusión acentuada en tiempos tardíos es característica
de la mayoría de los procesos neoplásicos e inflamatorios
del iris (27). La RMN de los melanomas es dependiente de las propiedades
paramagnéticas de la melanina, por lo que tendrá una
alta sensibilidad y especificidad para un melanoma pigmentado, mientras
que en un amelanótico identificará la masa pero difícilmente
podrá caracterizarla. Presentan unos tiempos de relajación
T1-T2 acortados, por lo que aparecen hiperdensos en T1 (señal
más intensa que el vítreo) e hipodensos en T2 (señal
menos intensa que el vítreo). Es una técnica diagnóstica
útil en tumores superiores a 3 mm de altura. La TAC y el test
de fósforo radiactivo no nos aportan información válida.
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) seguida
del estudio citológico del material aspirado puede ser de gran
utilidad. La técnica quirúrgica empleada es la descrita
por Shields (1). Con anestesia local y una aguja de calibre 22-25
G conectada mediante un tubo de polietileno a una jeringa de 10 ml
y ayudados por el microscopio, llevamos la aguja tangencialmente a
través de la córnea hasta el tumor sin cruzar la pupila
y aspiramos. Depositamos el material aspirado en una solución
salina estéril y se envía para su estudio citológico.
Debe acompañarse de una historia clínica exhaustiva,
que al citopatólogo le será de gran utilidad de cara
al diagnóstico exacto. Si no es posible obtener una cantidad
suficiente de células, puede plantearse una biopsia a cielo
abierto. Pese a que la biopsia es más inocua a través
de una córnea transparente que a cielo abierto y que está
ampliamente admitido que ni se favorece la extensión local
del tumor ni la producción de metástasis, no debe realizarse
una PAAF en todos los casos en que sospechemos un tumor, sino tan
sólo en aquellos casos seleccionados en los que el diagnóstico
es dudoso y en los que el resultado citológico puede influir
en la actitud terapéutica. Si el diagnóstico diferencial
incluye un proceso infeccioso, el material aspirado debe someterse
también a exámenes microbiológicos.
El diagnóstico diferencial debemos establecerlo con:
1. Nevus. El control periódico con ausencia de los signos
mencionados anteriormente debe ser suficiente. Carlson (28] y Paridaens
(29) describen nevus agresivos de consecuencias funestas que son los
clasificados como nevus borderline de células fusiformes, según
Jakobiec (17). Hay que valorar clínicamente los nevus de forma
minuciosa y, en caso de aumento de tamaño, ectropión
de úvea, hipertensión ocular o cualquier otro signo
sospechoso, practicar una PAAF, aunque citológicamente la diferenciación
es muy difícil y precisa de un citólogo experto, por
la semejanza de las células fusiformes del nevus con las del
melanoma.
2. Melanocitosis benigna o nevus de Ota. Éste es congénito.
Sigue una distribución trigeminal y se acompaña de manchas
pigmentadas episclerales. Conviene controlarlo periódicamente
por la mayor incidencia de melanomas uveales que presenta (30).
3. Quistes de iris. Los primarios son generalmente múltiples
y bilaterales. Pueden ser claros, en cuyo caso provienen del epitelio
ciliar no pigmentado, y pigmentados, que proceden del epitelio pigmentario
del iris y bloquean la transmisión de la luz. Se localizan
en el área pupilar e iridociliar, donde causan un abultamiento
anterior del iris periférico. Cambian de forma con la dilatación
pupilar y pueden cursar, aunque infrecuentemente, con catarata y glaucoma.
En los secundarios existe siempre un antecedente previo de cirugía
o traumatismo ocular penetrante y antiguamente se observaban en pacientes
en tratamiento con mióticos potentes.
4. Hemangiomas. Muy infrecuentes. Podrían presentar
problemas de diagnóstico diferencial con los Ml muy vasculanizados,
incluso histológicamente.
5. Leiomiomas. Constituyen el 10% de los tumores del iris y
son de naturaleza benigna. Son clínicamente parecidos al melanoma
amelanótico. Se originan a partir del músculo del esfínter
o del dilatador pero nunca invaden el ángulo ni se acompañan
de siembras en el resto del iris. Su diagnóstico es histológico,
ya que las células del músculo del iris proceden de
la cresta neural y, en condiciones patológicas, los melanocitos,
las células mioepitelioides e incluso las células de
Schwann pueden adoptar características similares que nos obliguen
a realizar colocaciones especiales. El leiomiosarcoma es de aparición
excepcional.
6. Xantogranuloma juvenil. También llamado nevoxantoendotelioma
o histiocitoma. Aparece dentro de una xantomatosis generalizada en
niños generalmente menores de tres años que presentan
pápulas en la piel, preferentemente en la axila. Es localizado,
de color amarillo-verdoso, no pigmentado. Produce hifemas recurrentes,
pues es también muy vascularizado y podría causar problemas
de diferenciación con el hemangioma. En ocasiones se acompaña
de glaucoma por obliteración del trabéculo por células
tumorales y restos hemáticos.
7.
Carcinomas metastásicos. Poco frecuentes, cursan con iridociclitis
severa y, en ocasiones, glaucoma secundario. El foco metastásico
puede incluso manifestarse incluso antes que el foco primario (pulmón
y mama). Son de color blanquecino, sin apenas pigmentación
y abarcan generalmente la raíz del iris. Se localizan en cualquier
cuadrante, aunque muestran cierta preferencia por el superior y pueden
ser incluso bilaterales.
8. Linfomas. Son excepcionales. Adoptan la forma de una masa
pseudotumoral blanca grisácea en el iris y la cámara
anterior. Jensen (31) describe un linfoma tipo-C que se inicia mimetizando
un "ring melanoma".
9. Granulomas. La sífilis, la TBC y la sarcoidosis pueden
presentar nódulos únicos o múltiples en el iris
que, en general, no son pigmentados, se acompañan de signos
inflamatorios y, por lo general, vascularizados.
10. Neurofibromas. Aparecen en la neurofibromatosis de Von
Recklinghausen y se caracterizan por la aparición de manchas
de color café con leche. En oftalmología se observan
más frecuententemente en la órbita, los párpados
y el nervio óptico. Su aparición en el iris es excepcional.
11. Adenoma/adenocarcinoma del epitelio pigmentado. Presenta
una forma nodular y generalmente desplaza el estroma anterior del
iris hacia adelante, visualizándose perfectamente bajo midriasis.
A veces es multinodular y puede pasar a través del estroma
a la cámara anterior, provocando en la mayoría de los
casos glaucoma secundario.
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