|
Resumen
Presentamos
el caso de una enferma que asocia tres patologías de muy baja
incidencia. Es una paciente que acudió a nuestro Servicio por
una disminución de la agudeza visual en su ojo derecho que
resultó ser debida a la presencia de un melanoma primario de
cuerpo ciliar.
En la anamnesis descubrimos que había sido diagnosticada de
enfermedad de Steinert unos años atrás.
En la exploración general destacaba la presencia de múltiples
tumoraciones subcutáneas localizadas en los brazos y en las
piernas.
Extirpamos dos de éstas tumoraciones para su estudio anatomopatológico,
esperando encontrarnos con el diagnóstico de pilomatrixomas.
Sin embargo, el diagnóstico histológico fue de angiolipomas.
Nos planteamos la relación que puedan tener las mutaciones
genéticas descritas en la patogenia de la enfermedad de Steinert
con el desarrollo de los angiolipomas y del melanoma.
Resum
Describim
el cas d'una malaltia que associa tres patologies amb molt baixa incidència.
Va acudir al nostre Servei per una disminució de l'agudesa
visual a l'ull dret causada per un melanoma primari de cos ciliar.
En l'anamnesi ens vam trobar amb un informe amb el diagnòstic
de malaltia de Steinert i en l'exploració general trobàrem
la presència de nombroses tumoracions subcutànies als
braços i les cames. Vam extirpar dues tumoracions del braç
pensant trobar-nos amb el diagnòstic histològic de pilomatrixomes,
però el diagnòstic va ésser dangiolipomes.
Introducció
Presentem el cas d'una malalta amb melanoma de cos ciliar, malaltia
de Steinert i angiolipomes múltiples localitzats als membres
superiors i inferiors.
El melanoma primari de cos ciliar constitueix una localització
poc freqüent dels melanomes uveals (10-15%). La incidència
global del melanoma de cos ciliar comprendria entre un 0,15 y un 0,25/100.000
habitants i any.
La malaltia de Steinert és un trastorn hereditari autosòmic
dominant que afecta la musculatura, a més de nombrosos teixits
i òrgans. La seva incidència oscil·la entre 2
i 7/100.000 habitants i any. La literatura sobre el tema assenyala
que afecta per igual tots dos sexes o bé hi ha un lleuger predomini
dels homes (1,2).
Els angiolipomes són tumors lipomatosos atípics de baixa
incidència que afecten per igual tots dos sexes. Es localitzen
preferentment al SNC, ossos i les (3). Podem trobar-los com lesions
aïllades o múltiples. Han estat descrits angiolipomes
subcutanis associats a aneurismes cerebrals múltiples i meningiomes
(4), lipomes i adenomes de paratiroide (5) i malalties com ara la
poliposi de PeutzJeghers (6) i l'esclerosi tuberosa (7).
En el cas que presentem, destaca l'associació de tres patologies
amb molt baixa incidència, així com la possible participació
de mutacions genètiques en la patogènia de la malaltia
de Steinert, la qual cosa facilitaria el desenvolupament de diverses
neoplàsies; de fet, es recomana utilitzar com a marcadors cutanis
de la malaltia la presència de pilomatrixomes múltiples
(8).
Cas
clínic
Es
tracta d'una dona de 43 anys que va acudir al nostre Servei per una
pèrdua de l'agudesa visual a l'UD. A l'exploració trobem:
AV UD= PPM
AV UE = 1
Pupil·les IC i NR.
Motilitat extrínseca: normal.
Biomicroscòpia:
UD: pigmentació de l'arrel de l'iris entre l'I iles III hores
(Figura 1); cataracta subcapsular posterior, però sense desplaçament
del cristal·lí; còrnia d'aspecte normal; al vitri
anterior es veu una massa arrodonida, de color terrós que arriba
a l'eix visual.
UE: sense patologia d'interès.
Estesiometria: s'aprecia una disminució de la sensibilitat
en la meitat superior de la còrnia i una sensibilitat normal
en la meitat inferior.
Gonioscòpia: existeix un augment de la pigmentació de
l'iris i de les estructures de l'angle camerular d'I a III hores,
amb un lleuger estrenyiment camerular que impedia la visualització
de l'esperó escleral, visible als 320 graus restants.
Diafanoscòpia directa: es va calcular una extensió aproximada
de la massa tumoral entre les II i les V hores.
Oftalmoscòpia indirecta: degut a la grossària de la
massa tumoral que s'estenia a la zona vítria central, només
era visible la perifèria de la retina temporal i no es van
trobar anomalies en aquesta zona.
Ecografia B: existeix una massa bilobul·lada de localització
nasal superior, arrodonida i amb una base d'implantació àmplia
que s'estén des de la zona anterior de l'ull cap al pol posterior.
És més ecodens el lòbui anterior. Existeix també
un petit DR nasal inferior.
Microscòpia especular: l'estudi endotelial va resultar normal,
hi havia un recompte de 2.900 cèI·lules/mm, de morfologia
normal i no es detectaren dipòsits endotelials. La morfologia
i la grandària de les cèl·lules epitelials era
normal.
Després de la realització de les proves esmentades,
vam arribar al diagnòstic clínic de melanoma de cos
ciliar amb extensió a la coroide i a l'iris, per la qual cosa
ens vam decidir per l'enucleació del globus ocular.
En les proves preoperatòries realitzades es va detectar un
bloqueig incomplet de branca inferior del feix de Hiss (hemibloqueig
anterior) i un augment de la VSG.
L'exploració general mostrava el fenotipus de malaltia de Steinert
amb la presència de nombroses tumoracions subcutànies
localitzades als braços (Figures 2 i 3) i les cames. Vam extirpar
dues tumoracions dels braços per a estudi anatomopatològic.
Aquest va confirmar la sospita clínica perquè ens va
informar de l'existència d'una tumoració arrodonida,
bilobulada, de localització uveal amb afecció de l'iris
i amb extensió a la coroide, d'un tamany d'1,7x0,9 cm. Hi havia
una lleu infiltració escleral. El diagnòstic histològic
fou de melanoma fusocelul·lar (Figura 4).
L'informe de les dues peces extirpades dels bracos parlava de tumoracions
constituïdes per teixit adipós i fibrós (Figura
5), amb proliferacions vasculars i microtrombes (Figura 6), amb el
diagnòstic d'angiolipomes.
Discussió
Ens
centrem, doncs, en l'análisi de l'associació de tres
patologies amb una incidència molt baixa. Passem a comentar-les
tot seguit.
La distròfia miotònica es una malaltia de transmissió
autosòmica dominant mitjançant un gen mutant localitzat
al braç llarg del cromosoma 19, relacionat amb els gens codificadors
de l'apolipoproteina C2, la substància secretora, el grup sanguini
Luterano, la peptidasa D i el tercer component del complement (9).
Segons Panzer et al. (1995) (10), les mutacions degudes a tripilets
repetits constitueixen cadenes de DNA inestables. Aquest tipus de
mutacions han estat esmentades en la patogènia de sis malalties:
síndrome del cromosoma X fràgil, síndrome del
cromosoma XE fràgil, atròfia muscular espinobulbar,
distròfia miotònica, malaitia de Huntington i atàxia
espinocerebelosa tipus 1. Segons la publicació esmentada, aquest
DNA inestable es tradueix en canvis profunds al fenotipus que, en
el futur, poden expressar-se en l'aparició de diferents tumors.
Els angiolipomes són variants atípiques dels lipomes,
d'evolució benigna.
Estudis cromosòmics fets en tumors Iipomatosos (11-13) han
mostrat una gran heterogeneitat citogenètica, s'han trobat
múltiples canvis i anomalies en el cariotipus. Les recombinacions
al cromosoma 12 (12q13-15, 12q13-14) i l'aparició de cromosomes
amb anells supernumeraris són les més freqüents
entre els tumors lipomatosos benignes i atípics. També
es descriuen anomalies en els cromosomes 16,13 i 5, més freqüents
en els liposarcomes i el lipoma pleomòrfic.
Encara que no hem trobat cap publicació que assocïi la
distròfia miotònica amb un augment en la incidència
de melanomes oculars ni cutanis, sí que hi ha nombroses publicacions
que associen la distròfia miotònica amb l'existència
de pilomatrixomes múltiples (8,14-17).
El pilomatrixoma o epitelioma calcificant de Malherbe és un
tumor cutani, benigne i poc freqüent, que s'origina en les cèl·luies
matrius del pèl i que habitualment es Iocalitza en el cap,
el coll i les extremitats superiors. Alguns autors han suggerit que
l'aparició de pilomatrixomes múltiples ha de considerar-se
com a marcador cutani de la malaltia de Steinert (8).
En el nostre cas, pensem que el fet de trobar un melanoma de cos ciliar
en una pacient amb malaltia de Steinert i angiolipomes múltiples
podria ser el resultat d'una associació fortuïta, però
també podria tenir relació amb les mutacions genètiques
descrites en pacients amb distròfia miotònica.
Figura
1. Pigmentació de l'iris que s'estén
aproximadament de l'1 a les 3 hores.
Figura
2. Tumoració localitzada al braç dret.
Peça extirpada
Figura
3. Diferents tumoracions localitzades al braç.
Figura
4. Tall histològic de melanoma
fusocel·lular (ull enucleat)
Figura
5. Angiolipoma extirpat del braç
que mostra teixit fibrós (fletxa inferior)
i teixit adipós (fletxa superior).
Figura
6. Angiolipoma extirpat del braç
en el que veiem un microtrombe (fletxa dreta)
i teixit adipós (fletxa esquerra).
Bibliografia
1.
Mendell JR, Griggs RC. Distrofia muscular. En: Harrison. Principios
de medicina interna. 12a Ed. 1991;(2):2453-4.
2. Andones Rodríguez B. 4a Ed. Miopatías. Medicine 1986;62:2524-609.
3. Kanic AB, Oh CH, Bhawan J. Cellular angiolipoma. AmJ Dermatopathol
1995;17(3):312-5.
4. Stevenson JC, Choksey MS, McMahon J, Crawford PJ. Multiple cerebral
aneurysms, multiple meningiomas and multiple subcutaneous angiolipomas:
a case report. Br J Neurosurg 1994;8(4):477-81.
5. Chung JY, Ramos Caro FA, Beers B, Ford MJ, Flowers E. Multiple
lipomas, angiolipomas and parathyroid adenomas in a patient with Birt
Hogg Dube syndrome. Int J Dermatol 1996;35(5):365-7.
6. Hunt J, Tindal D. Solitary gastric Peutz-Jeghers polyp and angiolipoma
presenting as acute haemorrhage.
Aust NZ J Surg 1996;66(10):713-5.
7. Huber O, Treutner KH, Steinau G, Schumpelick V. Ruptured hepatic
angioiipoma in tuberous sclerosis complex. Langenbecks Arch Chir 1996;381(1
):7-9.
8. Delfino M, Monfrecola G, Ayala F, Suppa F, PicciriloA. Multiple
familial Pilomatricomas: A cutaneous marker for Myotonic dystrophy.
Dermatologica 1985;170:128-32.
9. Van den Bergh PY, Tome FM, Fardeau. Etioiogy and pathogenesis of
the muscular dystrophies. Acta Neurol Belg 1995;95(3):123-41.
10. Panzer S, Kuhl DP, Caskey CT. Unstable triplet repeat sequences:
a source of cancer mutations? Stem Cells Dayt 1995;13(2):146-57.
11. Mandahl N, Hoglund M, Mertens F, Rydholm A, Willen H, Brosjo O.
Cytogenetic aberrations in 188 benign and borderline adipose tissue
tumors. Genes-Chromosomes-Cancer 1994;9(3):207-15.
12. Weiss SW. Lipomatous tumors. Monogr Pathol 1996;38:207-39.
13. Fletcher CD, Akerman M, Dal Cin P, et al. Correlation between
clinicopathological features and karyotype in lipomatous tumors. A
report of 178 cases from the Chromosomes and Morphology (CHAMP) Collaborative
Study Group. A J Pathol 1996;148(2):623-30.
14. Farrell AM, Ross JS, Barton SE, Bunker OB. Multiple piiomatricomas
and myotonic dystrophyin a patient with AIDS. Clin Exp Dermatol 1995;20(5):423-4.
15. ChiaramontiA, Gilgor RS. Pilomatricomas associated with myotonic
dystrophy. Arch Dermatol 1978;114:1363.
16. Urvoy M, Legall F, Toulemont PJ, Chevrant-Breton J. Multiple pilomatricoma.
Apropos of a case. J Fr Ophtalmol 1996;19(6-7):464-6.
17. Martínez Albaladejo M, Alguacil García G, De Paco
Moya M, Moreno Requena J. Distrofia miotónica con pilomatrixomas
múltiples [Carta]. Rev Clin Esp 1995;195(7) :516-7.
|
